醫(yī)院臨床護(hù)理工作記錄表樣本臨床護(hù)理記錄作為醫(yī)療文書體系的關(guān)鍵組成，是護(hù)理人員對患者病情觀察、護(hù)理措施落實、健康指導(dǎo)實施等全過程的客觀記錄，既為臨床診療提供連續(xù)性信息支持，也在醫(yī)療質(zhì)量管控、法律責(zé)任界定中發(fā)揮不可替代的作用?？茖W(xué)設(shè)計并規(guī)范使用護(hù)理工作記錄表，能有效提升護(hù)理工作的規(guī)范性、可追溯性與服務(wù)質(zhì)量。本文結(jié)合臨床實踐需求，從設(shè)計原則、核心模塊、填寫規(guī)范及應(yīng)用價值等維度，提供兼具實用性與專業(yè)性的記錄表樣本及使用指引。一、設(shè)計原則：錨定臨床護(hù)理記錄的“規(guī)范底色”臨床護(hù)理記錄表的設(shè)計需以臨床需求為核心、以醫(yī)療規(guī)范為準(zhǔn)則，兼顧實用性與嚴(yán)謹(jǐn)性，具體遵循以下原則：（一）準(zhǔn)確性原則記錄內(nèi)容需客觀、精準(zhǔn)反映患者實際情況，避免模糊性描述或主觀推斷。例如生命體征記錄需標(biāo)注具體數(shù)值（如“體溫36.8℃、心率78次/分”），癥狀描述需明確部位、性質(zhì)、程度（如“右下腹持續(xù)性隱痛，VAS評分4分”），杜絕“患者情況尚可”“精神稍差”等籠統(tǒng)表述。（二）完整性原則覆蓋護(hù)理工作全流程，從患者入院評估、動態(tài)病情觀察，到護(hù)理措施執(zhí)行、健康教育實施，再到出院指導(dǎo)，需形成“評估-計劃-實施-評價”的閉環(huán)記錄。例如術(shù)后患者需記錄傷口敷料情況、引流液性質(zhì)與量、鎮(zhèn)痛效果及下床活動時間等關(guān)鍵信息。（三）時效性原則護(hù)理記錄需與事件發(fā)生時間同步，尤其是危急值報告、搶救操作、病情突變等關(guān)鍵節(jié)點，需精確記錄至分鐘（如“2023-10-0814:35患者突發(fā)呼吸困難，SpO?降至88%，立即予面罩吸氧”），確保醫(yī)療行為的時間線清晰可辨。（四）規(guī)范性原則統(tǒng)一使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、護(hù)理專業(yè)詞匯，書寫格式標(biāo)準(zhǔn)化。例如皮膚壓瘡記錄需采用“Braden評分”“壓瘡分期”等規(guī)范表述，用藥記錄需注明藥名、劑量、途徑、時間（如“注射用頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注10:00”），避免方言、縮寫歧義（如“NS”需注明“0.9%氯化鈉溶液”）。（五）可追溯性原則記錄需包含操作者簽名、審核者意見及修改痕跡，確保每一項護(hù)理行為“有據(jù)可查、有人可溯”。例如修改錯誤記錄時，需用雙線劃去原內(nèi)容（保留可辨認(rèn)性），在旁標(biāo)注修改時間、原因及簽名（如“2023-10-0909:10因筆誤修改，原‘體溫39.5℃’改為‘38.5℃’，護(hù)士：李XX”）。二、核心模塊：構(gòu)建護(hù)理記錄的“立體框架”臨床護(hù)理工作記錄表需圍繞患者照護(hù)全周期設(shè)計模塊，涵蓋基礎(chǔ)信息、評估、措施、觀察、溝通、質(zhì)控六大核心維度，示例結(jié)構(gòu)如下：（一）患者基本信息模塊項目內(nèi)容示例說明---------------------------------------------------------------------------------姓名張XX患者真實姓名（隱私保護(hù)下記錄）床號3床住院病區(qū)床號住院號XXX（3位示例）醫(yī)院內(nèi)部唯一標(biāo)識診斷2型糖尿病、高血壓2級（極高危）主要診斷及并發(fā)癥入院時間2023-10-0809:00精確到分鐘（二）護(hù)理評估模塊1.