(2026)季度醫(yī)院感染管理質(zhì)控總結(jié)分析(2篇)2026年第一季度醫(yī)院感染管理質(zhì)控總結(jié)分析2026年第一季度，醫(yī)院感染管理科圍繞國家衛(wèi)生健康委《醫(yī)院感染管理辦法》及院內(nèi)年度質(zhì)控目標(biāo)，開展前瞻性監(jiān)測、目標(biāo)性監(jiān)測及過程質(zhì)控檢查，覆蓋全院32個臨床科室及10個重點部門（ICU、手術(shù)室、新生兒科、檢驗科等）。本季度共監(jiān)測住院患者18652人次，出院患者17896人次，醫(yī)院感染發(fā)病率為2.83%，較去年同期（3.15%）下降9.9%，低于年度目標(biāo)值（3.5%）；重點部門ICU患者醫(yī)院感染發(fā)病率為8.65%，與去年同期（8.72%）基本持平，其中導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）千日感染率為1.2‰，呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）千日感染率為8.5‰，導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）千日感染率為3.2‰，均達到國家三級醫(yī)院質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。目標(biāo)性監(jiān)測方面，對ICU實施導(dǎo)管相關(guān)感染專項監(jiān)測，共監(jiān)測中心靜脈導(dǎo)管（CVC）1268導(dǎo)管日，發(fā)生CRBSI2例，感染部位為上腔靜脈入路1例、鎖骨下靜脈入路1例，菌株類型均為肺炎克雷伯菌（非碳青霉烯耐藥株）；監(jiān)測呼吸機使用患者892機械通氣日，發(fā)生VAP7例，感染菌株以銅綠假單胞菌（3例）、鮑曼不動桿菌（2例）為主，其中1例鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類耐藥（CRAB）；監(jiān)測導(dǎo)尿管使用患者1560導(dǎo)管日，發(fā)生CAUTI5例，菌株類型為大腸埃希菌（3例，其中1例產(chǎn)ESBLs）、糞腸球菌（2例）。新生兒科實施新生兒敗血癥專項監(jiān)測，監(jiān)測新生兒289例，發(fā)生醫(yī)院感染3例（敗血癥2例、膿皰瘡1例），感染率1.04%，低于去年同期（1.52%），菌株類型為表皮葡萄球菌（2例）、金黃色葡萄球菌（1例，甲氧西林敏感株）。手衛(wèi)生依從性監(jiān)測采用“隱蔽式觀察法”，共監(jiān)測醫(yī)護人員手衛(wèi)生行為4260人次，總體依從率為82.3%，較上季度（78.5%）提升4.8%，但仍未達到年度目標(biāo)值（85%）。各科室中，手術(shù)室（96.5%）、新生兒科（92.1%）依從率較高，而急診科（68.7%）、神經(jīng)外科（72.4%）、骨科（73.6%）依從率較低。未依從行為中，“接觸患者前”環(huán)節(jié)占比最高（38.5%），主要原因為“緊急處置時時間緊迫”（42.3%）、“手衛(wèi)生設(shè)施位置不便”（28.7%）、“防護意識不足”（21.5%）；“接觸患者后”環(huán)節(jié)未依從占比22.1%，以“操作后未及時進行手衛(wèi)生即接觸清潔物品”為主；“接觸患者周圍環(huán)境后”環(huán)節(jié)未依從占比19.7%，主要存在于保潔人員及護工群體。消毒滅菌效果監(jiān)測共完成生物監(jiān)測126次（包括壓力蒸汽滅菌器、低溫等離子滅菌器），合格率100%；化學(xué)監(jiān)測1860次，合格率99.2%，其中2例不合格均來自口腔科門診，原因為“滅菌包外化學(xué)指示膠帶未完全變色”，追溯發(fā)現(xiàn)滅菌器冷空氣排除時間不足（設(shè)定3分鐘，實際僅2分鐘），經(jīng)重新校準(zhǔn)參數(shù)后復(fù)查合格。