《急救護理學》教案首頁授課章節(jié)第十三章第五節(jié)：昏迷的急救護理授課專業(yè)護理授課班級課程負責授課地點授課教師教師職稱授課時間年月日本次學時2學時教具：多媒體掛圖投影學習目標1識記:昏迷的概念及發(fā)病原因，昏迷程度分級。2闡述:昏迷病人的生命體征觀察。3詳述:昏迷病人的急救原則及護理。4識記:急性心梗的概念及主要發(fā)病原因5說出:急性心梗的臨床表現(xiàn)及有關檢查、診斷原則6運用:急性心梗的急救及護理措施教學重點：1昏迷病人的生命體征觀察，昏迷病人的急救原則及護理2急性心梗的臨床表現(xiàn)及有關檢查、診斷原則，。急性心更的急救及護理措施教學難點：1昏迷程度分級昏迷病人的生命體征觀察。格拉斯哥評分法（GCS）2急性心更的急救及護理措施教學主要內(nèi)容：時間（分）教學方法1識記昏迷的概念及發(fā)病原因，昏迷程度分級。2闡述昏迷病人的生命體征觀察。3詳述昏迷病人的急救原則及護理。4識記急性心梗的概念及主要發(fā)病原因5說出急性心梗的臨床表現(xiàn)及有關檢查、診斷原則6運用急性心梗的急救及護理措施102020152010點題提問講授示教總結課后作業(yè)：1昏迷的概念及靈床表現(xiàn)？2如何采用格拉斯哥評分法進行評分？昏迷病人的急救原則是什么？3急性心肌梗死的病因及臨床表現(xiàn)課后小結：1組織學生去見習醫(yī)院現(xiàn)場觀摩教學2課后進行重點輔導，強化知識3在實訓室對模擬人示教、回示心肺復蘇術、電除顫、心電監(jiān)護。第十三章第五節(jié)昏迷病人的急救護理意識是機體對自身及外界環(huán)境感知并能作出正確反應的狀態(tài)。意識障礙則是機體對外界環(huán)境的刺激缺乏反應的一種病理狀態(tài)?；杳允菄乐氐囊庾R障礙，按意識障礙的嚴重程度臨床分為嗜睡、意識模糊、昏睡和昏迷四種表現(xiàn)。昏迷的概念及病因昏迷是最嚴重的意識障礙，是高級神經(jīng)活動對內(nèi)、外環(huán)境的刺激處于抑制狀態(tài)，生命體征存在而意識完全喪失，對外界刺激不起反應。病因、發(fā)病機制：昏迷不是疾病，而是癥狀，許多疾病都可以引起昏迷?；杳缘某Ｒ姴∫虬雌洳∽儾课环譃閮纱箢悾海ㄒ唬┥窠?jīng)系統(tǒng)疾病1．顱內(nèi)感染如腦膜炎、腦炎、腦膿腫等。2．顱腦疾患（1）腦血管疾?。耗X循環(huán)障礙（包括缺血、出血、栓塞、血栓形成等）、蛛網(wǎng)膜下腔出血等；（2）顱腦外傷：如腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫（硬膜外、硬膜下、腦內(nèi)血腫）；（3）腦膿腫；（4）腦寄生蟲?。杭毙阅X型血吸蟲病、腦型瘧疾等；（5）癲癇、癲癇發(fā)作后昏迷。（二全身性疾病1．急性感染性疾病感染性休克、敗血癥、中毒性肺炎、中毒型細菌性痢疾、流行性出血熱等。2．內(nèi)分泌與代謝障礙甲狀腺疾患（甲狀腺危象、甲狀腺功能減退）、重癥肝病、肺性腦病、肝性腦病、糖尿病酮癥酸中毒、低血糖昏迷、尿毒癥等。水、電解質平衡紊亂稀釋性低鈉血癥（水中毒）、低氯血性堿中毒、高氯血性酸中毒。4．外因性中毒農(nóng)藥類中毒、工業(yè)毒物中毒、藥物類中毒、植物類中毒、動物類中毒。物理性或機械性損害中暑、淹溺、觸蟲、低溫、高山病、減壓病等。護理評估(一)健康史昏迷病史對疾病的診斷具有十分重要的意義。一般包括下面幾方面內(nèi)容：1.發(fā)病方式了解昏迷的起始及發(fā)病過程,為進一步診治提供線索。急性起病者多見于急性感染、顱腦外傷、中毒、觸電等；亞急性發(fā)病則以代謝性腦病、化學傷、放射傷多見；起病緩慢者，常見于尿毒癥、肝昏迷、顱內(nèi)占位性病變等；瞬時昏迷多見于癲癇大發(fā)作后和一過性腦供血不足。