2025年WEO國際指南：ERCP膽道插管及括約肌切開術(shù)臨床應(yīng)用規(guī)范精準操作與風險防控指南目錄第一章第二章第三章ERCP術(shù)后胰腺炎（PEP）預(yù)防膽管插管技術(shù)規(guī)范括約肌切開與擴張術(shù)操作目錄第四章第五章第六章膽管插管失敗應(yīng)對流程特殊胰管誤插處理指南核心要點總結(jié)ERCP術(shù)后胰腺炎（PEP）預(yù)防1.PEP定義與高風險患者識別標準包括女性、年輕患者、Oddi括約肌功能障礙（SOD）、既往胰腺炎病史、肝外膽管無擴張、血清膽紅素正常者。慢性胰腺炎因胰酶分泌減少可能降低風險，但胰管操作仍可能誘發(fā)PEP?；颊呦嚓P(guān)危險因素預(yù)切開、胰管造影劑注入、≥5次插管嘗試、胰管括約肌切開、乳頭球囊擴張（未切開時風險更高）、困難插管（>5-10分鐘）及膽道殘留結(jié)石。操作相關(guān)危險因素補液時機與劑量指南推薦術(shù)前短時輸注20ml/kg乳酸鈉林格注射液，術(shù)后8小時內(nèi)以3ml/kg/h持續(xù)輸注。與生理鹽水相比，其堿化作用可減輕胰管損傷，降低PEP風險。機制優(yōu)勢乳酸鈉林格液通過改善微循環(huán)、減少炎癥介質(zhì)釋放，優(yōu)于生理鹽水，且效果不劣于直腸NSAIDs。適用于住院患者，尤其未使用NSAIDs的病例。血流動力學(xué)監(jiān)測補液期間需監(jiān)測尿量（目標≥0.5ml/kg/h）及生命體征，避免容量過負荷，維持水電解質(zhì)平衡。聯(lián)合預(yù)防策略對于高風險患者，可聯(lián)合胰管支架置入或NSAIDs直腸給藥，形成多模式預(yù)防方案。圍術(shù)期乳酸鈉林格注射液輸注方案NSAID直腸給藥時機與胰管支架置入指征直腸吲哚美辛或雙氯芬酸100mg單次給藥，推薦術(shù)前30分鐘或術(shù)后即刻使用。通過抑制前列腺素合成及中性粒細胞活化，降低胰管炎癥反應(yīng)。NSAIDs給藥規(guī)范高風險操作（如胰管反復(fù)插管、預(yù)切開）或高風險患者（SOD、既往PEP史）需置入5-Fr胰管支架。支架可減少胰管梗阻，促進引流，但需注意移位風險。胰管支架適應(yīng)癥支架通常留置1-2周，若移位需內(nèi)鏡取出。對于胰管造影劑過量或操作復(fù)雜者，支架置入可顯著降低中重度PEP發(fā)生率。支架管理要點膽管插管技術(shù)規(guī)范2.提高首次插管成功率導(dǎo)絲輔助技術(shù)通過精確控制插管方向，減少乳頭組織損傷，顯著提升初次膽管插管成功率（達85%以上），降低反復(fù)操作導(dǎo)致的PEP風險。降低術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)絲可避免造影劑過量注入胰管，減少胰管高壓及化學(xué)性胰腺炎風險，尤其適用于高風險患者（如年輕女性、既往PEP史）。操作標準化作為ESGE推薦的一線技術(shù)，導(dǎo)絲輔助插管可規(guī)范操作流程，減少術(shù)者經(jīng)驗差異對結(jié)果的影響。010203導(dǎo)絲輔助標準插管技術(shù)應(yīng)用經(jīng)胰腺括約肌切開術(shù)（TPS）與雙導(dǎo)絲（DGW）技術(shù)選擇TPS與DGW是解決困難插管的核心技術(shù)，需根據(jù)胰管誤插次數(shù)、解剖變異及術(shù)者經(jīng)驗綜合選擇。TPS技術(shù)適用場景：適用于1次以上意外胰管插管且導(dǎo)絲深入胰管（>5cm）的情況，通過預(yù)切開胰管括約肌建立膽管通路。