科室醫(yī)德醫(yī)風制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療管理條例》《醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》等行業(yè)準則，結(jié)合XX集團母公司《關(guān)于加強醫(yī)療行業(yè)合規(guī)建設(shè)的指導意見》及本公司實際管理需求制定。為規(guī)范科室醫(yī)療行為，防控醫(yī)德醫(yī)風風險，保障患者合法權(quán)益，維護醫(yī)療行業(yè)公平秩序，特明確以下管理要求。第二條本制度適用于公司各部門、下屬醫(yī)療機構(gòu)及全體員工，涵蓋醫(yī)療服務(wù)全流程，包括但不限于門診診療、住院管理、手術(shù)操作、藥品耗材管理、科研教學等業(yè)務(wù)場景。第三條本制度下列術(shù)語含義：（一）XX專項管理：指以防范醫(yī)德醫(yī)風風險為核心，通過制度建設(shè)、流程管控、監(jiān)督考核等手段實現(xiàn)醫(yī)療行為合規(guī)化的系統(tǒng)性管理活動。（二）XX風險：指科室人員在診療活動中可能存在的違反職業(yè)道德、違反診療規(guī)范、損害患者權(quán)益等行為或事件。（三）XX合規(guī)：指科室醫(yī)療行為嚴格遵循法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及企業(yè)內(nèi)部制度要求，確?；颊咧橥鈾?quán)、隱私保護權(quán)等合法權(quán)益得到充分保障。第四條科室醫(yī)德醫(yī)風管理應遵循以下原則：（一）全面覆蓋：管理范圍覆蓋所有醫(yī)療崗位和業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，確保無死角、無盲區(qū)。（二）責任到人：明確各級管理人員及員工在醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)中的具體職責。（三）風險導向：聚焦高風險環(huán)節(jié)，實施差異化管控措施。（四）持續(xù)改進：定期評估管理效果，優(yōu)化制度流程。第二章管理組織機構(gòu)與職責第五條公司主要負責人為本單位醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)第一責任人，對專項管理工作負總責；分管醫(yī)療業(yè)務(wù)領(lǐng)導為直接責任人，統(tǒng)籌組織協(xié)調(diào)，落實具體管理任務(wù)。第六條設(shè)立醫(yī)德醫(yī)風專項管理領(lǐng)導小組，成員包括公司主要負責人、分管領(lǐng)導及各科室負責人，主要職能為：（一）統(tǒng)籌規(guī)劃科室醫(yī)德醫(yī)風管理制度建設(shè)；（二）協(xié)調(diào)解決重大醫(yī)德醫(yī)風問題；（三）審批重大風險管控措施；（四）定期聽取專項管理工作匯報。第七條明確三類主體職責：（一）牽頭部門（醫(yī)務(wù)科）：負責統(tǒng)籌專項管理制度建設(shè)、風險識別評估、監(jiān)督考核、培訓宣貫等工作，建立數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析體系。（二）專責部門（質(zhì)控科、法務(wù)部）：負責醫(yī)療行為合規(guī)審核、診療流程優(yōu)化、風險處置處置、法律咨詢支持等；需制定專項合規(guī)指引，定期開展案例警示教育。（三）業(yè)務(wù)部門/下屬單位：負責落實本單位醫(yī)德醫(yī)風管理要求，開展日常風險防控，組織員工簽訂合規(guī)承諾書。第八條基層執(zhí)行崗責任包括：（一）嚴格遵循診療規(guī)范，確保醫(yī)療行為合法合規(guī)；（二）主動履行風險告知義務(wù)，保障患者知情同意；（三）及時上報違規(guī)線索或風險事件，配合調(diào)查處置；（四）每季度開展崗位合規(guī)自查，形成書面記錄。第三章專項管理重點內(nèi)容與要求第九條診療行為規(guī)范管理醫(yī)療機構(gòu)必須遵循“四告知”原則（病情告知、治療方案告知、風險告知、費用告知），禁止誘導性診療或過度醫(yī)療；需建立診療行為異常記錄制度，對非標準化操作及時預警。第十條患者隱私保護管理（一）嚴格實施診療信息分級授權(quán)，禁止無關(guān)人員接觸患者隱私；（二）電子病歷系統(tǒng)需設(shè)置操作日志，定期開展數(shù)據(jù)安全審計；（三）患者影像資料、檢驗報告等需設(shè)置有效期限，到期統(tǒng)一銷毀。