醫(yī)院感染控制操作規(guī)程手冊一、總則（一）目的規(guī)范醫(yī)院感染管理工作，有效預(yù)防與控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療質(zhì)量、患者安全及醫(yī)務(wù)人員職業(yè)健康，結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)實際工作特點制定本規(guī)程。（二）適用范圍適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)（含綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等）的醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等所有涉及醫(yī)療服務(wù)的部門及人員。（三）基本原則1.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：將所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物等視為具有傳染性，采取相應(yīng)防護措施，降低感染傳播風(fēng)險。2.分級防護：根據(jù)感染源傳播途徑（接觸、空氣、飛沫等）及暴露風(fēng)險程度，選擇適宜的防護用品與操作方式。3.全員參與：醫(yī)院感染控制是全員責(zé)任，從管理層到一線醫(yī)護人員、后勤人員均需嚴(yán)格執(zhí)行本規(guī)程，形成感控合力。二、組織管理（一）管理架構(gòu)與職責(zé)1.醫(yī)院感染管理委員會由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、臨床科室、醫(yī)技科室、感控科、護理部、后勤部門等負(fù)責(zé)人組成，負(fù)責(zé)制定感控政策、審核重大感控方案、協(xié)調(diào)資源配置，每季度至少召開1次工作會議，督導(dǎo)感控工作落實。2.醫(yī)院感染管理科（感控科）作為常設(shè)職能部門，承擔(dān)感控日常管理：制定操作規(guī)程、開展培訓(xùn)考核、實施感染監(jiān)測、指導(dǎo)消毒隔離、參與疫情處置等，定期向管理委員會匯報工作。3.科室感控小組以科主任、護士長為組長，成員涵蓋醫(yī)護技人員，負(fù)責(zé)本科室感控措施落實（如手衛(wèi)生督查、器械消毒管理、職業(yè)防護監(jiān)督等），每月召開小組會議，分析本科室感控風(fēng)險并整改。（二）管理制度1.責(zé)任制：明確各崗位感控職責(zé)，將感控工作納入科室與個人績效考核，實行“誰主管、誰負(fù)責(zé)”“誰操作、誰落實”。2.督查制度：感控科聯(lián)合護理部、醫(yī)務(wù)科等開展定期（每月）與不定期督查，重點檢查手衛(wèi)生、消毒滅菌、隔離措施等落實情況，對問題科室下達(dá)整改通知書，跟蹤復(fù)查。3.會議與培訓(xùn)制度：每半年組織全院感控專題培訓(xùn)，科室每月開展感控學(xué)習(xí)；感控委員會每季度、科室感控小組每月召開工作會議，分析問題、優(yōu)化流程。三、重點部門感染控制（一）手術(shù)室1.環(huán)境管理手術(shù)間每日術(shù)前、術(shù)后進行清潔消毒，每周至少1次徹底清掃（含天花板、地面、設(shè)備表面）；連臺手術(shù)間隔時間≥30分鐘，期間通風(fēng)或空氣消毒；感染手術(shù)（如結(jié)核、氣性壞疽）后，采用過氧乙酸或過氧化氫噴霧消毒，密閉30分鐘后再清潔。2.器械與物品管理手術(shù)器械嚴(yán)格遵循“清洗-消毒-滅菌”流程，植入物需每批次進行滅菌效果生物監(jiān)測；一次性耗材嚴(yán)禁重復(fù)使用；術(shù)中使用的無菌物品若被污染或疑污染，立即更換。3.人員管理進入手術(shù)室人員需更換衣褲、鞋，戴帽子、口罩；手術(shù)人員操作中避免不必要的走動，外出時需更換外出衣；感染手術(shù)需安排在專用手術(shù)間，醫(yī)護人員加強防護（如穿防滲手術(shù)衣、戴雙層手套）。（二）重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）1.