第一章緒論

第二章院前急救西安外事學院醫(yī)學院護理系潘承恩1國際急救標志“生命之星”。2【學習目標】

1.掌握院外的現(xiàn)場急救原則。2.掌握搶險救災緊急救護的工作程序。3.熟悉急診醫(yī)療體系管理。

3【學習目標】

1、掌握院外急救廣義和狹義概念。2、熟悉院外急救的意義。3、掌握院外急救的特點。4、了解院外急救的任務。5、掌握院外急救的原則。6、掌握現(xiàn)場傷員急救的標記。7、掌握現(xiàn)場急救區(qū)的劃分。

48、了解我國城市院外急救模式及指揮系統(tǒng)。9、熟悉普及急救知識的主要內(nèi)容。10、掌握常用基本急救技術：通氣、止血、包扎、固定、搬運。11、熟悉急救包、急救箱物資配備。12、了解急救車內(nèi)的裝備。13、熟悉院外急救護理體檢方法、護理要點。14、掌握不同轉(zhuǎn)運工具的特點及途中護理。

5急救醫(yī)學的發(fā)展1781年法國拿破化建立了巴黎消防會。1883年巴黎設立了兩匹馬拉的急救車“醫(yī)院”。1921年莫斯科成立了蘇聯(lián)第一個急救站。1966年美國頒布了《公路安全法案》1968年麻省理工學院提議建立“急癥醫(yī)療系”。1970年日本規(guī)定急救車標準。61972年，美國國會舉行了建立急救醫(yī)學體系的聽證會。1973年美國總統(tǒng)頒布了急診醫(yī)療體系(EMSS)法案。1980年德國運用直升機運送傷病員，稱“空中救護車”，世界空中急救最發(fā)達國家。7我國急救發(fā)展50年代，重危病房、急救站。1980.10.30，衛(wèi)生部頒發(fā)“加強城市急救工作”的指示。1983年衛(wèi)生部頒發(fā)“城市醫(yī)院建立急診(室)的方案”。1986年中華醫(yī)學會“急救醫(yī)學?？茖W會”成立。1988年9月在重慶舉行第一次全國急救醫(yī)學學術會。8急救走向國際9急診醫(yī)療體系(EMSS)emergencymedicalservicesystem,EMSS建立健全急救組織，形成急救網(wǎng)急救中心(站)→醫(yī)院急診科(室)→街道衛(wèi)生院、紅十字衛(wèi)生站急診醫(yī)療體系管理組織體系與參與人員建立急診醫(yī)療通訊網(wǎng)絡改善城市救護站條件，改變救護車只運不救狀況加強醫(yī)院急診科建設，提高急診科應急能力10EMSS一體化院前急救—急診室急救—ICU救治11。。1213EMSS系統(tǒng)完善的通訊指揮系統(tǒng)；現(xiàn)場急救；有監(jiān)測和急救裝置的運輸工具；高水平急診服務；強化治療(ICU)。14EMSS發(fā)展主題教育、規(guī)范、法制15專業(yè)化—EMSS的發(fā)展方向16完善突發(fā)公共事件的緊急救援體系是EMSS建設重點政府重視《國家突發(fā)公共事件應急條例》緊急救援中心醫(yī)療救治機構醫(yī)療救治信息系統(tǒng)醫(yī)療救援專業(yè)技術溫家寶海嘯峰會:同舟共濟建美好家園17現(xiàn)代國際救援醫(yī)學理念急救社會化結構網(wǎng)絡化搶救現(xiàn)代化知識普及化18院外急救prehospitalemergencymedicalcare1.院前急救定義

院前急救prehospitalcare也稱院外急救outhospitalcare，是指傷病員進入醫(yī)院以前的醫(yī)療急救。是急診醫(yī)療體系emergencymedicalservicesystemEMSS的組成部分。19院外急救的重要性

