急救護(hù)理學(xué)

國際急救標(biāo)志“生命之星”西安外事學(xué)院醫(yī)學(xué)院護(hù)理系王慧麗

第六章休克第一節(jié)概述定義:由各種原因引起的有效循環(huán)血量銳減，以致重要器官微循環(huán)灌流急劇降低，從而引起組織代謝及器官功能嚴(yán)重障礙的一種全身性的危急綜合癥.有效循環(huán)血量:是指單位時(shí)間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量。依賴于:充足的血容量、有效的心搏出量和完善的周圍血管張力三個(gè)因素一、病因血容量不足創(chuàng)傷感染過敏內(nèi)分泌因素心源性因素神經(jīng)源性因素三、病理生理各種休克共同的病生基礎(chǔ)有效循環(huán)血容量銳減組織血液灌注不足微循環(huán)、代謝改變、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害第二節(jié)病情評(píng)估一、資料收集

（一）臨床觀察意識(shí)與表情皮膚色澤與肢體溫度血壓與脈壓脈搏呼吸體溫尿量（二）血?jiǎng)恿W(xué)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)0.8-1.6kpa。肺A壓(PAP)1.3-2.9KPa肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)0.8-2KPaSwan-Gans肺A漂浮導(dǎo)管從周圍V插至上腔V心排出量(CO)4-8L/min心臟指數(shù)(CI)3-3.5L/min.m2休克指數(shù)=脈率/收縮壓，正常0.5胃腸pHi(pH)

7.35-7.45二、病情判斷（一）休克分期的判斷1、休克早期

2、休克中期

3、休克晚期休克嚴(yán)重程度的估計(jì)臨床表現(xiàn)輕度中度重度一看神志及表情唇頰膚色Cap充盈時(shí)間

清醒,稍激動(dòng)正常或蒼白稍長煩燥口喝、蒼白延長淡漠,模糊,昏迷灰暗,微發(fā)紺顯著延長二摸四肢淺靜脈輕度收縮顯著萎陷萎陷如條索脈搏肢端溫度稍快,<100/分稍冷100～120/分,細(xì)弱、肢端厥冷120/分或摸不清厥冷到膝肘,冰泠三測(cè)壓動(dòng)脈收縮壓稍高、正?；蛏缘?。12Kpa10.7～8.0Kpa<8kpa或測(cè)不出脈壓Kpa

2.7～4.01.35～2.7<1.35或測(cè)不清四量尿(毫升/小時(shí))<30或正常<20無尿估計(jì)失血程度20％以下

(800ML)20-40%(800-1600ML)40%以上(>1600ML)第三節(jié)急救護(hù)理

迅速解除致休克因素盡快恢復(fù)有效循環(huán)量糾正微循環(huán)障礙改善心臟功能恢復(fù)正常代謝休克的救護(hù)原則●補(bǔ)充血容量

原則:需什么,給什么;需多少,給多少.補(bǔ)充血容量是抗休克的基本措施擴(kuò)容首選平衡鹽溶液預(yù)防休克選用乳酸鈉林格氏液已休克用碳酸氫鈉等滲鹽水全血用于出血性休克血漿用于燒傷休克中右是最常用的血漿增量劑。低右降血粘、DIC高滲鹽抗休克

●血管活性藥物的應(yīng)用

血管收縮劑:去甲(腎上腺素)、間羥胺(阿拉明)、新福林適用:Bp＜50mmHg，危及心腦血供而又不能立即輸液、過敏性休克或充分?jǐn)U容仍Bp＜60mmHg.血管擴(kuò)張劑:多巴胺、酚妥拉明、654-2和異丙腎必須充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上使用低濃度、慢滴速臨床上常將多巴胺與間羥胺合并使用。●治療措施改善心功能可用西地蘭或毒K糾正酸堿失衡常用5%碳酸氫鈉。注意防高鉀血癥，可酌情補(bǔ)充鈉、鈣、氯.呼吸功能支持腎功能支持DIC防治激素的應(yīng)用二、治療措施