手衛(wèi)生醫(yī)護人員接觸患者前、后，進行無菌操作前，接觸體液/分泌物后，以及在不同患者間操作時，必須執(zhí)行手衛(wèi)生（流動水+皂液或速干手消毒劑），科室配備充足手消設(shè)施，每床旁設(shè)置速干手消劑。2.設(shè)備與環(huán)境消毒呼吸機、監(jiān)護儀等設(shè)備表面每日清潔消毒，污染時隨時消毒；多重耐藥菌（MDRO）感染/定植患者床單元，每日使用含氯消毒劑（500mg/L~1000mg/L）擦拭，出院后終末消毒（床單元、設(shè)備、環(huán)境全面消毒）。3.患者管理實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防+接觸隔離（MDRO、傷口感染等患者），床旁懸掛隔離標(biāo)識；盡量使用專用儀器設(shè)備，無法專用時需徹底消毒后再用于其他患者；限制探視，探視者需遵守感控要求（戴口罩、手衛(wèi)生等）。（三）消毒供應(yīng)中心1.清洗消毒滅菌流程回收：使用專用密閉容器回收污染器械，避免在診療區(qū)域清點，回收后立即清洗。清洗：器械先經(jīng)預(yù)處理（去除血漬、污漬），再通過手工或機械清洗（如超聲清洗、清洗消毒機），確保無殘留有機物。消毒：清洗后器械采用熱力消毒（如煮沸、高壓）或化學(xué)消毒（如含氯消毒劑），消毒后干燥備用。滅菌：高度危險性器械（如手術(shù)器械）必須滅菌，首選壓力蒸汽滅菌，植入物需生物監(jiān)測合格后方可使用；滅菌后物品存放于清潔、干燥、通風(fēng)的無菌物品存放區(qū)，有效期內(nèi)使用。2.質(zhì)量監(jiān)測定期監(jiān)測清洗效果（目測+帶光源放大鏡檢查）、滅菌效果（物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測、生物監(jiān)測），滅菌包外貼化學(xué)指示膠帶，包內(nèi)放化學(xué)指示卡，植入物每批次進行生物監(jiān)測。（四）血液透析室1.患者管理新入患者必須進行乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病病毒檢測，結(jié)果陽性者分區(qū)透析；透析過程中密切觀察患者生命體征與穿刺部位，發(fā)現(xiàn)感染跡象及時處理。2.設(shè)備與環(huán)境消毒透析機每次使用后進行消毒（按廠家說明書操作），每日透析結(jié)束后對機器表面、透析單元環(huán)境（桌面、地面）進行清潔消毒；每月對透析用水進行細(xì)菌培養(yǎng)（≤200CFU/ml），每季度進行內(nèi)毒素檢測（≤2EU/ml）。3.復(fù)用管理透析器復(fù)用需嚴(yán)格評估（如一次性透析器禁止復(fù)用、患者有傳染病時禁止復(fù)用），復(fù)用流程包括沖洗、消毒、性能檢測，復(fù)用次數(shù)嚴(yán)格遵循廠家建議，復(fù)用記錄完整可追溯。（五）新生兒室（NICU）1.環(huán)境與人員管理室內(nèi)溫度保持24~26℃，濕度55%~65%；工作人員進入前更換清潔衣褲、鞋，戴帽子、口罩，嚴(yán)格手衛(wèi)生；限制非必要人員進入，探視者需洗手、戴口罩、穿探視衣。2.感染防控實施分區(qū)管理（清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)），感染性疾病新生兒（如膿皰瘡、臍炎）單間隔離；暖箱、藍(lán)光箱每日清潔，每周徹底消毒，患兒出院后終末消毒；配奶間嚴(yán)格無菌操作，奶具一用一消毒。（六）內(nèi)鏡中心1.內(nèi)鏡清洗消毒預(yù)處理：內(nèi)鏡使用后立即用含酶洗液沖洗，去除黏液、血液等。清洗：依次進行水洗、酶洗、漂洗，軟式內(nèi)鏡需使用專用清洗槽與全管道灌流器，硬式內(nèi)鏡可超聲清洗。消毒/滅菌：根據(jù)內(nèi)鏡類型選擇消毒（如胃鏡、腸鏡用高水平消毒劑）或滅菌（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡），消毒后用無菌水沖洗，干燥后儲存于清潔、通風(fēng)的內(nèi)鏡儲存柜。2.質(zhì)量監(jiān)測每月監(jiān)測內(nèi)鏡清洗消毒效果（采樣培養(yǎng)，細(xì)菌數(shù)≤20CFU/件，無致病菌）；每季度進行滅菌內(nèi)鏡的生物監(jiān)測，確保滅菌合格。