入院初始評估記錄患者入院時的生理、心理、社會狀態(tài)，例如：意識狀態(tài)：清醒，GCS評分15分皮膚情況：全身皮膚完整，骶尾部皮膚彈性可，Braden評分18分自理能力：Barthel指數(shù)85分（輕度依賴，如廁需協(xié)助）疼痛評估：無疼痛（VAS評分0分）2.動態(tài)評估（每日/按需）跟蹤病情變化與護(hù)理問題，例如：癥狀變化：“今日午餐后血糖11.2mmol/L，訴口渴加重，飲水約500ml”實驗室指標(biāo)關(guān)聯(lián)：“血鉀3.2mmol/L（參考值3.5-5.5），予口服補鉀后復(fù)查”（三）護(hù)理措施執(zhí)行記錄模塊按護(hù)理類型分類記錄，需體現(xiàn)“執(zhí)行時間-措施-執(zhí)行者-效果”的邏輯：1.基礎(chǔ)護(hù)理口腔護(hù)理：2023-10-0807:30，執(zhí)行者：王XX，評價：口腔黏膜清潔，無潰瘍翻身拍背：2023-10-0810:00，執(zhí)行者：李XX，評價：患者可配合翻身，背部皮膚無發(fā)紅2.?？谱o(hù)理（以糖尿病為例）胰島素注射：2023-10-0818:00，藥名：門冬胰島素，劑量：6U，途徑：皮下注射，部位：腹部，執(zhí)行者：張XX，評價：注射后無局部紅腫3.用藥護(hù)理靜脈輸液：2023-10-0809:30，藥名：0.9%氯化鈉+甲鈷胺，滴速：40滴/分，執(zhí)行者：劉XX，評價：輸液通暢，無外滲（四）病情觀察與記錄模塊聚焦生命體征、癥狀體征、異常事件，例如：觀察時間項目內(nèi)容記錄處理措施及效果------------------------------------------------------------------------------------------------2023-10-0814:00生命體征體溫37.2℃，心率82次/分，血壓130/85mmHg-2023-10-0816:00癥狀體征訴左下肢麻木，范圍自小腿至足部抬高患肢，予甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)，30分鐘后麻木稍減輕2023-10-0822:00異常事件夜間睡眠中突發(fā)心慌，心率110次/分予心電監(jiān)護(hù)，口服美托洛爾12.5mg，30分鐘后心率降至85次/分（五）溝通與健康教育模塊記錄與患者/家屬的溝通內(nèi)容及健康教育效果：溝通內(nèi)容：“2023-10-0811:00向家屬告知血糖控制目標(biāo)（空腹≤7.0mmol/L），家屬表示理解并愿意配合飲食管理”健康教育：“2023-10-0815:00指導(dǎo)胰島素注射部位輪換方法，患者回示可獨立完成腹部、大腿外側(cè)輪換注射”（六）護(hù)理文書質(zhì)控模塊項目內(nèi)容示例說明-------------------------------------------------------------------------------審核人護(hù)士長：陳XX需具備資質(zhì)的護(hù)理管理者審核審核意見“生命體征記錄完整，用藥護(hù)理需補充劑量核對記錄”指出改進(jìn)方向修改記錄2023-10-0909:00補充“胰島素劑量核對人：張XX”，護(hù)士：李XX體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)三、填寫規(guī)范：夯實記錄的“質(zhì)量根基”護(hù)理記錄的規(guī)范性直接影響其法律效力與臨床價值，需嚴(yán)格遵循以下要求：（一）書寫工具與字跡使用藍(lán)黑墨水筆書寫（電子記錄需確保系統(tǒng)留痕），字跡清晰、工整，避免潦草或涂改導(dǎo)致內(nèi)容模糊。（二）客觀描述原則記錄“事實”而非“判斷”，例如將“患者精神差”改為“患者臥床，活動時需協(xié)助，主訴乏力”；將“患者依從性差”改為“患者拒絕今日血糖監(jiān)測，經(jīng)溝通后仍未配合”。（三）時間與簽名規(guī)范時間記錄需與事件發(fā)生時間一致，搶救、用藥等關(guān)鍵操作精確到分鐘；簽名需為全名（或規(guī)范縮寫），確?？勺匪?