社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》等國(guó)家法律法規(guī)，參照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化管理準(zhǔn)則，結(jié)合公司（以下簡(jiǎn)稱“公司”）關(guān)于醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、風(fēng)險(xiǎn)防控體系化的內(nèi)部管理需求，旨在明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（以下簡(jiǎn)稱“服務(wù)站”）的管理標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，防范運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，提升服務(wù)效能，保障社區(qū)居民健康權(quán)益。第二條本制度適用于公司所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站及其下屬單位，包括但不限于服務(wù)站的日常運(yùn)營(yíng)管理、人員配置、醫(yī)療質(zhì)量控制、公共衛(wèi)生服務(wù)開展、物資采購(gòu)、財(cái)務(wù)管理、信息系統(tǒng)使用等全部業(yè)務(wù)活動(dòng)，以及涉及患者診療、健康管理、健康教育等所有服務(wù)場(chǎng)景。第三條本制度中下列術(shù)語(yǔ)含義：（一）“XX專項(xiàng)管理”：指服務(wù)站圍繞醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、安全生產(chǎn)、信息安全等領(lǐng)域，建立全流程風(fēng)險(xiǎn)防控和合規(guī)管理體系，通過制度約束、流程規(guī)范、技術(shù)支撐、監(jiān)督考核等手段，實(shí)現(xiàn)服務(wù)行為的標(biāo)準(zhǔn)化、風(fēng)險(xiǎn)的可控化、問題的可追溯。（二）“XX風(fēng)險(xiǎn)”：指服務(wù)站運(yùn)營(yíng)過程中可能導(dǎo)致的醫(yī)療差錯(cuò)、藥品安全、數(shù)據(jù)泄露、財(cái)務(wù)舞弊、安全事故等潛在危害，包括一般風(fēng)險(xiǎn)（可能造成局部影響）和重大風(fēng)險(xiǎn)（可能引發(fā)群體性事件或法律糾紛）。（三）“XX合規(guī)”：指服務(wù)站各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)嚴(yán)格遵守法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、公司制度及職業(yè)倫理要求，確保服務(wù)行為的合法性、合理性、適當(dāng)性，并具備可驗(yàn)證的合規(guī)記錄。第四條服務(wù)站專項(xiàng)管理遵循以下核心原則：（一）全面覆蓋：管理范圍覆蓋服務(wù)站所有業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)和人員崗位，確保無死角、無盲區(qū)。（二）責(zé)任到人：明確各層級(jí)、各部門、各崗位的管理職責(zé)，建立“誰主管、誰負(fù)責(zé)”的責(zé)任體系。（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向：以風(fēng)險(xiǎn)防控為工作主線，優(yōu)先識(shí)別和處置重大風(fēng)險(xiǎn)，動(dòng)態(tài)優(yōu)化管理策略。（四）持續(xù)改進(jìn)：通過定期評(píng)估、問題復(fù)盤、制度修訂，推動(dòng)管理體系動(dòng)態(tài)優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量的螺旋式提升。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人為本單位醫(yī)療服務(wù)管理第一責(zé)任人，對(duì)服務(wù)站專項(xiàng)管理工作負(fù)總責(zé)；分管醫(yī)療服務(wù)與運(yùn)營(yíng)的領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)制度執(zhí)行、風(fēng)險(xiǎn)處置、考核監(jiān)督等工作。第六條設(shè)立服務(wù)站專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡(jiǎn)稱“領(lǐng)導(dǎo)小組”），由公司分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括醫(yī)務(wù)、護(hù)理、行政、財(cái)務(wù)、信息等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人及服務(wù)站負(fù)責(zé)人。領(lǐng)導(dǎo)小組主要履行以下職能：（一）統(tǒng)籌制定服務(wù)站專項(xiàng)管理制度，協(xié)調(diào)跨部門管理需求。（二）決策重大風(fēng)險(xiǎn)事件的處置方案，審批專項(xiàng)改進(jìn)措施。