四、消毒與隔離管理（一）清潔與消毒1.環(huán)境清潔診療區(qū)域每日濕式清掃，污染時立即消毒；地面采用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭，墻壁、門窗等表面定期清潔，遇污染時用1000mg/L含氯消毒劑消毒。2.物體表面消毒高頻接觸表面（如床欄、床頭柜、開關(guān)、扶手）每日至少2次清潔消毒（含氯消毒劑500mg/L）；傳染病患者或耐藥菌感染患者的物體表面，使用1000mg/L含氯消毒劑，作用30分鐘后清水擦拭。3.織物管理患者使用的床單、被套、枕套等一用一換，污染時及時更換；感染性織物（如被血液、體液污染）需單獨收集，用雙層黃色袋包裝，注明“感染性織物”，送洗衣房高溫洗滌（≥80℃，10分鐘）或化學(xué)消毒。（二）醫(yī)療器械消毒與滅菌1.分類管理高度危險性物品（進入人體無菌組織、器官的器械，如手術(shù)器械、穿刺針）：必須滅菌，首選壓力蒸汽滅菌，不耐熱者用環(huán)氧乙烷或低溫等離子滅菌。中度危險性物品（接觸黏膜或破損皮膚的器械，如胃鏡、喉鏡）：需高水平消毒或滅菌，采用化學(xué)消毒劑（如2%戊二醛）浸泡或熱力消毒。低度危險性物品（接觸完整皮膚的器械，如血壓計、聽診器）：清潔為主，污染時用中水平消毒劑（如75%乙醇）擦拭。2.消毒滅菌操作嚴(yán)格遵循“清洗-消毒-滅菌”流程，器械清洗不徹底會導(dǎo)致消毒滅菌失?。幌緶缇O(shè)備（如滅菌器、清洗機）定期維護，操作人員持證上崗，記錄完整可追溯。（三）手衛(wèi)生管理1.手衛(wèi)生指征以下情況必須執(zhí)行手衛(wèi)生：接觸患者前；進行無菌操作前；接觸患者體液、分泌物、排泄物后；接觸患者后；接觸患者周圍環(huán)境后（如床單元、設(shè)備）。2.手衛(wèi)生方法流動水洗手：取適量皂液，按“七步洗手法”揉搓至少15秒，清水沖洗，干手。速干手消毒：取足量速干手消毒劑于掌心，按“七步洗手法”揉搓至干燥，無需用水。3.設(shè)施配備診療區(qū)域每床旁、診室、治療室等區(qū)域配備速干手消毒劑，洗手池設(shè)置非接觸式水龍頭、皂液器，干手用品采用一次性紙巾或干手器。（四）隔離技術(shù)1.接觸隔離適用于腸道感染、多重耐藥菌感染、皮膚感染等患者，患者安置單間或同病種同室；醫(yī)護人員接觸患者時戴手套，穿隔離衣，操作后脫手套、手衛(wèi)生；患者用品（如衣物、餐具）專人專用，定期消毒。2.空氣隔離適用于肺結(jié)核、麻疹、水痘等經(jīng)空氣傳播的疾病，患者安置負(fù)壓隔離病房（氣流從清潔區(qū)流向污染區(qū)，排氣經(jīng)高效過濾）；醫(yī)護人員戴醫(yī)用防護口罩（N95及以上），患者外出時戴外科口罩，限制探視。3.飛沫隔離適用于流感、百日咳、流腦等經(jīng)飛沫傳播的疾病，患者安置單間或同病種同室（床間距≥1米）；醫(yī)護人員戴外科口罩，患者咳嗽時用紙巾遮擋，外出戴口罩，探視者戴口罩。4.防護用品使用根據(jù)隔離類型選擇防護用品：接觸隔離用手套、隔離衣；空氣隔離加用醫(yī)用防護口罩、護目鏡/面屏；飛沫隔離加用外科口罩、護目鏡/面屏（必要時）。穿脫防護用品遵循“先穿后脫、脫后消毒”原則，避免污染。五、職業(yè)防護管理（一）銳器傷防護1.操作規(guī)范進行注射、采血、縫合等操作時，避免徒手傳遞銳器，使用后立即放入防刺、防滲漏的銳器盒；禁止回套針帽，如需回套，采用單手回套法；銳器盒滿3/4時及時更換，避免過滿導(dǎo)致銳器外露。2.傷后處理發(fā)生銳器傷后，立即從近心端向遠(yuǎn)心端擠壓傷口，擠出少量血液，用肥皂水和流動水沖洗，再用75%乙醇或碘伏消毒，必要時包扎；及時報告科室感控小組與感控科，進行暴露評估（如患者HBsAg陽性，需評估傷者乙肝抗體情況，必要時注射乙肝免疫球蛋白或疫苗），跟蹤隨訪。（二）化學(xué)消毒劑防護1.使用防護配置與使用含氯消毒劑、戊二醛、過氧乙酸等消毒劑時，戴橡膠手套、口罩，必要時戴護目鏡；避免消毒劑濺入眼、口、皮膚，如不慎接觸，立即用大量清水沖洗，嚴(yán)重時就醫(yī)。2.儲存管理消毒劑專人管理，儲存于陰涼、通風(fēng)、避光處，遠(yuǎn)離火源與食物；不同消毒劑分類存放，標(biāo)簽清晰，注明名稱、濃度、有效期，禁止與其他化學(xué)品混放。（三）呼吸道防護1.