2.伴隨癥狀和體征許多癥狀和體征能提示腦損害的部位或性質，可幫助診斷。反復頭痛、嘔吐伴偏癱多見于腦出血、顱腦外傷和腦占位病變等；昏迷伴有腦膜刺激征，常見于腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血等；伴抽搐常見于癲癇等。3.發(fā)病年齡和季節(jié)年幼者，春季發(fā)病以流行性腦膜炎多見；夏秋季則常見于乙腦、中毒性菌痢等,青壯年以腦血管畸形為多。4.發(fā)病現(xiàn)場應詢問發(fā)病現(xiàn)場的環(huán)境情況。如現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)安眠藥瓶和農(nóng)藥瓶遺留，應注意安眠藥中毒和有機磷農(nóng)藥中毒。5.既往史了解有無原發(fā)疾病,如:高血壓、癲癇、糖尿病和心、肺、腦、肝、腎等重要臟器疾病史，以確定有無急性腦血管病、低血糖或血糖過高，心腦綜合征、肺性腦病、肝性昏迷和尿毒癥的可能。詢問有無外傷史、服藥史等。（二）身體狀況1．癥狀評估其主要特征為隨意運動喪失（包括失去運用語言、文字及工具的能力），對外界刺激失去正常反應并出現(xiàn)病理反射活動?；杳猿潭鹊呐R床分級：（1）淺昏迷：病人的隨意運動喪失，對周圍事物和聲音、強光等刺激均無反應，僅對強烈的疼痛刺激（如壓迫眶上神經(jīng)），有肢體簡單的防御性運動和呻吟伴痛苦表情。各種生理反射如吞咽、咳嗽、瞳孔對光、角膜反射等存在。脈搏、呼吸、血壓無明顯變化?？沙霈F(xiàn)大小便潴留或失禁。（2）中度昏迷：對周圍事物及各種刺激全無反應，對劇烈刺激偶可出現(xiàn)防御反射。各種生理反射均減弱。脈膊、呼吸、血壓有所變化。大小便潴留或失禁。（3）深昏迷：全身肌肉松弛，對周圍事物和各種刺激全無反應，各種反射均消失。呼吸不規(guī)則，血壓下降，大小便失禁。2．護理體檢（1）判斷意識障礙程度判斷病人的意識障礙程度可以根據(jù)病人的語言應答反應、疼痛刺激反應、肢體活動、瞳孔大小和對光反應、角膜反射等檢查做出。意識障礙包括嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷等程度不同的表現(xiàn)，臨床中其各種不同程度表現(xiàn)不是固定的，而是隨疾病的發(fā)展變化的。首先應區(qū)分不同程度的意識障礙：1）嗜睡病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、疼痛或光照等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單的回答問題和做出各種反應，反應較遲鈍，刺激去除后很快又再入睡。此為程度最輕的意識障礙。2）意識模糊病人表現(xiàn)對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙，思想混亂，語言表達無連貫性，應答錯誤，可有錯覺、幻覺、興奮躁動、精神錯亂、譫語等表現(xiàn)。3）昏睡病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動身體等較強的刺激喚醒。一旦刺激停止，立刻又進入深睡狀態(tài)。醒后回答問題困難。4）昏迷則是最嚴重的意識障礙，（2）昏迷量表的使用目前格拉斯哥昏迷分級（GCS）計分法檢查為世界許多國家所采有，它根據(jù)病人的睜眼、語言和運動3種反應共15項檢查給予評分，從而對病人的意識狀態(tài)進行判斷。該方法還能對病情發(fā)展、預后、指導臨床治療提供較為可信的客觀數(shù)據(jù)。