工傷保險理賠流程標準化手冊一、手冊概述工傷保險作為社會保障體系的核心支柱，旨在為因工作遭受事故傷害或患職業(yè)病的職工提供醫(yī)療救治、經(jīng)濟補償及職業(yè)康復(fù)支持。本手冊聚焦理賠全流程的標準化操作，幫助用人單位、職工及近親屬清晰掌握各環(huán)節(jié)要點，確保工傷權(quán)益高效兌現(xiàn)。二、工傷認定申請：權(quán)益啟動的核心前提工傷認定是理賠的首要環(huán)節(jié)，需在法定時效內(nèi)完成申請，否則可能影響后續(xù)權(quán)益。（一）申請主體與時效用人單位：事故傷害發(fā)生或職業(yè)病確診后，30日內(nèi)向參保地社保行政部門提出申請（特殊情況經(jīng)批準可延長）。職工/近親屬：用人單位逾期未申請的，職工本人或其近親屬、工會組織可在事故傷害發(fā)生或確診職業(yè)病后1年內(nèi)，直接向社保行政部門申請。（二）申請材料清單2.勞動關(guān)系證明（勞動合同、工資條、考勤記錄等，事實勞動關(guān)系需提供仲裁或法院文書）；3.醫(yī)療診斷證明（含職業(yè)病診斷證明書/鑒定書，需明確傷害部位、傷情及診斷時間）；4.事故相關(guān)佐證材料（如現(xiàn)場目擊證人證言、監(jiān)控錄像、事故報告等，視情形補充）。（三）認定流程與要點1.提交與受理：材料齊全的，社保部門15日內(nèi)出具受理通知書；材料缺失的，一次性告知補正要求，補正后重新計算受理時效。2.調(diào)查核實：社保部門可實地調(diào)查、詢問證人，用人單位、職工需配合提供真實信息（隱瞞或偽造材料將承擔法律責任）。3.結(jié)論出具：自受理之日起60日內(nèi)（事實清楚的15日內(nèi)）作出《工傷認定決定書》，并書面送達申請方。對結(jié)論不服的，可在6個月內(nèi)申請行政復(fù)議或提起行政訴訟。三、勞動能力鑒定：傷殘待遇的判定依據(jù)傷情穩(wěn)定（或停工留薪期滿）后，需通過勞動能力鑒定確定傷殘等級與護理依賴程度，作為待遇核算的核心依據(jù)。（一）申請主體與材料申請主體：用人單位、職工本人或其近親屬均可提出申請。必備材料：《勞動能力鑒定申請表》、工傷認定書原件及復(fù)印件、完整的醫(yī)療診斷資料（含影像報告、病歷、檢查單等）。（二）鑒定流程1.機構(gòu)選擇：向設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會提交申請（省級鑒定委員會為最終鑒定機構(gòu)）。2.組織鑒定：鑒定委員會隨機抽取專家組成專家組，結(jié)合醫(yī)療資料與現(xiàn)場查體（如傷殘部位功能測試）形成鑒定意見。3.結(jié)論出具：自受理之日起60日內(nèi)（必要時延長30日）出具《勞動能力鑒定結(jié)論書》，明確傷殘等級（1-10級，1級最重）、護理依賴等級（生活完全/大部分/部分不能自理）。（三）異議處理對結(jié)論不服的，可在收到結(jié)論15日內(nèi)向省級勞動能力鑒定委員會申請再次鑒定（省級結(jié)論為最終結(jié)論）；傷情變化的，可在結(jié)論作出1年后申請復(fù)查鑒定。四、理賠申請與材料準備：待遇兌現(xiàn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)完成工傷認定與勞動能力鑒定后，即可向社保經(jīng)辦機構(gòu)提交理賠申請，需確保材料真實、完整。（一）申請主體與渠道申請主體：職工本人（或近親屬）、用人單位均可作為申請人，向參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)提交申請。委托辦理：如需委托他人辦理，需提供書面授權(quán)委托書及受托人身份證明。（二）核心材料清單1.工傷認定書原件及復(fù)印件；2.勞動能力鑒定結(jié)論書原件及復(fù)印件；3.醫(yī)療費用票據(jù)（需加蓋醫(yī)院收費章，異地就醫(yī)需提供轉(zhuǎn)診備案表或急診證明）；4.住院費用清單、診斷證明、出院小結(jié)（需明確醫(yī)囑休息時間、護理需求等）；5.職工本人身份證明、銀行卡（社?？ǎ?fù)印件（需與社保繳費賬戶一致）；6.停工留薪期工資證明（由用人單位出具，需體現(xiàn)工資標準及發(fā)放情況）。（三）材料審核要點票據(jù)需為定點醫(yī)療機構(gòu)或社保部門認可的機構(gòu)出具，自費項目（如美容整形、非必要進口藥品）可能不予報銷；復(fù)印件需注明“與原件一致”并加蓋用人單位或申請方公章；異地就醫(yī)需提前辦理備案（急診除外），否則可能降低報銷比例。