呼吸道傳染病防護應(yīng)對流感、新冠等呼吸道傳染病時，醫(yī)護人員根據(jù)暴露風(fēng)險選擇防護用品：普通門診戴外科口罩，發(fā)熱門診、隔離病房戴醫(yī)用防護口罩（N95），進行氣溶膠操作（如吸痰、氣管插管）時加用護目鏡、面屏、防護服。2.口罩使用規(guī)范口罩需覆蓋口鼻，貼合面部，使用時間不超過4小時（潮濕或污染時立即更換）；摘口罩時避免接觸污染面，用手捏住耳掛或系帶取下，放入醫(yī)療廢物袋，隨后手衛(wèi)生。六、監(jiān)測與應(yīng)急管理（一）醫(yī)院感染監(jiān)測1.病例監(jiān)測臨床科室醫(yī)護人員及時發(fā)現(xiàn)并報告醫(yī)院感染病例，感控科通過電子病歷系統(tǒng)、實驗室數(shù)據(jù)等主動監(jiān)測，每周匯總分析，對聚集性病例（如3天內(nèi)同一科室出現(xiàn)2例及以上同源感染）立即調(diào)查。2.消毒滅菌效果監(jiān)測壓力蒸汽滅菌：每鍋進行物理監(jiān)測（溫度、壓力、時間），每包進行化學(xué)監(jiān)測，每月進行生物監(jiān)測（嗜熱脂肪桿菌芽孢）。內(nèi)鏡消毒：每月采樣監(jiān)測，細(xì)菌數(shù)≤20CFU/件，無致病菌；滅菌內(nèi)鏡每季度生物監(jiān)測。環(huán)境與物體表面：每月對手術(shù)室、ICU等重點部門進行空氣、物表、工作人員手的采樣監(jiān)測，空氣細(xì)菌數(shù)≤4CFU/（5min·直徑9cm平皿），物表≤5CFU/cm2，手≤10CFU/cm2。3.抗菌藥物監(jiān)測感控科聯(lián)合藥劑科、微生物室開展抗菌藥物使用監(jiān)測，包括使用率、使用強度、耐藥菌檢出率等，每月發(fā)布“抗菌藥物監(jiān)測簡報”，指導(dǎo)臨床合理用藥。（二）醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處理1.報告與啟動發(fā)現(xiàn)疑似或確認(rèn)的醫(yī)院感染暴發(fā)（如短時間內(nèi)同一科室出現(xiàn)3例及以上同種同源感染），科室立即報告感控科，感控科核實后2小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理委員會，同時啟動應(yīng)急預(yù)案。2.調(diào)查與控制成立調(diào)查組（感控、臨床、檢驗、后勤等人員），開展病例定義、病例搜索、流行病學(xué)調(diào)查（時間、空間、人群分布）、標(biāo)本采集（患者、環(huán)境、器械），分析感染源與傳播途徑；采取控制措施：隔離患者、加強消毒、暫停相關(guān)診療操作、開展醫(yī)護人員培訓(xùn)等。3.總結(jié)與改進暴發(fā)控制后，調(diào)查組撰寫調(diào)查報告，分析原因（如操作不規(guī)范、消毒滅菌失敗、管理漏洞等），提出整改措施（如優(yōu)化流程、加強培訓(xùn)、更新設(shè)備），跟蹤整改效果，避免再次發(fā)生。七、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)管理1.培訓(xùn)內(nèi)容新入職人員：感控基礎(chǔ)知識（手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)防護）、本崗位感控要求，培訓(xùn)時間≥8學(xué)時。在職人員：每年開展感控專題培訓(xùn)（如新發(fā)傳染病防控、耐藥菌管理），時間≥4學(xué)時；科室每月組織感控學(xué)習(xí)（如病例討論、流程優(yōu)化）。重點部門人員：如手術(shù)室、ICU、內(nèi)鏡中心，每半年進行專項培訓(xùn)（如器械滅菌、內(nèi)鏡清洗消毒），考核合格后方可上崗。2.培訓(xùn)方式采用線上（如醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)課程、直播講座）與線下（如現(xiàn)場演示、案例分析）結(jié)合，邀請感控專家、臨床骨干授課，確保培訓(xùn)效果。（二）考核管理1.考核形式理論考核：采用筆試或線上答題，考查感控知識掌握情況（如手衛(wèi)生指征、消毒方法、隔離措施）。操作考核：現(xiàn)場考核手衛(wèi)