第十一條醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為管控（一）嚴禁醫(yī)師同時在兩個及以上醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)；（二）禁止收受患者或家屬財物，建立醫(yī)商交往黑名單制度；（三）開展多點執(zhí)業(yè)需經(jīng)公司審批，并提交利益沖突說明。第十二條藥品耗材管理（一）建立集中采購目錄清單，非目錄藥品需經(jīng)領(lǐng)導小組審批；（二）實施藥品耗材使用動態(tài)監(jiān)測，對異常使用行為啟動調(diào)查；（三）規(guī)范退藥流程，禁止將過期藥品轉(zhuǎn)用或銷售。第十三條費用結(jié)算管理（一）建立費用清單核對機制，禁止分解項目或重復收費；（二）實行單病種費用限額管理，超過標準需說明原因；（三）設(shè)立患者費用投訴專崗，72小時內(nèi)響應處理。第十四條院感控制管理（一）嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，配備可視化管理裝置；（二）定期開展環(huán)境采樣監(jiān)測，對陽性結(jié)果立即隔離整改；（三）建立感染暴發(fā)應急響應機制，24小時內(nèi)上報至領(lǐng)導小組。第十五條科研教學管理（一）禁止虛構(gòu)科研數(shù)據(jù)，建立實驗記錄交叉復核制度；（二）學生臨床帶教需簽訂風險告知書，禁止不當操作；（三）科研項目經(jīng)費需?？顚Ｓ?，定期開展審計監(jiān)督。第十六條外部合作管理（一）醫(yī)療設(shè)備采購需進行第三方評估，禁止利益輸送；（二）與醫(yī)藥企業(yè)合作需簽訂合規(guī)協(xié)議，明確利益回避條款；（三）禁止向患者或家屬提供有價證券、旅行等不當利益。第四章專項管理運行機制第十七條制度動態(tài)更新機制醫(yī)務(wù)科每年第一季度對照最新法規(guī)政策開展專項評估，重大變化需15個工作日內(nèi)修訂制度；修訂內(nèi)容需經(jīng)領(lǐng)導小組集體審議，并組織全員培訓。第十八條風險識別預警機制（一）每季度開展風險排查，由專責部門出具評估報告；（二）風險等級分為三級（一般/重大/緊急），對應不同管控措施；（三）發(fā)布預警通知后，責任部門需在3個工作日內(nèi)制定整改方案。第十九條合規(guī)審查機制（一）重大診療方案需經(jīng)質(zhì)控科備案審查；（二）合同簽訂前由法務(wù)部審核合規(guī)性；（三）違反審查要求的業(yè)務(wù)不得實施，違規(guī)者按制度處罰。第二十條風險應對機制（一）一般風險由業(yè)務(wù)部門自行處置，每日上報處置結(jié)果；（二）重大風險需啟動應急預案，領(lǐng)導小組24小時內(nèi)到場指導；（三）緊急情況實行領(lǐng)導包案制，確保事件及時平息。第二十一條責任追究機制（一）違規(guī)情形分為六類（違規(guī)診療/隱私泄露/利益輸送等），對應分級處罰；（二）處罰措施包括警告、罰款、調(diào)崗、解聘等，累計兩次違規(guī)解除勞動合同；（三）處罰決定需經(jīng)醫(yī)務(wù)科、人力資源部聯(lián)合出具，并公示7個工作日。第二十二條評估改進機制（一）每年第四季度開展管理效果評估，指標包括投訴率、處罰率等；（二）評估結(jié)果需提交領(lǐng)導小組審議，形成優(yōu)化方案；（三）優(yōu)秀做法經(jīng)批準后推廣至全院。第五章專項管理保障措施第二十三條組織保障（一）公司主要負責人每半年聽取一次專項工作匯報；（二）分管領(lǐng)導每月召開科室負責人會議，研究解決重點問題；（三）醫(yī)務(wù)科配備專項管理專員，全程跟蹤落實情況。第二十四條考核激勵機制（一）專項合規(guī)情況占年度績效考核30%，優(yōu)秀科室獎勵X萬元；（二）連續(xù)兩年考核優(yōu)秀，科室負責人優(yōu)先評優(yōu)晉升；（三）違規(guī)者取消當年評優(yōu)資格，并承擔相應經(jīng)濟處罰。第二十五條培訓宣傳機制（一）管理層每年參加合規(guī)履職培訓，考試合格后方可履職；（二）一線員工每季度學習操作規(guī)范，考核不合格者禁止上崗；（三）利用電子屏、內(nèi)網(wǎng)等平臺開展合規(guī)宣傳，每月發(fā)布典型案例。第二十六條信息化支撐（一）開發(fā)醫(yī)德醫(yī)風管理平臺，實現(xiàn)風險實時監(jiān)控；（二）建立自動審批流程，減少人為干預風險；（三）系統(tǒng)數(shù)據(jù)與國家監(jiān)管平臺對接，確保信息共享。第二十七條文化建設(shè)（一）編制《科室醫(yī)德醫(yī)風手冊》，人手一冊；（二）每年5月開展“合規(guī)月”活動，評選“醫(yī)德標兵”；（三）組織員工簽訂合規(guī)承諾書，并納入檔案管理。第二十八條報告制度（一）風險事件上報時限：一般事件3日內(nèi)，重大事件1小時內(nèi)；（二）年度管理情況需在次年3月15日