緊急處理保持病人安靜，就地?fù)尵?，避免過多搬動(dòng)體位:頭抬高20～30°，下肢抬高15～20°保持呼吸道通暢立即開放兩條靜脈通道鎮(zhèn)痛，顱腦外傷禁用嗎啡、杜冷丁控制活動(dòng)性大出血保暖，但不加溫采血標(biāo)本，查血型及配血留置導(dǎo)尿CVP、ECG一般護(hù)理一般護(hù)理安置病人:搶救室或單間，室溫22-28℃，濕度70%專人護(hù)理，避免過多搬動(dòng)，記護(hù)理記錄體位:平臥位與頭和腳抬高30度交替使用保暖，但避免過熱。感染性休克高熱可降溫吸氧與保持呼吸道通暢輸液，60-80滴/分記出入量護(hù)理重點(diǎn)判斷休克的前期、加重期、好轉(zhuǎn)期迅速去除病因，積極采取相應(yīng)措施輸液的合理安排仔細(xì)觀察病情意識(shí)表情、末梢循環(huán)、頸靜脈和周圍靜脈、體溫、脈搏、呼吸、血壓與脈壓、尿量、并發(fā)癥(休克肺、心衰、腎衰、DIC)應(yīng)用血管活性藥物的護(hù)理每5-10分鐘測(cè)量BP一次。切忌藥物外滲。24h更換輸液器，并保護(hù)血管。適當(dāng)固定輸液肢體。注意輸液速度.預(yù)防肺部感染心理護(hù)理