（三）定期聽取服務(wù)站管理報(bào)告，監(jiān)督制度執(zhí)行效果。第七條各職能部門職責(zé)分工如下：（一）牽頭部門（醫(yī)務(wù)管理部門）：負(fù)責(zé)統(tǒng)籌服務(wù)站專項(xiàng)管理制度建設(shè)，主導(dǎo)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估，組織專項(xiàng)培訓(xùn)，監(jiān)督考核結(jié)果應(yīng)用，協(xié)調(diào)跨部門管理問題。（二）專責(zé)部門（護(hù)理管理部門）：負(fù)責(zé)專項(xiàng)領(lǐng)域的業(yè)務(wù)合規(guī)審核，優(yōu)化服務(wù)流程，指導(dǎo)風(fēng)險(xiǎn)處置，開展質(zhì)量稽查，推動(dòng)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化落地。（三）業(yè)務(wù)部門/下屬單位（各服務(wù)站）：負(fù)責(zé)落實(shí)專項(xiàng)管理要求，開展日常風(fēng)險(xiǎn)排查，記錄管理臺(tái)賬，執(zhí)行整改指令，保障本領(lǐng)域管理規(guī)范。第八條基層執(zhí)行崗位（醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師、公衛(wèi)人員等）須履行以下合規(guī)操作責(zé)任：（一）簽訂崗位合規(guī)承諾書，確保服務(wù)行為符合制度要求。（二）主動(dòng)識(shí)別并上報(bào)服務(wù)過程中的風(fēng)險(xiǎn)隱患，包括但不限于醫(yī)療差錯(cuò)苗頭、患者投訴、藥品異常等。（三）按規(guī)定記錄管理事項(xiàng)，確保證據(jù)鏈條完整可追溯。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第九條醫(yī)療服務(wù)流程規(guī)范管理：（一）業(yè)務(wù)操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，實(shí)施“三查七對(duì)”制度，規(guī)范書寫病歷、醫(yī)囑、護(hù)理記錄，落實(shí)患者知情同意制度。禁止擅自修改病歷或偽造診療記錄。（二）禁止性行為：嚴(yán)禁無資質(zhì)執(zhí)業(yè)、過度醫(yī)療、串換藥品費(fèi)用、對(duì)患者實(shí)施歧視性服務(wù)。（三）重點(diǎn)防控點(diǎn)：加強(qiáng)危急重癥患者搶救流程管理，防范用藥錯(cuò)誤、輸血事故等高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)。第十條藥品管理合規(guī)要求：（一）業(yè)務(wù)操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：建立藥品采購(gòu)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、調(diào)配全流程記錄，定期盤點(diǎn)藥品庫(kù)存，規(guī)范藥品效期管理。實(shí)施藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度。（二）禁止性行為：嚴(yán)禁采購(gòu)假劣藥品、超范圍經(jīng)營(yíng)處方藥、違規(guī)收取回扣。（三）重點(diǎn)防控點(diǎn)：防范冷鏈藥品存儲(chǔ)不當(dāng)、特殊管理藥品流失等風(fēng)險(xiǎn)，確保藥品使用安全。第十一條公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范管理：（一）業(yè)務(wù)操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：按國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范開展居民健康檔案管理、慢病隨訪、健康教育等服務(wù)，定期開展健康篩查。（二）禁止性行為：嚴(yán)禁虛報(bào)居民數(shù)量、截留公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)、偽造服務(wù)記錄。（三）重點(diǎn)防控點(diǎn)：防范數(shù)據(jù)采集錯(cuò)誤、服務(wù)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)、群體性健康問題處置不及時(shí)等風(fēng)險(xiǎn)。第十二條設(shè)備設(shè)施安全管理：（一）業(yè)務(wù)操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：定期對(duì)醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，建立設(shè)備使用臺(tái)賬，落實(shí)消防、用電等安全檢查制度，規(guī)范醫(yī)療廢物分類處置。（二）禁止性行為：嚴(yán)禁使用過期、失效的醫(yī)療器械，違規(guī)處置醫(yī)療廢物。（三）重點(diǎn)防控點(diǎn)：防范大型設(shè)備故障、火災(zāi)隱患、醫(yī)療廢棄物泄漏等重大安全事件。