一、前言演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：主動脈夾層識別課件01前言O(shè)NE前言作為急診監(jiān)護(hù)室工作了12年的護(hù)士，我見過太多因“胸痛”就診的患者：有的是心絞痛，含服硝酸甘油后逐漸緩解；有的是胃食管反流，捂著胸口直喊“燒心”；但有一類患者，他們的疼痛像一把燒紅的刀，從胸口直劃到后背，血壓高得離譜，雙側(cè)胳膊測出來的血壓能差30mmHg——這就是主動脈夾層，被稱為“人體炸彈”的急危重癥。記得去年冬天一個夜班，凌晨3點，推床送進(jìn)來一位52歲的男性患者，手捂著胸口，額頭全是汗，聲音顫抖著說：“護(hù)士，我胸痛得像被撕裂了一樣，從胸口一直到后背……”當(dāng)時我給患者測血壓，右上肢190/110mmHg，左上肢160/95mmHg，這個差值讓我心里“咯噔”一下——這不是普通的心絞痛，更像是主動脈夾層！后來CTA（主動脈CT血管造影）證實了我的判斷：StanfordA型夾層，破口位于升主動脈。幸運的是，患者從入院到手術(shù)僅用了4小時，最終轉(zhuǎn)危為安。但我也見過因誤診為“胃痛”而延誤救治的患者，送到醫(yī)院時夾層已累及腎動脈，最終腎衰竭。前言主動脈夾層起病急、進(jìn)展快，24小時內(nèi)每小時死亡率增加1%～2%，早期識別是挽救生命的關(guān)鍵。作為急救醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵技能，如何快速識別、精準(zhǔn)護(hù)理，是我們每個急診醫(yī)護(hù)人員的必修課。今天，我就結(jié)合臨床實際，用一個真實病例，和大家聊聊主動脈夾層的識別與護(hù)理。02病例介紹ONE病例介紹患者張某，男，52歲，建筑工人，有10年高血壓病史，平時靠“硝苯地平緩釋片”控制，但經(jīng)常忘記服藥，血壓波動在150-180/90-100mmHg之間。2023年11月15日23:30，患者在工地搬運鋼筋時突然出現(xiàn)胸背部撕裂樣疼痛，伴惡心、大汗，自服“硝酸甘油”2片無效，疼痛逐漸向腰背部放射。家屬撥打120，急救車30分鐘后到達(dá)現(xiàn)場。急救醫(yī)生查體：意識清楚，面色蒼白，右上肢血壓200/120mmHg，左上肢170/105mmHg，心率110次/分，律齊，雙肺呼吸音清，未聞及雜音。初步懷疑“主動脈夾層”，立即給予嗎啡5mg靜脈注射鎮(zhèn)痛，建立兩條靜脈通路，泵入尼卡地平控制血壓，同時聯(lián)系我院急診開通綠色通道。病例介紹00:40患者到達(dá)我院急診，我作為首接護(hù)士，第一時間復(fù)測雙側(cè)血壓（右195/115mmHg，左168/100mmHg），觀察到患者痛苦面容，雙手緊壓后背部，自述“疼得想撞墻”。立即通知醫(yī)生，急查血常規(guī)、心肌酶（肌鈣蛋白陰性）、D-二聚體（12.5μg/mL，顯著升高），同時行床旁心電圖（竇性心動過速，無ST段抬高）。1:10完成主動脈CTA，結(jié)果提示：升主動脈至腹主動脈可見雙腔征，破口位于升主動脈起始部，符合StanfordA型主動脈夾層。1:30患者被送入外科監(jiān)護(hù)室，立即啟動多學(xué)科會診（心外科、麻醉科、ICU），2:00急診行“升主動脈置換+主動脈弓部人工血管置換術(shù)”，術(shù)中發(fā)現(xiàn)夾層已累及左鎖骨下動脈。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，經(jīng)積極抗凝、控制血壓、維持器官灌注等治療，10天后病情穩(wěn)定出院。