重癥醫(yī)學(xué)科加強(qiáng)培訓(xùn)試題一、單選題1.以下哪種心律失常在重癥患者中最易導(dǎo)致嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙？A.房性早搏B.室上性心動過速C.室性心動過速D.一度房室傳導(dǎo)阻滯答案：C。解析：室性心動過速時心室收縮失去正常節(jié)律，心輸出量顯著減少，易導(dǎo)致嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙，可出現(xiàn)低血壓、休克等表現(xiàn)。房性早搏一般對血流動力學(xué)影響較?。皇疑闲孕膭舆^速多數(shù)患者可耐受，部分嚴(yán)重者才會有血流動力學(xué)改變；一度房室傳導(dǎo)阻滯通常無明顯血流動力學(xué)異常。2.中心靜脈壓（CVP）的正常范圍是：A.25cmH?OB.512cmH?OC.1215cmH?OD.1520cmH?O答案：B。解析：中心靜脈壓反映右心房和胸腔內(nèi)大靜脈的壓力，其正常范圍是512cmH?O，可用于評估血容量、右心功能和血管張力等情況。3.以下哪項是反映組織灌注的可靠指標(biāo)？A.血壓B.心率C.尿量D.體溫答案：C。解析：尿量是反映腎臟灌注的指標(biāo)，而腎臟灌注與全身組織灌注密切相關(guān)，當(dāng)組織灌注不足時，腎臟灌注減少，尿量也會相應(yīng)減少，所以尿量是反映組織灌注的可靠指標(biāo)。血壓受多種因素影響，不能單純依靠血壓判斷組織灌注；心率可因多種原因增快，不能準(zhǔn)確反映組織灌注；體溫與組織灌注無直接關(guān)聯(lián)。4.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的主要病理生理改變是：A.肺順應(yīng)性增加B.肺內(nèi)分流減少C.通氣/血流比例失調(diào)D.肺泡表面活性物質(zhì)增多答案：C。解析：ARDS主要病理生理改變是肺微血管通透性增加，肺泡滲出富含蛋白質(zhì)的液體，導(dǎo)致肺水腫、肺不張，進(jìn)而引起通氣/血流比例失調(diào)。肺順應(yīng)性是降低的；肺內(nèi)分流是增加的；肺泡表面活性物質(zhì)是減少的。5.對于重癥患者，腸內(nèi)營養(yǎng)開始的時間是：A.入院后12小時內(nèi)B.入院后2448小時內(nèi)C.入院后72小時內(nèi)D.患者胃腸功能恢復(fù)后答案：B。解析：早期腸內(nèi)營養(yǎng)有助于維持腸道黏膜的完整性，減少細(xì)菌移位和感染的發(fā)生，一般建議重癥患者在入院后2448小時內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)。6.以下哪種藥物是治療心源性休克時常用的正性肌力藥物？A.多巴胺B.硝酸甘油C.呋塞米D.氨茶堿答案：A。解析：多巴胺具有正性肌力作用，可增加心肌收縮力，提高心輸出量，是治療心源性休克常用的正性肌力藥物。硝酸甘油主要用于擴(kuò)張血管，降低心臟前后負(fù)荷；呋塞米是利尿劑，用于減輕水腫；氨茶堿主要用于解除支氣管痙攣等。7.重癥患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍時，首選的抑酸藥物是：A.西咪替丁B.雷尼替丁C.奧美拉唑D.碳酸氫鈉答案：C。解析：奧美拉唑是質(zhì)子泵抑制劑，能強(qiáng)烈抑制胃酸分泌，作用持久且效果顯著，是重癥患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍時首選的抑酸藥物。西咪替丁和雷尼替丁是H?受體拮抗劑，抑酸作用相對較弱；碳酸氫鈉是抗酸劑，一般不用于應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防和治療。8.以下哪種情況不屬于多器官功能障礙綜合征（MODS）？A.急性呼吸窘迫綜合征B.急性腎衰竭C.急性膽囊炎D.急性肝衰竭答案：C。解析：MODS是指在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克等急性危重病情況下，同時或相繼出現(xiàn)兩個或兩個以上的器官功能障礙。急性呼吸窘迫綜合征、急性腎衰竭、急性肝衰竭都可能是MODS的表現(xiàn)，而急性膽囊炎是膽囊的局部炎癥，不屬于MODS。9.機(jī)械通氣時，潮氣量的設(shè)置一般為：A.46ml/kgB.68ml/kgC.810ml/kgD.1012ml/kg答案：B。解析：目前機(jī)械通氣時潮氣量設(shè)置一般為68ml/kg，避免大潮氣量導(dǎo)致的肺損傷，如氣壓傷等。10.重癥患者監(jiān)測血糖時，血糖控制目標(biāo)一般為：A.4.46.1mmol/LB.6.17.8mmol/LC.7.810.0mmol/LD.10.011.1mmol/L答案：C。