謝謝大家病例介紹病人男，52歲。因中上腹持續(xù)性疼痛4天，于1989年5月3日急診入院。病人于4月30日突感中上腹持續(xù)性疼痛，向腰背部放射，呈束帶狀。無畏寒發(fā)熱史。5月2日癥狀加劇，并有咖啡樣液嘔吐一次，量約100mL。既往史無特殊。體檢示一般情況尚可，發(fā)育營養(yǎng)好。面容痛苦狀。體溫38℃，脈搏96/min，呼吸20/min，血壓100/70mmHg；入院后2h，體溫升至39℃，脈搏102/min。皮膚和鞏膜無黃染。心肺無異常。腹部平坦，全腹壓痛、肌緊張。肝脾未捫及。尿常規(guī)陰性，尿膽紅素(++)，尿膽原(-)。血白細(xì)胞19.6×109/L，中性0.96。血淀粉酶720U。B超掃描示膽囊結(jié)石，膽總管擴(kuò)張12mm，胰腺水腫。病例介紹術(shù)后血壓平穩(wěn)，撤除多巴胺，病情逐漸好轉(zhuǎn)，先后拔除引流管、灌洗管和造口管。6月2日經(jīng)家屬要求靜脈注入人體白蛋白20mL(加入5%葡萄糖溶液250mL內(nèi))。注射完畢后15min，病人突有寒戰(zhàn)，繼之發(fā)熱38.5℃，伴惡心嘔吐，并大汗淋漓，測(cè)血壓為54/40mmHg，脈搏106/min，即給腎上腺素0.3mg皮下注射，靜脈給地塞米松10mg(加20mL葡萄糖溶液)靜脈推注，繼之給中分子右旋糖酐500mL滴注，并給多巴胺60mg，地塞米松5mg和5%葡萄糖溶液500mL靜脈滴注。經(jīng)上述處理后，血壓升至110/80mmHg，癥狀逐步消失，病情穩(wěn)定。病例介紹入院診斷為膽囊結(jié)石、膽管炎(可能伴結(jié)石)、膽源性急性胰腺炎。入院后即給靜脈輸液，給小劑量多巴胺維持血壓。當(dāng)天下午在連續(xù)硬膜外麻醉下施行手術(shù)，見膽囊充血，內(nèi)有膽固醇結(jié)石兩枚，各約1.5cm×2.0cm大小。切開膽總管，即有膿性膽汁涌出，取出混合型結(jié)石一枚，約0.7cm×0.5cm大小。胰腺水腫，并有散在皂化斑。切除膽囊，膽總管置T管引流，做胰包膜切開、胃造口、空腸造口、胰床和小網(wǎng)膜腔引流，并置多根導(dǎo)管備作腹腔灌洗。病例介紹6月13日起已能口服飲食，6月15日晨曾排出暗紅色血便1次，上午9時(shí)嘔出血性物800mL，面色蒼白，血壓80/70mmHg，至下午5時(shí)反復(fù)嘔吐達(dá)2500mL，經(jīng)快速輸血2000mL后血壓維持在90/60mmHg，嘔血停止?？紤]再次出血可能，預(yù)做手術(shù)前準(zhǔn)備。做胃鏡檢查，見胃底一孤立條形靜脈曲張，食管和其它部位未見靜脈曲張，做硬化劑栓塞，病人于6月25日痊愈出院。討論同一病人先后發(fā)生3種不同類型休克的病例.感染性休克很明顯5月3日發(fā)生的是感染性休克。應(yīng)當(dāng)以有效抗生素和支持療法處理。如血壓低下，可予靜脈輸液和小劑量多巴胺；如血容量補(bǔ)足充分，可給血管擴(kuò)張類升壓藥，盡可能不用阿拉明、去甲腎上腺素等血管收縮類升壓藥。在外科感染性休克的治療中，去除病因是一個(gè)非常重要的措施，及時(shí)給予該病人膽總管引流、胰腺炎毒素灌洗和外引流，休克即見糾正就是一個(gè)明證。術(shù)前準(zhǔn)備是必要的，但不能久等而喪失寶貴的手術(shù)時(shí)機(jī)。曾處理過梗阻性化膿性膽管炎的外科醫(yī)師都有體會(huì)，膽總管切開后大量膿性膽汁涌出和膽管內(nèi)高壓緩解，多數(shù)的休克情況即見逆轉(zhuǎn)，要處理好抗休克和手術(shù)治療這一對(duì)矛盾。過敏性休克6月2日發(fā)生的是過敏性休克。輸注人體白蛋白并發(fā)如此嚴(yán)重的休克實(shí)屬少見，但我們及時(shí)作出了正確診斷，給予腎上腺素皮下注射和地塞米松靜脈推注，鑒于過敏性休克時(shí)仍然存在有效循環(huán)容量的低下，故給中分子右旋糖酐等擴(kuò)容措施。由于處理得當(dāng)，休克即見逆轉(zhuǎn)。失血性休克6月15日發(fā)生的是失血性休克。當(dāng)以輸血補(bǔ)充為上，輸血的關(guān)鍵不在于補(bǔ)充的總量而在于補(bǔ)充的速度，在5～6h內(nèi)一次連續(xù)補(bǔ)充2000mL。如不及時(shí)逆轉(zhuǎn)，休克進(jìn)入失代償期，輸入全血仍不能很好改善有效循環(huán)容量。此時(shí)，外科醫(yī)師要做好兩手準(zhǔn)備，一旦非手術(shù)止血措施無效，應(yīng)果斷決定手術(shù)止血。幸運(yùn)的是，此病人胃底靜脈曲張破裂出血經(jīng)栓塞術(shù)后停止，這是一個(gè)最理想的結(jié)局。否則出血不止，對(duì)手術(shù)猶豫，顧慮重重，休克程度加重或反復(fù)時(shí)間過長，手術(shù)危機(jī)增加，病人的一般情況欠佳，最后采用手術(shù)，其結(jié)局遠(yuǎn)較早期手術(shù)為差。內(nèi)臟出血如能經(jīng)非手術(shù)措施制止，這是上策；如出血不能制止，不敢及時(shí)改用手術(shù)治療，乃是下策。一位外科醫(yī)師在處理失血性休克時(shí)(指內(nèi)臟出血引起的)必須遵循這一原則。病例介紹1例病人在短短1