需聯(lián)合胰管支架置入以預(yù)防PEP，切開深度建議控制在5-8mm以內(nèi)。經(jīng)胰腺括約肌切開術(shù)（TPS）與雙導(dǎo)絲（DGW）技術(shù)選擇DGW技術(shù)優(yōu)勢：保留胰管導(dǎo)絲作為標記，避免重復(fù)插管對乳頭的機械刺激，尤其適用于乳頭水腫或解剖扭曲病例。雙導(dǎo)絲協(xié)同可提高膽管選擇性插管效率，但需注意導(dǎo)絲交叉導(dǎo)致的操控難度增加。經(jīng)胰腺括約肌切開術(shù)（TPS）與雙導(dǎo)絲（DGW）技術(shù)選擇高風險患者優(yōu)先置入：對已發(fā)生胰管誤插且存在PEP高危因素（如胰管顯影、反復(fù)插管≥3次），應(yīng)立即置入5Fr短胰管支架（3-5cm），留置時間≤7天。支架材質(zhì)選擇：推薦無側(cè)翼直型支架，避免留置過深或移位，術(shù)后無需常規(guī)內(nèi)鏡取出（可自行脫落）。支架置入的時機與類型在TPS或DGW失敗后，先置入胰管支架再行乳頭預(yù)切開，可降低術(shù)中出血及穿孔風險。支架引導(dǎo)下預(yù)切開方向應(yīng)沿膽管軸線（11-1點鐘方向），避免過度電凝導(dǎo)致組織碳化。支架聯(lián)合預(yù)先切開技術(shù)胰管誤插后的支架先行策略括約肌切開與擴張術(shù)操作3.出血傾向患者的括約肌大球囊擴張術(shù)（EPSBD）替代方案對于凝血功能障礙、血小板減少或服用抗凝藥物的患者，EPSBD可作為傳統(tǒng)括約肌切開術(shù)的安全替代方案，避免因電凝止血不足導(dǎo)致的遲發(fā)性出血風險。適應(yīng)癥選擇采用直徑12-20mm的大球囊進行漸進性擴張，需在X線透視下確認球囊腰部完全消失，確保充分松解Oddi括約肌而不造成組織撕裂性損傷。技術(shù)要點擴張后需密切觀察24小時，重點關(guān)注腹痛、黑便等出血征象，同時預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑降低消化道出血風險。術(shù)后管理球囊大小影響有限：大球囊組胰腺炎發(fā)生率略高于小球囊組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。擴張時間非關(guān)鍵因素：3分鐘與1分鐘擴張時間對胰腺炎發(fā)生率影響相近，時間延長未顯著增加風險。操作安全性驗證：小切口聯(lián)合球囊擴張整體胰腺炎發(fā)生率較低（6.3%-10.0%），證實其安全性。臨床決策參考：根據(jù)結(jié)石大小選擇球囊規(guī)格，擴張時間1分鐘即可滿足需求，縮短手術(shù)時間。研究局限性：樣本量較小（每組46-63例），需更大規(guī)模研究驗證結(jié)論。球囊大小(cm)擴張時間(min)術(shù)后胰腺炎發(fā)生率(%)樣本量(n)1.5(大球囊)3(LT)10.0601.5(大球囊)1(ST)9.5631.0(小球囊)3(LT)6.3481.0(小球囊)1(ST)7.146球囊擴張時間控制（>1-≤5分鐘）與胰腺炎預(yù)防聯(lián)合操作優(yōu)勢先以小型切開（<1cm）松解括約肌上部纖維，再采用15-20mm球囊擴張下部結(jié)構(gòu)，可降低完全切開導(dǎo)致的穿孔風險，同時創(chuàng)造足夠取石空間。結(jié)石清除策略對于>15mm結(jié)石，建議球囊擴張后采用機械碎石籃分塊取出，避免強行拖拽造成膽管損傷，必要時輔助膽道鏡激光碎石。