解析：重癥患者血糖控制目標(biāo)一般為7.810.0mmol/L，過于嚴(yán)格的血糖控制（如4.46.1mmol/L）可能增加低血糖的發(fā)生風(fēng)險，而低血糖對重癥患者危害較大。二、多選題1.重癥患者常見的感染部位包括：A.肺部B.泌尿系統(tǒng)C.血液系統(tǒng)D.腹腔E.皮膚軟組織答案：ABDE。解析：重癥患者由于機(jī)體抵抗力下降、留置各種導(dǎo)管等原因，容易發(fā)生感染。肺部是最常見的感染部位，因患者常存在咳嗽咳痰無力、機(jī)械通氣等因素；泌尿系統(tǒng)與留置導(dǎo)尿管等操作有關(guān)；腹腔感染可因腹部手術(shù)、胃腸穿孔等引起；皮膚軟組織也可因壓瘡、傷口等發(fā)生感染。血液系統(tǒng)感染通常是其他部位感染的結(jié)果，而不是常見的原發(fā)感染部位。2.以下哪些指標(biāo)提示患者存在休克？A.收縮壓＜90mmHgB.脈壓差＜20mmHgC.尿量＜0.5ml/（kg·h）D.神志淡漠E.皮膚蒼白、濕冷答案：ABCDE。解析：休克時有效循環(huán)血量減少，導(dǎo)致血壓下降，收縮壓＜90mmHg或脈壓差＜20mmHg；腎臟灌注不足，尿量減少，＜0.5ml/（kg·h）；腦灌注不足可出現(xiàn)神志淡漠；外周血管收縮，皮膚表現(xiàn)為蒼白、濕冷。3.關(guān)于急性腎衰竭的治療，正確的是：A.嚴(yán)格控制水、鈉攝入B.糾正高鉀血癥C.補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)D.必要時進(jìn)行透析治療E.積極治療原發(fā)病答案：ABDE。解析：急性腎衰竭時應(yīng)嚴(yán)格控制水、鈉攝入，防止水鈉潴留加重水腫和心臟負(fù)擔(dān)；高鉀血癥是急性腎衰竭的嚴(yán)重并發(fā)癥，可導(dǎo)致心律失常甚至心臟驟停，需及時糾正；必要時進(jìn)行透析治療，可清除體內(nèi)過多的水分、代謝廢物等；積極治療原發(fā)病是關(guān)鍵。在急性腎衰竭少尿期，蛋白質(zhì)攝入應(yīng)適量限制，避免加重氮質(zhì)血癥。4.機(jī)械通氣的并發(fā)癥包括：A.氣壓傷B.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎C.氧中毒D.低血壓E.人機(jī)對抗答案：ABCDE。解析：機(jī)械通氣過程中可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥。氣壓傷是由于氣道壓力過高導(dǎo)致肺泡破裂等；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是常見的感染并發(fā)癥；長時間高濃度吸氧可導(dǎo)致氧中毒；正壓通氣可影響回心血量，導(dǎo)致低血壓；患者與呼吸機(jī)不同步可出現(xiàn)人機(jī)對抗。5.重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的包括：A.減輕患者痛苦B.提高患者舒適度C.降低患者代謝率D.便于機(jī)械通氣治療E.減少患者的應(yīng)激反應(yīng)答案：ABCDE。解析：重癥患者常存在疼痛、焦慮等不適，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可減輕患者痛苦，提高舒適度；降低患者代謝率，減少機(jī)體氧耗；便于機(jī)械通氣治療，避免人機(jī)對抗；還可減少患者的應(yīng)激反應(yīng)，有利于病情恢復(fù)。三、簡答題1.簡述心肺復(fù)蘇的基本步驟。答：心肺復(fù)蘇（CPR）的基本步驟如下：（1）判斷意識：輕拍患者雙肩并呼喊，觀察有無反應(yīng)。（2）呼救：確認(rèn)患者無意識后，立即呼叫周圍人員幫忙，并撥打急救電話。（3）判斷呼吸和脈搏：觀察患者胸廓有無起伏判斷呼吸，同時用食指和中指觸摸頸動脈搏動，時間不超過10秒。（4）胸外按壓：患者仰臥于硬板床或地面上，施救者雙手交疊，用手掌根部置于患者兩乳頭連線中點(diǎn)，垂直向下按壓，頻率至少100次/分，按壓深度至少5cm，但不超過6cm。（5）開放氣道：采用仰頭抬頜法或推舉下頜法開放氣道，清除口腔內(nèi)異物。（6）人工呼吸：捏住患者鼻子，口對口吹氣2次，每次持續(xù)1秒以上，觀察胸廓起伏。（7）重復(fù)按壓和通氣：按照30:2的比例進(jìn)行胸外按壓和人工呼吸，直到專業(yè)急救人員到達(dá)或患者恢復(fù)自主呼吸和心跳。2.簡述急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。