環(huán)境表面清潔消毒監(jiān)測采用ATP生物熒光檢測法，共監(jiān)測高頻接觸表面（床欄、心電監(jiān)護儀按鈕、門把手等）860處，合格率89.5%，不合格區(qū)域主要集中在神經(jīng)內(nèi)科病房（合格率76.3%）、呼吸內(nèi)科RICU（78.5%），污染菌以枯草芽孢桿菌（32.6%）、表皮葡萄球菌（28.9%）為主，提示清潔消毒頻次不足（如每日清潔2次但患者嘔吐、分泌物污染后未及時消毒）或清潔劑濃度不達標(biāo)（含氯消毒劑濃度實測為200mg/L，低于標(biāo)準(zhǔn)值500mg/L）。多重耐藥菌（MDRO）管理方面，本季度共檢出MDRO菌株186株，其中碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌（CRKP）32株、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）28株、耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（CRAB）45株、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）腸桿菌科細菌61株。MDRO感染患者主要分布于ICU（42.5%）、呼吸內(nèi)科（18.3%）、神經(jīng)外科（12.9%），感染部位以肺部感染（48.4%）、血流感染（22.6%）、尿路感染（15.1%）為主。接觸隔離措施執(zhí)行檢查發(fā)現(xiàn)，186例MDRO患者中，172例（92.5%）落實“接觸隔離標(biāo)識”，165例（88.7%）配備專用防護用品（手套、隔離衣），但12例（6.4%）存在“醫(yī)護人員未穿隔離衣接觸患者”，8例（4.3%）存在“患者轉(zhuǎn)出后環(huán)境終末消毒不及時（超過2小時）”，2例（1.1%）發(fā)生“同病房患者交叉感染”（均為CRAB，基因測序顯示菌株同源性98%，追溯原因為保潔人員清潔工具未分區(qū)使用）。醫(yī)療廢物管理檢查覆蓋全院醫(yī)療廢物產(chǎn)生點及暫存處，共檢查386處，發(fā)現(xiàn)問題42項（10.9%），主要為“感染性廢物與生活垃圾混放”（18項，42.9%），集中在門診輸液室（6項）、兒科病房（5項）；“銳器盒未及時封閉（超過3/4）”（12項，28.6%），以急診科、手術(shù)室為主；“醫(yī)療廢物登記不全”（8項，19.0%），存在“重量與數(shù)量不符”“轉(zhuǎn)運時間記錄缺失”等問題。職業(yè)暴露共發(fā)生12起，其中針刺傷9起（75.0%），黏膜暴露3起（25.0%），暴露源為HBsAg陽性患者血液6起、HCV抗體陽性患者體液3起、HIV抗體陰性患者體液3起，均按流程完成局部處理、暴露后預(yù)防用藥及隨訪，未發(fā)生職業(yè)感染。存在問題分析：一是手衛(wèi)生依從性區(qū)域差異顯著，急診科、神經(jīng)外科等科室因“患者周轉(zhuǎn)快、突發(fā)搶救多”導(dǎo)致手衛(wèi)生執(zhí)行率偏低，且手衛(wèi)生設(shè)施配置不均衡，如神經(jīng)外科ICU部分病床間距不足，手消液放置點距離操作區(qū)域超過1.5米；二是MDRO隔離措施存在“最后一公里”漏洞，環(huán)境清潔消毒頻次與強度不足，尤其對CRAB、CRKP等耐藥菌污染的高頻接觸面（如呼吸機面板、輸液泵按鍵），清潔消毒后ATP檢測合格率僅76.3%（低于普通患者區(qū)域92.5%）；三是導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防操作不規(guī)范，抽查CVC維護記錄發(fā)現(xiàn)，15.6%的維護未做到“無菌透明敷料每7天更換”（實際更換周期8-10天），22.3%的CAUTI患者存在“導(dǎo)尿管留置超過72小時未評估必要性”，與《導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與控制指南》要求不符；四是消毒滅菌監(jiān)測存在“重結(jié)果輕過程”現(xiàn)象，口腔科滅菌器化學(xué)監(jiān)測不合格事件暴露出操作人員對“滅菌參數(shù)復(fù)核”意識薄弱，未嚴(yán)格執(zhí)行“每鍋次滅菌前檢查滅菌器壓力表、溫度傳感器”的SOP要求。