自身疾病免責(zé)協(xié)議書甲方（服務(wù)/活動(dòng)提供方）：姓名/名稱：________________________身份證號(hào)/統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：__________聯(lián)系地址：__________________________聯(lián)系電話：__________________________乙方（服務(wù)/活動(dòng)接受方）：姓名：______________________________身份證號(hào)：__________________________聯(lián)系地址：__________________________聯(lián)系電話：__________________________緊急聯(lián)系人及電話：__________________鑒于乙方擬參與甲方組織/提供的________（活動(dòng)/服務(wù)具體內(nèi)容，如“戶外徒步活動(dòng)”“健身課程”“培訓(xùn)講座”等，需明確具體），甲方將提供________（場地/設(shè)施/指導(dǎo)等，需明確）；乙方確認(rèn)自身存在或可能存在潛在健康風(fēng)險(xiǎn)（包括但不限于既往病史、當(dāng)前未愈疾病、隱性疾病或過敏史等），為明確雙方權(quán)利義務(wù)，經(jīng)平等協(xié)商，達(dá)成如下條款：一、乙方健康狀況確認(rèn)1.乙方已充分知悉自身健康狀況，包括但不限于：①既往重大疾病史（如心臟病、高血壓、糖尿病、哮喘、癲癇、精神類疾病、血栓病史等）；②當(dāng)前未愈或需長期服藥控制的疾?。ㄈ绻谛牟?、慢性阻塞性肺病、癌癥康復(fù)期等）；③過敏史（食物、藥物、環(huán)境因素等）；④其他可能影響參與本活動(dòng)/服務(wù)的健康問題（如關(guān)節(jié)舊傷、妊娠狀態(tài)等）。2.乙方承諾已向甲方如實(shí)、完整披露上述健康信息，不存在隱瞞、虛假陳述或遺漏。如因乙方未如實(shí)告知導(dǎo)致信息偏差，責(zé)任由乙方自行承擔(dān)。二、風(fēng)險(xiǎn)知悉與責(zé)任承擔(dān)1.乙方確認(rèn)已充分了解參與本活動(dòng)/服務(wù)可能面臨的健康風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于：因活動(dòng)強(qiáng)度、環(huán)境變化（如高溫、高海拔、密閉空間）、情緒波動(dòng)、體力消耗等因素誘發(fā)或加重自身疾?。ㄈ缧呐K病發(fā)作、高血壓危象、哮喘急性發(fā)作、癲癇抽搐、過敏性休克等），甚至導(dǎo)致猝死、中風(fēng)、呼吸衰竭等嚴(yán)重后果。2.乙方明確知悉，甲方提供的________（場地/設(shè)施/服務(wù)）僅為常規(guī)性支持，不具備專業(yè)醫(yī)療救治能力或?qū)σ曳教厥饨】禒顩r的針對性保障義務(wù)。甲方工作人員非專業(yè)醫(yī)護(hù)人員，對乙方疾病的識(shí)別、判斷及應(yīng)急處理僅能基于常識(shí)性反應(yīng)，無法替代專業(yè)醫(yī)療措施。3.乙方自愿承擔(dān)因自身疾?。òㄒ阎?、未知或潛在疾?。┲苯踊蜷g接導(dǎo)致的一切后果，包括但不限于：①活動(dòng)中突發(fā)疾病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用；②疾病加重或后遺癥的治療成本；③因疾病導(dǎo)致的人身傷害、殘疾或死亡；④上述情形對第三方造成的損失（如有）。甲方不承擔(dān)因乙方自身疾病引發(fā)的任何賠償責(zé)任或連帶責(zé)任。三、雙方權(quán)利義務(wù)1.甲方權(quán)利：（1）有權(quán)要求乙方提供真實(shí)、完整的健康信息，并對存疑信息要求乙方提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的健康證明；（2）如發(fā)現(xiàn)乙方隱瞞重大健康風(fēng)險(xiǎn)或當(dāng)前健康狀況明顯不適合參與本活動(dòng)/服務(wù)，甲方有權(quán)暫?；蚪K止服務(wù)，且不構(gòu)成違約；（3）在乙方突發(fā)疾病時(shí)，甲方有權(quán)采取必要的緊急救助措施（如撥打120、實(shí)施心肺復(fù)蘇等），但不因此承擔(dān)超出合理救助范圍的責(zé)任。2.甲方義務(wù)：（1）提供符合安全標(biāo)準(zhǔn)的場地、設(shè)施及服務(wù)（需具體，如“健身器材定期檢修”“活動(dòng)場地配備消防設(shè)備”等）；（2）在活動(dòng)/服務(wù)開始前，以書面或口頭形式向乙方提示一般性風(fēng)險(xiǎn)（如“活動(dòng)強(qiáng)度說明”“禁忌人群提示”等）。3.乙方權(quán)利：（1）在如實(shí)披露健康信息的前提下，按約定參與甲方提供的活動(dòng)/服務(wù)；（2）在活動(dòng)/服務(wù)中因甲方過錯(cuò)（如設(shè)施故障、安全提示缺失）導(dǎo)致非自身疾病引發(fā)的損害，有權(quán)依法主張賠償。4.乙方義務(wù)：（1）嚴(yán)格遵守甲方制定的活動(dòng)/服務(wù)規(guī)則（如“健身課程操作規(guī)范”“徒步活動(dòng)安全須知”等）；（2）自行攜帶必需的藥品（如急救藥品、日?？刂扑幬锏龋⑻崆案嬷追剿幤反娣盼恢眉笆褂梅椒?；（3）活動(dòng)/服務(wù)過程中如出現(xiàn)身體不適（如頭暈、胸悶、呼吸困難等），須立即向甲方工作人員報(bào)告并停止參與。四、違約責(zé)任1.若乙方違反本協(xié)議第一條（健康狀況確認(rèn)）或第三條第4款（乙方義務(wù)），導(dǎo)致自身損害或?qū)追?、第三方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任（包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、財(cái)產(chǎn)損失費(fèi)、律師費(fèi)等）。2.若甲方違反本協(xié)議第三條第2款（甲方義務(wù)），且該違約行為直接導(dǎo)致乙方遭受非自身疾病引發(fā)的損害，甲方應(yīng)在過錯(cuò)范圍內(nèi)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；但乙方自身疾病與甲方過錯(cuò)共同導(dǎo)致?lián)p害的，甲方僅對其過錯(cuò)部分承擔(dān)責(zé)任。五、爭議解決本協(xié)議未盡事宜，雙方可協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院