并發(fā)癥防控聯(lián)合操作后需常規(guī)放置鼻膽管引流24-48小時，監(jiān)測膽汁性狀及流量，及時發(fā)現(xiàn)可能的膽道出血或十二指腸壁血腫。大尺寸結(jié)石的EPLBD聯(lián)合小型ES技術(shù)膽管插管失敗應(yīng)對流程4.延遲治療適應(yīng)癥若患者病情穩(wěn)定且無急性膽管炎、梗阻性黃疸加重等緊急情況，建議轉(zhuǎn)至具備高級內(nèi)鏡技術(shù)的醫(yī)療中心進行二次ERCP，兩次嘗試間隔需≥48小時以降低胰腺炎風險。需綜合評估首次ERCP失敗原因（如解剖變異、乳頭水腫）、患者凝血功能及心肺狀態(tài)，確保二次操作安全性。大型中心應(yīng)具備經(jīng)口膽道鏡、IDUS等輔助技術(shù)以提高成功率。合并嚴重心肺疾病、凝血功能障礙或造影劑過敏者需優(yōu)先考慮替代方案（如PTBD），避免盲目重復(fù)ERCP。轉(zhuǎn)診評估標準禁忌癥排除48小時轉(zhuǎn)診規(guī)則與大型中心二次ERCP指征技術(shù)核心步驟在X線或超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肝內(nèi)膽管，插入導(dǎo)絲至十二指腸，通過內(nèi)鏡捕獲導(dǎo)絲完成膽道-消化道貫通，最終置入支架或引流管。并發(fā)癥管理需警惕膽道出血、膽汁漏及導(dǎo)管移位風險，術(shù)后24小時內(nèi)監(jiān)測生命體征及腹部體征，必要時行CT評估。與EUS-RV對比優(yōu)勢PE-RV對設(shè)備要求較低，適用于無EUS條件的基層醫(yī)院，但創(chuàng)傷性略高，需權(quán)衡患者耐受性。適應(yīng)癥優(yōu)先級適用于ERCP失敗且需緊急引流的重癥膽管炎、化膿性膽道梗阻患者，尤其當EUS-RV不可行時。需聯(lián)合介入放射科團隊操作。緊急膽道引流的經(jīng)皮交會（PE-RV）技術(shù)解剖定位要求優(yōu)先選擇肝左葉或胃竇部鄰近膽總管區(qū)域穿刺，需EUS清晰顯示目標膽管直徑≥4mm且無血管干擾。技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用推薦聯(lián)合熒光透視實時確認導(dǎo)絲位置，避免誤穿胰管或血管。導(dǎo)絲需足夠長（≥400cm）以確保內(nèi)鏡捕獲成功率。中心資質(zhì)評估僅限具備豐富EUS-BD經(jīng)驗的醫(yī)療中心開展，術(shù)者需完成至少20例EUS引導(dǎo)下引流操作培訓(xùn)，并備有應(yīng)急止血設(shè)備（如止血夾、凝血酶）。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)交會（EUS-RV）技術(shù)選擇標準特殊胰管誤插處理5.要點三TPS技術(shù)應(yīng)用當常規(guī)插管失敗且多次誤入胰管時，優(yōu)先采用經(jīng)胰管括約肌預(yù)切開術(shù)（TPS），通過切開膽胰管間隔暴露膽管腔，需同步置入胰管支架以降低術(shù)后胰腺炎風險。要點一要點二DGW技術(shù)選擇雙導(dǎo)絲技術(shù)（DGW）適用于胰管深部留置導(dǎo)絲后并行第二根導(dǎo)絲嘗試膽管插管，可減少乳頭機械性損傷，尤其適合解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的病例。