第十三條財(cái)務(wù)與采購(gòu)合規(guī)管理：（一）業(yè)務(wù)操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算管理，規(guī)范資金審批權(quán)限（單筆XX萬元以上支出需分管領(lǐng)導(dǎo)審批），落實(shí)稅務(wù)合規(guī)要求，確保財(cái)務(wù)記錄真實(shí)準(zhǔn)確。（二）禁止性行為：嚴(yán)禁設(shè)立賬外賬、虛列支出、違規(guī)使用服務(wù)站的資金賬戶。（三）重點(diǎn)防控點(diǎn)：防范采購(gòu)環(huán)節(jié)的關(guān)聯(lián)交易、利益輸送，確保物資采購(gòu)價(jià)格合理、程序合規(guī)。第十四條信息安全與隱私保護(hù)：（一）業(yè)務(wù)操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：規(guī)范患者信息采集、存儲(chǔ)、使用、傳輸行為，實(shí)施分級(jí)授權(quán)管理，定期開展信息系統(tǒng)安全檢查。（二）禁止性行為：嚴(yán)禁非法泄露患者隱私、擅自對(duì)外提供診療數(shù)據(jù)、弱化系統(tǒng)加密措施。（三）重點(diǎn)防控點(diǎn)：防范信息系統(tǒng)被篡改、數(shù)據(jù)備份失效、網(wǎng)絡(luò)攻擊等風(fēng)險(xiǎn)，確?；颊咝畔踩?。第十五條服務(wù)站環(huán)境與感染控制：（一）業(yè)務(wù)操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：保持診療環(huán)境清潔衛(wèi)生，規(guī)范消毒隔離措施，落實(shí)醫(yī)療廢棄物分類標(biāo)識(shí)，定期開展空氣質(zhì)量檢測(cè)。（二）禁止性行為：嚴(yán)禁在非清潔區(qū)域開展診療活動(dòng)、違規(guī)使用消毒用品。（三）重點(diǎn)防控點(diǎn)：防范院內(nèi)感染傳播、交叉感染，確保環(huán)境安全達(dá)標(biāo)。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十六條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制：（一）醫(yī)務(wù)管理部門每半年?duì)款^評(píng)估制度適用性，根據(jù)國(guó)家政策變化、行業(yè)新規(guī)、服務(wù)實(shí)踐需求，提出修訂建議。（二）重大制度修訂需經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審議，公司主管領(lǐng)導(dǎo)審批后方可發(fā)布實(shí)施。（三）修訂內(nèi)容需同步更新至所有服務(wù)站，組織專項(xiàng)培訓(xùn)確保執(zhí)行到位。第十七條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警機(jī)制：（一）各服務(wù)站每月開展風(fēng)險(xiǎn)自查，重點(diǎn)排查醫(yī)療差錯(cuò)、藥品安全、設(shè)備故障等XX類風(fēng)險(xiǎn)，形成風(fēng)險(xiǎn)清單。（二）醫(yī)務(wù)管理部門每季度組織跨站風(fēng)險(xiǎn)匯總分析，對(duì)高頻風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)發(fā)布預(yù)警通知。（三）重大風(fēng)險(xiǎn)（可能造成XX人以上傷害或XX萬元以上損失）須在XX小時(shí)內(nèi)上報(bào)至領(lǐng)導(dǎo)小組，啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)。第十八條合規(guī)審查機(jī)制：（一）醫(yī)務(wù)管理部門對(duì)服務(wù)站的采購(gòu)合同、醫(yī)療文書、財(cái)務(wù)憑證等合規(guī)文件實(shí)施抽檢，抽檢比例不低于XX%。（二）專責(zé)部門對(duì)發(fā)現(xiàn)的不合規(guī)事項(xiàng)，下發(fā)整改通知并跟蹤落實(shí)，未按期整改的通報(bào)批評(píng)。（三）規(guī)定“未經(jīng)合規(guī)審查的診療項(xiàng)目、采購(gòu)合同、財(cái)務(wù)支出不得實(shí)施”，實(shí)行負(fù)面清單管理。第十九條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制：（一）一般風(fēng)險(xiǎn)（如藥品輕微不良反應(yīng)）由服務(wù)站負(fù)責(zé)人牽頭處置，在XX日內(nèi)完成調(diào)查并上報(bào)結(jié)果；（二）重大風(fēng)險(xiǎn)（如群體性感染事件）由領(lǐng)導(dǎo)小組成立專項(xiàng)工作組，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，明確XX部門為牽頭處置單位，其他部門協(xié)同配合；（三）風(fēng)險(xiǎn)處置過程中須嚴(yán)格執(zhí)行“信息逐級(jí)上報(bào)、責(zé)任協(xié)同處置”原則，處置結(jié)果經(jīng)專責(zé)部門審核后存檔。