答：目前ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)（柏林定義）如下：（1）時間：已知臨床發(fā)病或呼吸癥狀新發(fā)或加重后1周內(nèi)。（2）胸部影像：胸部X線或CT顯示雙肺浸潤影，不能完全用胸腔積液、肺葉/全肺不張和結(jié)節(jié)影解釋。（3）肺水腫原因：呼吸衰竭不能完全用心力衰竭或液體負(fù)荷過重解釋。如果沒有危險因素，需要用客觀檢查（如超聲心動圖）來評價心源性肺水腫的可能性。（4）氧合指數(shù)：根據(jù)氧合指數(shù)將ARDS分為輕度、中度和重度。輕度：200mmHg＜PaO?/FiO?≤300mmHg且PEEP或CPAP≥5cmH?O。中度：100mmHg＜PaO?/FiO?≤200mmHg且PEEP≥5cmH?O。重度：PaO?/FiO?≤100mmHg且PEEP≥5cmH?O。3.簡述重癥患者深靜脈血栓形成（DVT）的預(yù)防措施。答：重癥患者DVT的預(yù)防措施包括：（1）基本預(yù)防：抬高下肢，促進(jìn)靜脈回流。鼓勵患者盡早活動，如進(jìn)行主動或被動的肢體運(yùn)動。避免在同一部位反復(fù)穿刺，減少血管損傷。（2）物理預(yù)防：應(yīng)用梯度壓力彈力襪，通過對腿部不同部位施加不同壓力，促進(jìn)靜脈回流。間歇性充氣加壓裝置，通過周期性充氣和放氣，模擬肌肉收縮，促進(jìn)血液循環(huán)。（3）藥物預(yù)防：對于無禁忌證的患者，可使用低分子肝素皮下注射，具有抗凝作用，可降低DVT的發(fā)生風(fēng)險。也可使用華法林等口服抗凝藥物，但需要密切監(jiān)測凝血指標(biāo)。四、案例分析題患者，男性，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”入院。患者2小時前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后壓榨樣疼痛，伴大汗、惡心、嘔吐，疼痛向左肩部放射，自行含服硝酸甘油后癥狀無緩解。既往有高血壓病史10年，糖尿病病史5年。入院查體：體溫36.5℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓80/50mmHg，神志清楚，面色蒼白，皮膚濕冷，雙肺底可聞及少量濕啰音，心界不大，心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫。心電圖示：V?V?導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高。1.該患者最可能的診斷是什么？答：該患者最可能的診斷是急性廣泛前壁心肌梗死合并心源性休克。依據(jù)如下：患者突發(fā)胸骨后壓榨樣疼痛，含服硝酸甘油不緩解，符合急性心肌梗死的典型癥狀；心電圖V?V?導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，提示廣泛前壁心肌梗死；患者血壓80/50mmHg，面色蒼白，皮膚濕冷等表現(xiàn)，符合心源性休克的表現(xiàn)。2.為明確診斷，還需要做哪些檢查？答：還需要做的檢查包括：（1）心肌損傷標(biāo)志物：如肌鈣蛋白I或T、肌酸激酶同工酶（CKMB）等，這些指標(biāo)在急性心肌梗死后會升高，有助于明確診斷和判斷病情嚴(yán)重程度。（2）心臟超聲：可了解心臟的結(jié)構(gòu)和功能，評估心肌梗死的范圍、有無室壁運(yùn)動異常、有無室間隔穿孔等并發(fā)癥。（3）凝血功能：了解患者的凝血狀態(tài)，為后續(xù)可能的溶栓、抗凝等治療提供依據(jù)。（4）血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等：了解患者的一般情況和內(nèi)環(huán)境狀態(tài)。3.該患者的治療原則是什么？答：治療原則如下：（1）一般治療：絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，減少不良刺激。持續(xù)吸氧，改善心肌氧供。監(jiān)測生命體征，包括心電圖、血壓、呼吸、血氧飽和度等。（2）抗休克治療：補(bǔ)充血容量：可先給予適量的生理鹽水或膠體液，根據(jù)患者的血壓、中心靜脈壓等調(diào)整補(bǔ)液量。應(yīng)用血管活性藥物：如多巴胺、多巴酚丁胺等，增加心肌收縮力，提高血壓，維持重要臟器的灌注。（3）再灌注治療：溶栓治療：如果患者發(fā)病時間在12小時內(nèi)，無溶栓禁忌證，可考慮溶栓治療，常用藥物有尿激酶、鏈激酶等。急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）：是目前治療急性心肌梗死的首選方法，可盡快開通梗死相關(guān)血管，恢復(fù)心肌灌注。（4）藥物治療：抗血小板藥物：如阿司匹林、氯