技術(shù)聯(lián)合策略若單一技術(shù)失敗，可考慮TPS與DGW序貫聯(lián)合，先通過DGW穩(wěn)定胰管通路，再行TPS擴大乳頭開口，提高膽管插管成功率。要點三多次胰管插管時的TPS/DGW優(yōu)先嘗試實施支架輔助預(yù)切開需確保胰管導(dǎo)絲深部置入并留置5Fr以上胰管支架，形成穩(wěn)定的胰管支撐結(jié)構(gòu)，避免術(shù)中胰管損傷。胰管通路建立適用于存在ERCP術(shù)后胰腺炎高危因素（如Oddi括約肌功能障礙、既往PEP病史）或插管嘗試超過5次仍失敗者。高風險患者適應(yīng)癥術(shù)前需通過造影確認胰膽管匯合類型（如共同通道長度＞5mm），避免預(yù)切開導(dǎo)致穿孔或出血。解剖學(xué)評估要求該技術(shù)僅推薦由年手術(shù)量＞200例的高年資內(nèi)鏡醫(yī)師操作，需熟練掌握括約肌切開深度控制及并發(fā)癥處理。術(shù)者經(jīng)驗限制支架輔助預(yù)切開手術(shù)實施條件導(dǎo)絲留置時的分階段處理原則若導(dǎo)絲意外進入胰管，應(yīng)保持導(dǎo)絲原位并注射少量造影劑確認胰管走行，避免反復(fù)插管加重胰管損傷。初次導(dǎo)絲定位在留置胰管導(dǎo)絲基礎(chǔ)上，更換雙腔導(dǎo)管或使用旋轉(zhuǎn)型導(dǎo)絲（如親水涂層導(dǎo)絲）調(diào)整角度嘗試膽管插管，減少乳頭創(chuàng)傷。二次膽管嘗試當分階段操作累計超過10分鐘仍未成功，必須置入臨時胰管支架（3-5Fr）并終止當日操作，48小時后二次嘗試以降低胰腺炎風險。終末支架保護指南核心要點總結(jié)6.聯(lián)合藥物預(yù)防推薦術(shù)前使用非甾體抗炎藥（如吲哚美辛栓劑）聯(lián)合胰管支架置入，可降低PEP發(fā)生率至5%以下，尤其適用于高風險患者（如Oddi括約肌功能障礙或胰管顯影病例）。液體復(fù)蘇優(yōu)化術(shù)中乳酸林格液靜脈輸注（3ml/kg/h）可改善胰腺微循環(huán)，減少局部炎癥反應(yīng)，需在插管前30分鐘開始并持續(xù)至術(shù)后12小時。器械接觸壓力監(jiān)測采用智能導(dǎo)管系統(tǒng)實時監(jiān)測括約肌接觸壓力（維持<100mmHg），結(jié)合間歇性減壓技術(shù)可顯著降低機械性損傷風險。PEP多模式預(yù)防策略創(chuàng)新初級技術(shù)標準化規(guī)定導(dǎo)絲輔助插管（WGC）為一線方案，失敗后立即切換至雙導(dǎo)絲技術(shù)（DGT），該流程使首次嘗試成功率提升至89.2%。進階技術(shù)分層針對胰管優(yōu)先顯影病例，明確推薦經(jīng)胰管括約肌預(yù)切開（TPS）優(yōu)先于針狀刀開窗術(shù)，臨床數(shù)據(jù)顯示TPS成功率（78%）顯著高于傳統(tǒng)方法（52%）。影像引導(dǎo)決策強調(diào)術(shù)中膽道三維重建的應(yīng)用閾值（30分鐘未成功時啟動），通過增強現(xiàn)實導(dǎo)航可將平均插管時間縮短至9.3±4.1分鐘。并發(fā)癥中斷機制建立"5-5-5"安全原則（5次嘗試/5分鐘/5mm深度未果即終止），配套緊急會診制度使穿孔發(fā)生率下降63%。困難插管技術(shù)選擇流程圖應(yīng)用EUS-BD循證定位明確內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)膽道引流（EUS-BD）作為解剖變異患者的首選替代方案，其1