醫(yī)療角度、社會救災角度院外急救的特點社會性強、隨機性強時間緊急、流動性大急救環(huán)境條件差、病種多樣復雜以對癥治療為主、體力強度大202.院前急救任務2.1對未進入醫(yī)院的急、危、重傷病員實施現(xiàn)場和送院途中診治、轉(zhuǎn)院傷病員的途中監(jiān)護救治。2.2參于災難、突發(fā)事件的醫(yī)療救援。2.3參于大型社會活動、重要外賓的醫(yī)療預防。21院外急救的任務總任務:采取及時有效的急救措施和技術，最大限度地減少傷病員的疾苦，降低致殘率，減少死亡率，為醫(yī)院搶救打好基礎。具體:平時對呼救病人的院外急救災害或戰(zhàn)爭時對遇難者的院外急救特殊任務時救護值班通訊網(wǎng)絡中心的樞紐任務急救知識的普及223.院前急救的特點3.1緊急。與醫(yī)院急診相比，院前急救更緊急。表現(xiàn)在時間上的短促，一般不超過半小時，還表現(xiàn)在不少病人或家屬心理上的焦急和恐懼，要求迅速送醫(yī)院的心情十分迫切。3.2體力強度大。隨車醫(yī)師要攜帶急救藥械到病家或現(xiàn)場，搶救后要一同搬運傷病員233.院前急救的特點3.3急救環(huán)境和條件差?，F(xiàn)場急救的環(huán)境大多較差。途中車輛的震動和噪聲使聽診、觸診不易正確。不可能有X線、CT、B超等大型檢查設備，使病因診斷難以明確。3.4有一定的危險性。當遇災難或突發(fā)事件時，現(xiàn)場的大火、化學毒氣、倒塌物、爆炸物等險情對救護人員造成一定的危險性。244.醫(yī)療4.1定位和內(nèi)容。院前急救醫(yī)療定位很重要，定得太高不能完成，定得太低又不能充分發(fā)揮作用，比較確當?shù)亩ㄎ皇歉呒壣С諥LS(AdvancedLifeSupport)等級水平的診治內(nèi)容。著重在維持呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能，外傷的止血、包扎、固定和搬運，進行解痙、止痛、止血、止喘、止吐、抗暈、摧吐等對癥處理。254.醫(yī)療4.2治療原則。由于院前急救的時間短暫，輔助設備有限，大多情況下很難明確病因，所以只能以對癥治療為主原則。對癥治療和對因治療都是有效的治療手段。院前做好對癥治療也不容易，要在短短的幾分鐘時間內(nèi)作出初步的診斷，然后立即治療，或維持患者基本生命或減輕劇烈痛苦，沒有熟練的基本功是很難做到的。264.醫(yī)療4.3藥械。4.3.1要求。救護車上藥械配制有其特殊性。藥品要根據(jù)醫(yī)療規(guī)范指定的藥品，要求作用快、藥品的種類不宜太多。器械要選擇重量輕、體積小、作用快和效果好的，不能單獨交流電源。4.3.2種類。