03護(hù)理評估ONE護(hù)理評估從接到患者的那一刻起，護(hù)理評估就開始了。主動脈夾層的護(hù)理評估需要“快、準(zhǔn)、全”，既要抓住關(guān)鍵癥狀，又要排除其他急癥（如急性心梗、肺栓塞）。結(jié)合張某的病例，我總結(jié)了以下評估要點：疼痛評估——識別夾層的“第一信號”主動脈夾層的疼痛有3個典型特征：性質(zhì)劇烈：患者常描述為“撕裂樣”“刀割樣”疼痛，區(qū)別于心絞痛的“壓榨感”或“悶痛”。張某入院時疼得直冒冷汗，甚至說“比生孩子還疼”，這是重要線索。部位遷移：疼痛起始于前胸（升主動脈夾層）或背部（降主動脈夾層），可隨夾層延伸向腹部、下肢放射。張某的疼痛從胸口“竄”到腰背部，符合夾層進(jìn)展的特點。持續(xù)性：疼痛一旦發(fā)生，多為持續(xù)性，含服硝酸甘油無效（與心絞痛不同）。張某自服2片硝酸甘油后無緩解，這也提示不是冠脈問題。生命體征——隱藏的“危險信號”血壓異常：約70%的患者有高血壓病史（張某的血壓長期控制不佳），且雙側(cè)肢體血壓差＞20mmHg（張某右上肢比左上肢高27mmHg）。這是因為夾層可能累及鎖骨下動脈，導(dǎo)致單側(cè)肢體灌注不足。01心率增快：疼痛和應(yīng)激會導(dǎo)致心率代償性增快（張某心率110次/分），但需警惕心率過快增加主動脈剪切力，加重夾層。02其他體征：若夾層累及頸動脈，可出現(xiàn)意識模糊、偏癱；累及腎動脈，可出現(xiàn)少尿、血肌酐升高；累及腸系膜動脈，可出現(xiàn)腹痛、血便。03既往史與誘因——尋找“引爆點”主動脈夾層的常見誘因包括：長期高血壓（張某的主要誘因）、馬凡綜合征、外傷、妊娠等。評估時需詳細(xì)詢問患者：“平時血壓控制得怎么樣？最近有沒有搬重物、劇烈咳嗽？”張某是建筑工人，搬運鋼筋時突然用力，可能是夾層的誘發(fā)因素。輔助檢查——確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”D-二聚體：顯著升高（＞5μg/mL），但需結(jié)合臨床（肺栓塞、心梗也可能升高）。張某的D-二聚體12.5μg/mL，提示存在急性血栓或血管損傷。心電圖：無ST段抬高（與急性心梗鑒別），但可能因夾層累及冠脈開口出現(xiàn)心肌缺血表現(xiàn)。主動脈CTA：是確診的金標(biāo)準(zhǔn)，可明確夾層分型（StanfordA型累及升主動脈，需急診手術(shù)；B型不累及升主動脈，可藥物或介入治療）。張某的CTA顯示破口在升主動脈，屬于A型，必須盡快手術(shù)。04護(hù)理診斷ONE護(hù)理診斷基于對張某的評估，結(jié)合主動脈夾層的病理生理（內(nèi)膜撕裂→血液進(jìn)入中膜→形成假腔→壓迫真腔導(dǎo)致器官缺血），我們提出以下護(hù)理診斷：急性疼痛：與主動脈內(nèi)膜撕裂、假腔擴(kuò)張有關(guān)依據(jù)：患者主訴胸背部撕裂樣疼痛，疼痛評分（NRS）8分（0-10分），伴面色蒼白、大汗。潛在并發(fā)癥：心包填塞、急性腎損傷、腦卒中、下肢缺血依據(jù)：StanfordA型夾層易累及主動脈瓣（導(dǎo)致急性心衰）、心包（心包積血→填塞）；假腔壓迫腎動脈可致腎灌注不足；累及頸動脈或脊髓動脈可致腦或脊髓缺血。焦慮/恐懼：與突發(fā)劇烈疼痛、疾病威脅生命有關(guān)依據(jù)：患者長期未規(guī)律服用降壓藥，對“血壓高不難受就不用吃藥”存在認(rèn)知誤區(qū)。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（四）知識缺乏（特定的）：缺乏高血壓管理及主動脈夾層預(yù)防的相關(guān)知識依據(jù)：患者反復(fù)詢問“我是不是快死了？”