改進措施：針對手衛(wèi)生問題，對急診科、神經(jīng)外科開展“情景模擬培訓(xùn)”（模擬搶救、創(chuàng)傷處理等場景下的手衛(wèi)生時機），在神經(jīng)外科ICU新增壁掛式手消液裝置12臺，調(diào)整病床間距至2米以上；對MDRO管理，制定《多重耐藥菌感染患者環(huán)境清潔消毒指引》，明確CRAB/CRKP患者環(huán)境清潔需使用含氯消毒劑（濃度1000mg/L），每日清潔頻次增加至4次，配備專用清潔工具并貼“紅色標(biāo)識”分區(qū)，對保潔人員開展“熒光標(biāo)記法”實操考核（考核通過率需達100%）；針對導(dǎo)管相關(guān)感染，組織全院護士進行“CVC維護標(biāo)準(zhǔn)化操作”視頻考核（共考核860人次，合格率96.2%），對未通過人員進行一對一帶教，在電子病歷系統(tǒng)嵌入“導(dǎo)管留置評估提醒”功能（每24小時彈窗提示）；對消毒滅菌管理，要求口腔科滅菌器操作人員每日滅菌前進行“空載運行測試”并記錄參數(shù)，感染管理科每周抽查滅菌記錄及生物監(jiān)測結(jié)果，對連續(xù)2次化學(xué)監(jiān)測不合格科室暫停滅菌操作并追溯整改。2026年第二季度醫(yī)院感染管理質(zhì)控總結(jié)分析2026年第二季度，醫(yī)院感染管理科在第一季度質(zhì)控基礎(chǔ)上，重點推進問題整改與成效追蹤，結(jié)合夏季氣溫升高（平均氣溫28.5℃）、呼吸道及腸道傳染病高發(fā)特點，強化環(huán)境清潔消毒與耐藥菌監(jiān)測。本季度共監(jiān)測住院患者19236人次，出院患者18560人次，醫(yī)院感染發(fā)病率為2.71%，較上季度（2.83%）下降4.2%，連續(xù)兩季度低于年度目標(biāo)值；重點部門ICU醫(yī)院感染發(fā)病率為8.42%，較上季度下降2.7%，其中CRBSI千日感染率降至0.9‰，VAP千日感染率降至7.8‰，CAUTI千日感染率降至2.9‰，均優(yōu)于國家質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。目標(biāo)性監(jiān)測新增“夏季腹瀉病專項監(jiān)測”，覆蓋消化內(nèi)科、感染性疾病科及兒科，共監(jiān)測腹瀉患者326例，檢出病原體18例（5.52%），其中諾如病毒（10例）、沙門菌（5例，包括傷寒沙門菌2例）、志賀菌（3例，福氏志賀菌2例、宋內(nèi)志賀菌1例），未發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件。ICU導(dǎo)管相關(guān)感染監(jiān)測顯示，CRBSI發(fā)生率較上季度下降25%，2例感染患者均為老年腦梗死合并多器官功能衰竭者，導(dǎo)管尖端培養(yǎng)與血培養(yǎng)菌株同源，提示與導(dǎo)管維護不當(dāng)相關(guān)（1例未嚴(yán)格無菌操作，1例敷料松動未及時更換）；VAP發(fā)生率下降8.2%，7例感染患者中3例存在“呼吸機管路更換超過7天”（標(biāo)準(zhǔn)為5-7天），2例未落實“抬高床頭30°-45°”體位要求。手衛(wèi)生依從性經(jīng)第一季度整改后，本季度監(jiān)測4520人次，總體依從率提升至84.6%，距離年度目標(biāo)值（85%）僅差0.4%。