27器械名 規(guī)格 監(jiān)護車數(shù)量 普通車數(shù)量 急救箱 只 11氧氣瓶 只 2 1 麻醉喉鏡 套 1 1 簡易呼吸器 只 1 1 自動呼吸器 只 1 0 吸引器 只 1 1 血氧飽和度測定儀只 1 1 12導聯(lián)心電圖機 只 11 監(jiān)護除顫、起搏器只1 0 快速定量心梗/心衰測定儀只 1 0 快速血糖測定儀 只 1 1 頸托 只 5 1 負壓式骨折固定墊 只 1 1 軟擔架 只 1 1 鏟式擔架 只 1 0 升降擔架車 只 1 0 折疊式擔架 只 1 0 普通擔架車 只 0 1 2829303132333435363738394.醫(yī)療4.4對醫(yī)護人員的業(yè)務要求。4.4.1是全科醫(yī)師并且是醫(yī)、護、技三位一體。由于院前急救的特點，隨車的急救醫(yī)師會在一天內(nèi)遇到內(nèi)、外、婦、兒、精神、傳染等各科的急癥，因此單純的?？漆t(yī)師不能任擔此職，只有全科醫(yī)師才能勝任。同時要做醫(yī)師、護士和技術員的工作。404.醫(yī)療4.4.2要求撐握的技術。院前急救需要很熟練的操作技術。需要熟練掌握的操作技術為BLS等級的徒手心肺復蘇術、ALS等級的器械心肺復蘇術、心電監(jiān)護、除顫、起搏術、氣管插管術、吸引術、供氧術、催吐術、靜脈輸液、注射術、接生術、外傷止血、包扎、固定、搬運等技術。414.醫(yī)療4.4.3要求掌握的基本理論。同醫(yī)院醫(yī)師要求一樣，需要掌握解剖、生理、病理、藥理、內(nèi)、外、婦、兒、五官、精神、傳染、心理學等基本理論。425.院前院內(nèi)聯(lián)系5.1保持緊密聯(lián)系。院前急救和院內(nèi)急救共同組成EMSS，所以要保持緊密的聯(lián)系。高水平的院前急救可以為院內(nèi)急救爭取最寶貴的時間，創(chuàng)造最有利的條件，而高水平的院內(nèi)急救給病人確定性的治療，使病人最后治愈，也使院前的急救成果得以維持。在多數(shù)心跳驟停復蘇成功病例中，這種院前和院內(nèi)緊密聯(lián)系得到充分的體現(xiàn)。435.院前院內(nèi)聯(lián)系5.2傷病員交接。以口頭或書面形式進行交接，交接內(nèi)容為傷病員的初步診斷、已經(jīng)進行的檢查和治療。當有成批或極危重傷病員時，院前急救人員要在現(xiàn)場通過手機直接與送往醫(yī)院急診科聯(lián)系，也可通過調(diào)度室與送往醫(yī)院預報，即“綠色通道”，除了說明傷病員的數(shù)目、初步診斷、已經(jīng)進行的檢查和治療外，還要講清大約何時能到達。44二、院前急救醫(yī)療管理

1.嚴格執(zhí)行院前急救醫(yī)療規(guī)范

制訂當?shù)卦呵凹本纫?guī)范。我國統(tǒng)一的院前急救醫(yī)療規(guī)范正在制訂，在未完成時，制訂當?shù)匾?guī)范有利于提高當?shù)卦呵凹本瓤傮w水平。同時在法制觀念大大加強的形勢下，也需要規(guī)范服務以減少醫(yī)療糾紛，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛也有評定標準。451.嚴格執(zhí)行院前急救醫(yī)療規(guī)范

1.1規(guī)范特點。規(guī)范要根據(jù)院前的特點來制訂，例如在現(xiàn)場除心肺復蘇外一般不超過半小時，就是所用的藥物或治療器械起作用時間不能超過半小時，否則就不能實現(xiàn)。又如現(xiàn)場攜帶的醫(yī)療器械的體積和重量均受限制，攜帶的藥品種類也有限，所以規(guī)范中選用的器械、藥品要附合這些情況。461.嚴格執(zhí)行院前急救醫(yī)療規(guī)范

1.2規(guī)范內(nèi)容。從院前急救統(tǒng)計分析，應包括本地常見急癥的院前規(guī)范診治，著重在循環(huán)、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)和各種外傷急癥。

1.3規(guī)范編排。為了充分體現(xiàn)以對癥治療為主原則，采用以常見危重癥狀為項目編排。應用時只要確準是那個主要癥狀，就按那個項目程序處理。471.嚴格執(zhí)行院前急救醫(yī)療規(guī)范

1.4規(guī)范更新。在急診醫(yī)學和科學技術不斷快速發(fā)展的形勢下，只有不斷定期修訂“規(guī)范”，才能使其保持先進、科學和實用特性，才使規(guī)范一絲不茍的執(zhí)行。

1.5規(guī)范的執(zhí)行。通過各種方法檢查規(guī)范執(zhí)行情況，檢查病歷、群眾來電來信、醫(yī)療糾紛的處理、考試等。482.提高院前急救病歷質(zhì)量

制訂當?shù)卦呵凹本炔v。病歷是反映病人疾病狀況和醫(yī)師診治過程的醫(yī)療文件，是醫(yī)療、教學和科研工作的重要基礎性資料，在發(fā)生醫(yī)患矛盾或引起法律訴訟時，是重要的法律依據(jù)性資料。我國統(tǒng)一的院前急救病歷正在制訂，在末完成時，制訂當?shù)夭v有利于實際操作和提高當?shù)夭v質(zhì)量。492.提高院前急救病歷質(zhì)量