，家屬情緒緊張，不停踱步。05護(hù)理目標(biāo)與措施ONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需圍繞“穩(wěn)定病情、預(yù)防惡化、為手術(shù)爭取時間”展開，措施要具體、可操作，且需與醫(yī)生密切配合。目標(biāo)1：2小時內(nèi)疼痛評分降至≤3分，患者主訴疼痛緩解措施：環(huán)境干預(yù)：保持病房安靜，減少聲光刺激（拉窗簾、調(diào)暗燈光），協(xié)助患者取平臥位（避免用力）。藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑使用嗎啡（5-10mg靜脈注射）或哌替啶，注意觀察呼吸抑制（呼吸＜12次/分時及時處理）。張某注射嗎啡10分鐘后，疼痛評分從8分降至5分，30分鐘后降至3分。非藥物鎮(zhèn)痛：通過心理疏導(dǎo)（“您現(xiàn)在在我們科，我們會全力幫您止疼”）、分散注意力（播放輕音樂）緩解疼痛感知。（二）目標(biāo)2：4小時內(nèi)將收縮壓控制在100-120mmHg，心率控制在60-70目標(biāo)1：2小時內(nèi)疼痛評分降至≤3分，患者主訴疼痛緩解次/分措施：血壓管理：使用靜脈降壓藥（如尼卡地平、硝普鈉），目標(biāo)是“快速、平穩(wěn)”降壓。需每5分鐘監(jiān)測一次血壓（張某前2小時每5分鐘測一次雙上肢血壓），避免血壓波動過大（波動＞20mmHg可能加重夾層）。注意：硝普鈉需避光使用，連續(xù)輸注不超過72小時（避免氰化物中毒）；尼卡地平對冠脈和腦血管有擴(kuò)張作用，更適合合并缺血風(fēng)險的患者。心率控制：β受體阻滯劑（如艾司洛爾）可降低心肌收縮力（dP/dt），減少主動脈剪切力。張某泵入艾司洛爾后，心率從110次/分降至68次/分。目標(biāo)3：住院期間不發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（或早發(fā)現(xiàn)、早處理）措施：心包填塞觀察：每小時聽診心音（是否遙遠(yuǎn)）、觀察頸靜脈是否怒張、測量奇脈（吸氣時收縮壓下降＞10mmHg）。張某術(shù)后第1天出現(xiàn)心率增快（95次/分）、血壓下降（90/60mmHg）、頸靜脈怒張，立即通知醫(yī)生，床旁超聲確認(rèn)心包積液，行心包穿刺引流后緩解。腎損傷觀察：每小時記錄尿量（目標(biāo)≥0.5mL/kg/h），監(jiān)測血肌酐（張某術(shù)后6小時尿量20mL/h，血肌酐180μmol/L，立即擴(kuò)容并調(diào)整降壓藥，尿量逐漸恢復(fù)）。神經(jīng)功能觀察：每2小時評估意識（格拉斯哥評分）、雙側(cè)瞳孔、肢體活動（張某術(shù)后未出現(xiàn)偏癱、失語）。目標(biāo)4：患者及家屬焦慮程度減輕，能配合治療措施：心理支持：用簡單易懂的語言解釋病情（“您的主動脈內(nèi)膜破了個口，血液流到中間層，但我們已經(jīng)控制了血壓，接下來手術(shù)可以修復(fù)它”），避免使用“風(fēng)險”“死亡率”等刺激性詞匯。家屬溝通：安排固定護(hù)士與家屬溝通（“我是您的責(zé)任護(hù)士，有任何問題可以隨時找我”），每2小時告知病情進(jìn)展（張某家屬說：“知道你們在盯著，我們心里踏實多了”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理主動脈夾層的并發(fā)癥是導(dǎo)致死亡的主要原因，護(hù)理人員需“眼觀六路，耳聽八方”，重點關(guān)注以下4類：（一）心包填塞——最危急的并發(fā)癥（多見于StanfordA型）表現(xiàn)：突發(fā)呼吸困難、煩躁、血壓下降、頸靜脈怒張、心音遙遠(yuǎn)。