第二十條責(zé)任追究機(jī)制：（一）違規(guī)情形與處罰標(biāo)準(zhǔn)：1.違規(guī)操作導(dǎo)致醫(yī)療差錯(cuò)的，視情節(jié)輕重給予警告、罰款、暫停執(zhí)業(yè)、解除勞動(dòng)合同等處罰；2.財(cái)務(wù)違規(guī)的，追繳違紀(jì)資金，對(duì)責(zé)任人處以XX倍罰款，涉嫌犯罪的移送司法；3.信息安全泄露的，對(duì)直接責(zé)任人處以XX倍罰款，服務(wù)站負(fù)責(zé)人承擔(dān)管理責(zé)任。（二）處罰程序：由專責(zé)部門立案調(diào)查，形成調(diào)查報(bào)告后報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組審批，處罰結(jié)果公示并納入績(jī)效考核。第二十一條評(píng)估改進(jìn)機(jī)制：（一）醫(yī)務(wù)管理部門每年組織第三方機(jī)構(gòu)對(duì)專項(xiàng)管理體系運(yùn)行情況開展評(píng)估，形成評(píng)估報(bào)告。（二）評(píng)估內(nèi)容包括制度覆蓋率、風(fēng)險(xiǎn)控制效果、員工合規(guī)意識(shí)等XX項(xiàng)指標(biāo)，得分低于XX分的須修訂制度。（三）評(píng)估報(bào)告中提出的問題須制定整改計(jì)劃，明確責(zé)任人與完成時(shí)限，逾期未改進(jìn)的追究相關(guān)責(zé)任。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十二條組織保障：（一）公司主管領(lǐng)導(dǎo)每年聽取服務(wù)站專項(xiàng)管理工作匯報(bào)，協(xié)調(diào)資源解決管理難題。（二）各服務(wù)站設(shè)立專職合規(guī)管理員，負(fù)責(zé)本站的制度宣貫、風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)、資料歸檔。（三）領(lǐng)導(dǎo)小組每季度召開會(huì)議，分析管理問題，部署重點(diǎn)工作，確保制度落地。第二十三條考核激勵(lì)機(jī)制：（一）將服務(wù)站專項(xiàng)合規(guī)情況納入年度績(jī)效考核，考核結(jié)果與績(jī)效工資、評(píng)優(yōu)評(píng)先直接掛鉤。（二）設(shè)立專項(xiàng)管理“紅黑榜”，對(duì)合規(guī)示范單位給予獎(jiǎng)勵(lì)（如資金補(bǔ)助、優(yōu)先配置設(shè)備），對(duì)問題單位進(jìn)行約談通報(bào)。（三）對(duì)主動(dòng)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告重大風(fēng)險(xiǎn)的員工，給予一次性獎(jiǎng)勵(lì)XX元，典型案例納入年度培訓(xùn)材料。第二十四條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：（一）管理層培訓(xùn)：每年開展合規(guī)履職培訓(xùn)，內(nèi)容包括法律法規(guī)解讀、風(fēng)險(xiǎn)管理方法、典型案例分析等，考核合格后方可上崗。（二）一線員工培訓(xùn)：每月組織操作規(guī)范培訓(xùn)，重點(diǎn)講解診療流程、藥品管理、信息安全等要點(diǎn)，培訓(xùn)后進(jìn)行書面測(cè)試。（三）定期通過宣傳欄、內(nèi)部平臺(tái)發(fā)布合規(guī)案例，營(yíng)造“人人講合規(guī)”的文化氛圍。第二十五條信息化支撐：（一）開發(fā)服務(wù)站專項(xiàng)管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療文書自動(dòng)審核、藥品庫(kù)存智能預(yù)警、風(fēng)險(xiǎn)事件實(shí)時(shí)上報(bào)等功能。（二）通過系統(tǒng)固化合規(guī)操作流程，如電子病歷填寫強(qiáng)制校驗(yàn)、藥品調(diào)配雙人核對(duì)等，減少人為差錯(cuò)。（三）利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，對(duì)患者投訴、不良事件等數(shù)據(jù)開展趨勢(shì)預(yù)測(cè)，提前干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)。第二十六條文化建設(shè)：（一）編制《服務(wù)站專項(xiàng)合規(guī)手冊(cè)》，收錄制度要點(diǎn)、操作指引、風(fēng)險(xiǎn)案例，人手一冊(cè)。（二）每年簽訂全員合規(guī)承諾書，明確“一崗雙責(zé)”要求，將承諾書存入個(gè)人檔案。（三）設(shè)立合規(guī)文化角，展示合規(guī)標(biāo)語(yǔ)、員工合規(guī)故事，增強(qiáng)文化滲透力。第二十七條報(bào)告制度：（一）風(fēng)險(xiǎn)事件上報(bào)：一般風(fēng)險(xiǎn)須在XX日內(nèi)上報(bào)至醫(yī)務(wù)管理部門，重大風(fēng)險(xiǎn)須在XX小時(shí)內(nèi)上報(bào)至領(lǐng)導(dǎo)小組，同時(shí)抄送主管領(lǐng)導(dǎo)。（二）年度管理情況報(bào)告：每年XX月X