，例如“護(hù)士：李XX（執(zhí)業(yè)證號XXX）”（注：執(zhí)業(yè)證號可簡化為示例，如“XXX”）。（四）修改與補充規(guī)則錯誤記錄需用雙線劃去（保留原內(nèi)容可辨認(rèn)），在旁標(biāo)注修改時間、原因及簽名；補充記錄需注明“補充于2023-10-0910:00”，并說明補充內(nèi)容的依據(jù)（如“根據(jù)醫(yī)囑補充抗生素使用記錄”）。四、應(yīng)用價值：從臨床實踐到質(zhì)量提升的“多維賦能”科學(xué)設(shè)計的護(hù)理工作記錄表不僅是“記錄工具”，更是臨床決策、質(zhì)量管控、科研教學(xué)的核心支撐：（一）臨床護(hù)理安全保障通過連續(xù)、精準(zhǔn)的記錄，護(hù)理人員可快速掌握患者病情變化趨勢（如血糖波動、壓瘡進(jìn)展），及時調(diào)整護(hù)理計劃，降低并發(fā)癥風(fēng)險。例如，通過記錄患者下床活動時間與次數(shù)，評估跌倒風(fēng)險并優(yōu)化防護(hù)措施。（二）醫(yī)療質(zhì)量管控抓手護(hù)理管理者可通過記錄表開展質(zhì)控：統(tǒng)計護(hù)理措施落實率（如口腔護(hù)理執(zhí)行率）、分析記錄缺陷（如時間不精確、術(shù)語不規(guī)范），針對性開展培訓(xùn)，提升護(hù)理文書質(zhì)量。（三）法律舉證核心依據(jù)在醫(yī)療糾紛中，護(hù)理記錄是證明護(hù)理行為合規(guī)性的關(guān)鍵證據(jù)。例如，記錄“患者拒絕吸痰，已告知窒息風(fēng)險并簽字確認(rèn)”，可明確醫(yī)患雙方責(zé)任邊界。（四）科研教學(xué)數(shù)據(jù)源泉標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理記錄為臨床科研提供真實世界數(shù)據(jù)，例如分析糖尿病患者足部護(hù)理措施與潰瘍發(fā)生率的關(guān)聯(lián)；同時，記錄表可作為新護(hù)士培訓(xùn)的“案例教材”，直觀展示護(hù)理工作邏輯與規(guī)范。五、記錄表樣本（完整版示例）以下為某三甲醫(yī)院內(nèi)分泌科臨床護(hù)理工作記錄表（簡化版），各科室可結(jié)合?？铺攸c調(diào)整模塊：---醫(yī)院臨床護(hù)理工作記錄表科室：內(nèi)分泌科床號：3床姓名：張XX住院號：XXX診斷：2型糖尿病、高血壓2級（極高危）一、患者基本信息入院時間：2023-10-0809:00過敏史：無聯(lián)系人：家屬王XX（電話：XXX-XXXXXXX，注：電話隱去后4位）二、護(hù)理評估（一）入院評估（2023-10-0809:30）意識：清醒，GCS15分皮膚：全身完整，骶尾部Braden評分18分自理能力：Barthel85分（如廁需協(xié)助）疼痛：VAS0分（二）動態(tài)評估（2023-10-0816:00）癥狀：午餐后血糖11.2mmol/L，口渴加重，飲水500ml實驗室指標(biāo)：血鉀3.2mmol/L（↓），予口服補鉀（10%氯化鉀10mltid）三、護(hù)理措施執(zhí)行（一）基礎(chǔ)護(hù)理口腔護(hù)理：07:30，王XX，評價：黏膜清潔翻身拍背：10:00，李XX，評價：背部無發(fā)紅（二）專科護(hù)理胰島素注射：18:00，門冬胰島素6U，腹部皮下，張XX，評價：無紅腫（三）用藥護(hù)理靜脈輸液：09:30，0.9%氯化鈉+甲鈷胺，40滴/分，劉XX，評價：通暢無外滲四、病情觀察與記錄時間項目內(nèi)容處理及效果------------------------------------------------------------------------------------14:00生命體征體溫37.2℃，心率82次/分，血壓130/85mmHg-16:00癥狀左下肢麻木（小腿至足部）抬高患肢+甲鈷胺，30分鐘后減輕22:00異常事件夜間心慌，心率110次/分美托洛爾12.5mg，30分鐘后降至85次/分五、溝通與健康教育溝通：11:00