五、待遇核算與發(fā)放：權(quán)益落地的最終環(huán)節(jié)社保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)工傷認定、勞動能力鑒定結(jié)果及相關(guān)政策，核算并發(fā)放工傷待遇。（一）待遇類型與核算依據(jù)1.醫(yī)療待遇：含工傷醫(yī)療費（符合目錄的診療、藥品、住院費）、康復(fù)費、輔助器具費（如假肢、輪椅，需經(jīng)鑒定委員會確認）。2.停工留薪期待遇：原工資福利待遇不變，由用人單位按月支付，期限一般不超過12個月（傷情嚴重者經(jīng)鑒定可延長，最長24個月）。3.傷殘待遇：一次性傷殘補助金（1-10級，標準為本人工資×對應(yīng)月數(shù)，如1級27個月、10級7個月）；一次性工傷醫(yī)療補助金（解除勞動關(guān)系時，由社保基金支付，標準依統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定）；傷殘津貼（1-4級按月發(fā)放，標準為本人工資×比例，5-6級難以安排工作的由用人單位發(fā)放）。4.工亡待遇：含喪葬補助金（6個月統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資）、一次性工亡補助金（上年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入×20倍）、供養(yǎng)親屬撫恤金（按職工本人工資的一定比例，發(fā)給無勞動能力的親屬）。（二）發(fā)放流程1.審核與核算：社保經(jīng)辦機構(gòu)收到材料后，15個工作日內(nèi)完成審核，核算待遇金額（涉及用人單位支付的部分，需用人單位確認）。2.撥付與到賬：社?；鹬Ц恫糠郑詫徍送ㄟ^后15-30個工作日內(nèi)撥付至職工銀行卡；用人單位支付部分，需在規(guī)定期限內(nèi)（如停工留薪期工資按月發(fā)放，傷殘津貼按月/一次性支付）兌現(xiàn)。六、爭議處理與法律救濟：權(quán)益保障的最后防線若工傷認定、待遇支付等環(huán)節(jié)出現(xiàn)爭議，可通過以下途徑解決：（一）工傷認定爭議對工傷認定結(jié)論不服的，可在收到?jīng)Q定書60日內(nèi)申請行政復(fù)議（向本級政府或上一級社保部門），或6個月內(nèi)提起行政訴訟（向法院起訴）。（二）勞動能力鑒定爭議對鑒定結(jié)論不服的，可在收到結(jié)論15日內(nèi)向省級鑒定委員會申請再次鑒定（省級結(jié)論為最終結(jié)論）。（三）待遇支付爭議1.用人單位拖欠/拒付：如停工留薪期工資、傷殘津貼等，可向勞動人事爭議仲裁委員會申請仲裁（時效1年），對仲裁不服的可向法院起訴。2.社?；鹬Ц稜幾h：如對待遇金額、撥付時效有異議，可向社保經(jīng)辦機構(gòu)申請復(fù)查，或向其上級主管部門投訴。七、常見問題與注意事項（一）材料缺失的補救勞動關(guān)系證明缺失：可通過勞動仲裁確認勞動關(guān)系，或提供工資發(fā)放記錄、工作證、考勤表等佐證。醫(yī)療資料不全：及時聯(lián)系醫(yī)療機構(gòu)補開，需注明補開原因并加蓋醫(yī)院公章。（二）逾期申請的后果工傷認定逾期（超過1年）：社保部門可能不予受理，職工需自行承擔維權(quán)成本（如通過民事訴訟主張人身損害賠償，但需證明用人單位存在過錯）。理賠申請逾期：待遇可能無法追溯（如停工留薪期工資需在時效內(nèi)主張）。（三）異地就醫(yī)與跨統(tǒng)籌地區(qū)理賠異地就醫(yī)需提前辦理轉(zhuǎn)診備案（急診可事后補報），否則報銷比例可能降低（如統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)報銷90%，異地可能為70%）?？缃y(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，可向新參保地社保部門申請轉(zhuǎn)移工傷關(guān)系，由新參保地按當?shù)貥藴手Ц洞?。（四）虛假材料的法律責任提供虛假工傷認定、醫(yī)療資料等，將面臨行政處罰（如罰款），情節(jié)嚴重的追究刑事責任；已領(lǐng)取的待遇需退還，用人單位或職工需承擔賠償責任。