2.1內(nèi)容。除門急診病歷基本內(nèi)容如患者姓名、性別、年齡、現(xiàn)場地址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征、輔助檢查結果外，應對出車時間、到達現(xiàn)場時間、離開現(xiàn)場時間、送達目的地時間、完成任務時間及病情分類、急救效果、是否重大事件、是否開死亡證明等項目也必須填寫，時間要具體到分鐘。502.提高院前急救病歷質(zhì)量

2.2質(zhì)量檢查。有各種方式例如上級指導醫(yī)師對下級醫(yī)師每份病歷檢查、醫(yī)務科定期抽查、對有醫(yī)療糾紛或有投訴病歷檢查等。病歷質(zhì)量檢查標準需要明確，打分制方法比較容易操作。

2.3獎懲措施。質(zhì)量檢查與獎懲掛鉤會引起重視。513.院前急救藥械管理

制訂當?shù)卦呵凹本人幮蹬鋫錁藴?。我國統(tǒng)一的院前急救藥械配備標準正在制訂，在末完成時，制訂當?shù)厮幮蹬鋫錁藴视欣谝?guī)范當?shù)卦呵凹本取?23.院前急救藥械管理

3.1配備藥械。每輛值班車輛應按當?shù)匾?guī)定標準化裝備，不能隨意增減?？茖W技術在不斷發(fā)展，新的更有效的急救器械不斷擁現(xiàn)，當單位的經(jīng)濟實力更新原有器械時，先要經(jīng)過試點，再全面配備，當增加配備類型時應修改配備標準。533.院前急救藥械管理

3.2器械檢查制度。管理藥械部門下發(fā)器械前必須檢查，確有保性能符合要求而且整潔干凈，建立上班前的檢查制度，由檢查本紀錄器械狀況，單位質(zhì)檢組要不定時抽檢器械的狀況，尤其是像吸引器、呼吸機等不經(jīng)常使用的器械，抽檢結果與獎懲掛鉤，以督促使用者落實檢查制度。54

4.醫(yī)療水平提高途徑

4.1培訓、復訓。由于我國還末急診醫(yī)學院，所以新職工應該經(jīng)過上崗培訓，包括急救醫(yī)療規(guī)范、工作規(guī)范、急救技術和急救器械的應用。對老職工每隔一定時期要進行復訓，最常復訓的內(nèi)容為心肺復蘇和外傷現(xiàn)場急救四大技術。554.醫(yī)療水平提高途徑

4.2進修。院前急救由于條件和時間限制，不可能像醫(yī)院病房一級級帶教，醫(yī)護人員業(yè)務提高比較困難，心電圖和氣管插管是必須的重要急救技術，靠到醫(yī)院進修掌握，在完成此兩項技術后，有必要定期輪流去醫(yī)院急診科觀察病房或監(jiān)護病房進修，使院前人員能熟悉院內(nèi)急救的情況，增加診治病人全過程的知識。564.醫(yī)療水平提高途徑

4.3學術科研。單位每年要召開一次學術會，鼓勵急救人員學術上的進步，在學術會上評出的優(yōu)秀論文推薦到地區(qū)或全國專業(yè)學術會，也可以推薦到急救專業(yè)雜志社。鼓勵開展院前急救科研，包括軟課題和硬件新器械。574.醫(yī)療水平提高途徑