急診科、神經(jīng)外科依從率分別提升至75.3%、78.9%（較上季度+6.6%、+6.5%），主要改進原因為“情景模擬培訓(xùn)后醫(yī)護人員操作流程規(guī)范性提高”（抽查急診科搶救操作手衛(wèi)生依從率從58.2%升至79.5%）及“手衛(wèi)生設(shè)施優(yōu)化”（神經(jīng)外科ICU新增手消液裝置后，“接觸患者前”環(huán)節(jié)依從率提升12.3%）。但骨科手衛(wèi)生依從率仍較低（74.2%），未依從原因中“戴手套替代手衛(wèi)生”占比達35.7%，提示存在“手套依賴”認(rèn)知誤區(qū)。消毒滅菌與環(huán)境清潔監(jiān)測中，生物監(jiān)測132次合格率100%，化學(xué)監(jiān)測1980次合格率99.5%，口腔科未再出現(xiàn)不合格；環(huán)境表面ATP檢測合格率提升至92.1%（較上季度+2.6%），其中CRAB/CRKP患者區(qū)域清潔消毒后合格率達85.7%（+9.4%），但仍低于普通患者區(qū)域（94.3%）。夏季高溫導(dǎo)致空調(diào)系統(tǒng)微生物滋生風(fēng)險增加，對全院42臺中央空調(diào)出風(fēng)口進行采樣，檢出霉菌2臺（兒科病房、呼吸內(nèi)科），均為“濾網(wǎng)未及時清洗（超過30天）”所致，經(jīng)更換濾網(wǎng)并消毒后復(fù)查合格。MDRO管理方面，本季度檢出MDRO菌株203株（較上季度+9.1%），主要因夏季濕度大（平均濕度78%）加速耐藥菌繁殖，其中CRAB檢出52株（+15.6%）、ESBLs腸桿菌科細菌68株（+11.5%）。接觸隔離措施執(zhí)行率提升至95.1%（較上季度+2.6%），“環(huán)境終末消毒及時率”達98.3%（+10.0%），但“隔離衣規(guī)范穿脫”仍存在問題，10.3%的醫(yī)護人員脫隔離衣時觸碰污染面，主要因“脫衣流程培訓(xùn)不足”（抽查新職工考核通過率僅76.5%，低于老職工92.3%）。2例CRAB交叉感染事件后，對保潔人員實施“顏色分區(qū)清潔工具”管理（紅色=MDRO患者區(qū)域，藍色=普通患者區(qū)域），工具混用率從15.7%降至3.2%。醫(yī)療廢物管理問題數(shù)量降至28項（較上季度-33.3%），“感染性廢物與生活垃圾混放”減少至8項（-55.6%），主要改進措施為“在門診輸液室、兒科病房增設(shè)分類垃圾桶及圖文指引”（患者及家屬分類正確率從62.5%升至89.3%）；“銳器盒及時封閉率”提升至92.7%（+15.2%），手術(shù)室通過“巡回護士每臺手術(shù)結(jié)束前檢查銳器盒”實現(xiàn)動態(tài)監(jiān)管。職業(yè)暴露發(fā)生8起（較上季度-33.3%），均為針刺傷，暴露源HBsAg陽性4起、HCV抗體陽性2起、HIV抗體陰性2起，處理及時率100%，隨訪未發(fā)現(xiàn)感染。存在問題分析：一是骨科手衛(wèi)生“手套依賴”認(rèn)知需糾正，部分醫(yī)護人員認(rèn)為“戴手套即可替代手衛(wèi)生”，未意識到手套破損或脫手套后仍需手衛(wèi)生；二是新職工MDRO隔離操作不熟練，脫隔離衣流程錯誤率高達23.5%（老職工僅5.8%），與“新職工崗前培訓(xùn)側(cè)重理論輕實操”有關(guān)；三是夏季空調(diào)系統(tǒng)微生物污染風(fēng)險未完全控制，雖已清洗濾網(wǎng)，但冷卻塔未定期消毒（標(biāo)準(zhǔn)為每月1次，實際每2月1次），檢出軍團菌1株（低于國家標(biāo)準(zhǔn)限值）；四是VAP預(yù)防中“口腔護理”落實不到位，抽查ICU患者口腔護理頻次，28.6%的患者未達到“每6小時1次”（標(biāo)準(zhǔn)為每4-6小時），導(dǎo)致口腔細菌定植風(fēng)險增加。改進措施：針對骨科“手套依賴”，開展“手衛(wèi)生與手套使用”專題培訓(xùn)，通過“細菌培養(yǎng)對比實驗”（戴手套操作后手部細菌數(shù)vs手衛(wèi)生后戴手套細菌數(shù)）強化認(rèn)知；對新職工實施“MDRO隔離操作實操考核一票否決