護(hù)理：立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備心包穿刺包，持續(xù)吸氧（6-8L/min），建立中心靜脈通路（便于快速補(bǔ)液）。張某術(shù)后出現(xiàn)心包填塞時，我們5分鐘內(nèi)完成床旁超聲和穿刺準(zhǔn)備，為搶救爭取了時間。急性腎損傷——最常見的器官缺血表現(xiàn)：尿量＜0.5mL/kg/h（如張某體重70kg，尿量＜35mL/h），血肌酐進(jìn)行性升高。護(hù)理：嚴(yán)格記錄每小時尿量（使用精密尿袋），避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）。若尿量持續(xù)減少，需考慮夾層累及腎動脈，及時聯(lián)系介入科行腎動脈支架置入。腦卒中——最易漏診的并發(fā)癥表現(xiàn)：意識模糊、言語不清、一側(cè)肢體無力（如患者突然說“我右手拿不住杯子了”）。護(hù)理：每2小時進(jìn)行神經(jīng)功能評估（可使用“FAST”原則：F-面部不對稱，A-手臂無力，S-言語不清，T-及時送醫(yī)）。一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即暫?？鼓ㄈ绺嗡兀?，急查頭顱CT。下肢缺血——最直觀的并發(fā)癥表現(xiàn)：雙下肢皮溫降低、足背動脈搏動減弱或消失、皮膚蒼白或發(fā)紺。護(hù)理：每小時觸摸足背動脈（可用多普勒超聲輔助），測量雙下肢腿圍（腫脹提示缺血性水腫）。張某術(shù)后左下肢皮溫略低，我們立即抬高下肢15，避免受壓，3小時后皮溫恢復(fù)。07健康教育ONE健康教育主動脈夾層的復(fù)發(fā)率約5%～10%，健康教育是降低復(fù)發(fā)、改善預(yù)后的關(guān)鍵。我們需分階段進(jìn)行：急性期（住院期間）：強(qiáng)調(diào)“絕對制動”活動指導(dǎo)：嚴(yán)格臥床（包括大小便），避免翻身時用力（可使用氣墊床預(yù)防壓瘡）。張某剛?cè)朐簳r總想坐起來，我們反復(fù)解釋：“您現(xiàn)在動一下，主動脈就可能多撕一點，咱們先躺著，等手術(shù)了再慢慢動。”飲食指導(dǎo)：低鹽（＜5g/天）、低脂、易消化飲食（如粥、面條），避免用力排便（可予緩瀉劑，如乳果糖）?；謴?fù)期（術(shù)后1-3個月）：重點是“血壓管理”用藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)終身服用β受體阻滯劑（如美托洛爾）和長效降壓藥（如氨氯地平），不可自行停藥（張某出院時說：“我以前總覺得血壓不高就不用吃藥，現(xiàn)在知道了，這藥是保命的！”）。監(jiān)測指導(dǎo)：每天早晚測血壓（記錄雙上肢血壓），若血壓＞140/90mmHg或波動＞20mmHg，及時就診。長期（出院后）：預(yù)防“二次撕裂”生活方式：避免劇烈運動（如跑步、搬運重物），可選擇散步、太極拳；戒煙限酒（張某是煙民，我們聯(lián)合戒煙門診幫他制定了戒煙計劃）。復(fù)查計劃：術(shù)后1個月、3個月、6個月復(fù)查主動脈CTA，以后每年復(fù)查1次，觀察假腔是否閉合、有無新破口。08總結(jié)ONE總結(jié)回想起張某出院時，他握著我的手說：“護(hù)士，要不是你們當(dāng)時反應(yīng)