4.4年度考試。一年一度考試有利于業(yè)務提高，可以與復訓結合，與上崗聘用相合。發(fā)達國家只有持有年度合格證才能上崗。585.院前醫(yī)療水平評定心搏驟停院前復蘇率較客觀反映院前醫(yī)療水平。心跳驟停的依據(jù)為意識喪失、呼吸停止、大動脈脈搏消失，心電圖表現(xiàn)室顫、電機械分離或直線?，F(xiàn)場復蘇成功依據(jù)為恢復自主循環(huán)及心電圖表現(xiàn)?，F(xiàn)場復蘇成功人數(shù)占急救的心跳驟停人數(shù)的百分比為現(xiàn)場復蘇成功率。比較每年的心搏驟停院前復蘇率可反映院前急救系統(tǒng)醫(yī)療水平的變化，找出提高改進措施。59院外急救的原則總原則:經(jīng)院外急救能存活的傷病員應優(yōu)先救治。先復蘇后固定、先止血后包扎先重傷后輕傷、先救治后運送急救與呼救并重搬運與醫(yī)護的一致性:“抬起就跑”→“暫等并穩(wěn)定傷情”10-20min白金時間1小時黃金時間6小時白銀時間＞6小時白布單時間戰(zhàn)爭運輸(H)死亡率(％)一戰(zhàn)二戰(zhàn)美軍侵朝美軍侵越12～186～122～41～48.55.82.41.760院外急救傷員的分類現(xiàn)場傷員分類的意義:提高急救效率。現(xiàn)場傷員分類的要求:邊搶救邊分類、有經(jīng)驗技術承擔先危后重，再輕后小快速、準確、無誤61現(xiàn)場傷員分類的判斷:1-2min呼吸是否停止:

看、聽、感脈搏是否停止:

觸、看、摸、量SOAP程序:

主述(S)觀察(O)估計(A)計劃(P)62創(chuàng)傷評估CRAMS評分:

循環(huán)(Circulation)、呼吸(Respiration)、腹部(Abdomen)、運動(Motor)、語言(Speech)每項2分，總分10分，≤8分為重度創(chuàng)傷，≥9分為輕度創(chuàng)傷。評估順序:

A頸部制動和氣道維持、B檢查呼吸和通氣、C檢查循環(huán)、D神經(jīng)系統(tǒng)狀況—意識水平、E暴露和環(huán)境控制。63評估順序:

進一步評估A詢問病史和損傷機制；B頭面部:有無出血、腦脊液漏、挫傷、防止顱高壓；C頸部:有無壓痛、畸形、腫脹、氣管移位，必要時予以頸托固定、制動；D胸部:呼吸運動是否對稱，有無壓痛、畸形、腫脹、血氣胸表現(xiàn)，可予以加壓包扎固定、胸膜腔穿刺或閉式引流減壓；64E腹部:有無壓痛、反跳痛、肌緊張、移濁，腸鳴是否消失，判斷有無出血、穿孔；F骨盆:有無壓痛，要注意骨盆骨折可伴有多量的失血，單處骨折可失血500ml以上；G四肢:有無畸形腫脹、骨擦感，否則予夾板固定。65現(xiàn)場傷員急救的標記傷標分類卡:Ⅰ級紅色:急危癥Ⅱ級黃色:急重癥Ⅲ級綠色:普通急診Ⅳ級黑色:死亡傷員急救區(qū)的劃分:收容區(qū)、急救區(qū)后送區(qū)、太平區(qū)66急救指揮系統(tǒng)與網(wǎng)絡化管理我國城市院外急救模式67衛(wèi)星定位GPS上海青島天津武漢68廣州模式69重慶模式上海模式我國大多城市采用上海市醫(yī)療急救中心外貌70北京急救中心71急救指揮系統(tǒng)急救指揮系統(tǒng)科學化平時任務、緊急任務群眾急救普及化設立、訓練急救員急救系統(tǒng)網(wǎng)絡化設置急救網(wǎng)絡電話呼救計算機顯示救護車動態(tài)、自動記錄呼救、資料存貯與咨詢醫(yī)院急救專業(yè)化

72院外急救人員應掌握的主要知識和技術常見病情、傷勢的判斷。心跳、呼吸驟停的心肺腦復蘇技術。止血技術。骨折固定技術。傷口的清理和包扎技術。搬運傷病員的脫險技術。73呼吸的技巧。各種災害傷病員的脫險技術。傷病員的心理治療。急救時的催吐、灌腸、注射、給氧、搬運、體位等操作技術和四大生命體征(T、P、R、Bp)的監(jiān)測。74急救技術的應用通氣開放氣道:仰臥體位、搶救者跪在病人肩部、仰頭抬頦、仰頭抬頸或托下頜法開放氣道人工呼吸止血判斷出血性質(zhì):毛細血管、靜脈、動脈出血院外止血法:一般止血、加壓包扎止血、指壓