判斷時對病人分別測3種反應并予以記錄，再將各個反應項目的分值相加，求其總和，即可得到被查病人的意識障礙程度的客觀分數(shù)。正常人為15分。8分以下為昏迷，3分者為深度昏迷。GCS計分與預后有密切相關性，計分越低，預后越差。>8分者預后較好，<8分以下者預后較差，<5分者死亡率較高。但對3歲以下幼兒、聽力喪失老人、不合作者、情緒不穩(wěn)定者及語言不通者進行CGS評分時可能評分偏低，因此需要結合病史和體檢結果綜合考慮，以確定患者的意識障礙程度。表7-1表7-1GCS昏迷評分指標睜眼反應評分語言反應評分運動反應評分自主睜眼4語言正常5能按指令動作6呼喚睜眼3言語不當4對刺痛能定位5刺激睜眼2言語錯亂3對刺痛能躲避4不睜眼1言語難辨2刺痛時肢體過伸3不能言語1刺痛時肢體屈曲2對刺痛無任何反應1（三）心理社會狀況意外昏迷，常常使家屬毫無思想準備，而產(chǎn)生精神恐懼、不安的心理。為排除病人服用藥物中毒、自殺等可能因素，應盡量詳細詢問病人日常思想情緒、工作情況、家庭生活情況，了解有無精神刺激因素。（四）輔助檢查1．常規(guī)檢查可作血、尿、大便常規(guī)及血糖、電解質、血氨、血清酶、肝腎功能、血氣分析等檢查，根據(jù)以上常規(guī)檢查結果，進一步選擇特殊檢查以輔助昏迷的診斷。2．特殊檢查根據(jù)病情選擇心電圖、X線攝片和B型超聲檢查。對疑有顱內(nèi)病變者可要根據(jù)需要選擇腦電圖、CT、磁共振、X線腦血管造影等檢查。四、護理診斷（一）意識障礙與各種原因引起的大腦皮質和中腦的網(wǎng)狀結構發(fā)生高度抑制有關。（二）清理呼吸道無效與病人意識喪失不能正?？人杂嘘P。（三）有皮膚完整性受損的危險與病人意識喪失而不能自主調節(jié)體位、長期臥床有關。有感染的危險與昏迷病人的機體抵抗力下降、呼吸道分泌物排除不暢有關。五、護理目標病人的昏迷程度減輕或消失；病人能有效排痰，呼吸道通暢；病人的皮膚保持完整，無褥瘡發(fā)生；病人無感染發(fā)生。六、護理措施（一）急救護理對危及生命的癥狀立即實施監(jiān)護，盡快找出病因，進行積極有效的搶救是治療的關鍵。1．病因治療病因明確者應盡快消除病因。如一氧化碳中毒者立即給予高壓氧治療；低血糖昏迷立即給予補充高滲葡萄糖液；高血糖性昏迷以胰島素糾正血糖；有機磷中毒者立即給予阿托品、膽堿酯酶復能劑等；顱內(nèi)占位性病變致昏迷者盡早行開顱術根治病灶；感染病人及時有效地給予抗生素治療；肝昏迷者給予谷氨酸等藥物治療。2．對癥支持治療首先要維護其生命功能，保持呼吸道通暢。為維護正常的通氣功能，必要時行氣管插管、氣管切開、呼吸機輔助呼吸。對心跳呼吸驟停者給予心肺復蘇，盡快建立有效的靜脈輸液通路，維持循環(huán)功能及輸注搶救藥物。顱內(nèi)壓增高者給予甘露醇脫水降顱壓。為保證病人足夠的能量及營養(yǎng)，積極補充營養(yǎng)液，糾正水、電解質紊亂及酸堿失衡。3．保護腦細胞為降低腦代謝、減少氧耗，予頭部置冰袋或冰帽等；高熱、躁動、抽搐者可用鎮(zhèn)靜、人工冬眠療法；為保證足夠的腦灌注壓，促進腦功能的恢復，減少致殘率，可適當應用三磷酸腺苷（ATP）、輔酶A、胞二磷膽堿、腦活素、納洛酮、腦復康、多種維生素等（二）生命體征的觀察通過對生命體征的觀察和記錄，可隨時對病情做出正確的判斷，預測病情變化的趨勢，及時采取措施預防病情惡化。主要觀察項目有：1．神志見前述體格檢查。2．體溫體溫升高可考慮下列疾?。耗X炎、腦膜炎及癲癇持續(xù)狀態(tài)等；急驟高熱提示腦干出血、中暑、抗膽堿能藥物中毒；體溫過低見于休克、低血糖、巴妥類藥物中毒、下部腦干病變。3．脈搏脈膊增快可見于高熱或感染性疾病，如增快至170次/min以上則見于心臟異位節(jié)律；脈搏變慢見于顱內(nèi)壓增高，如減慢至40次/min，則見于心肌梗死、房室傳導阻滯；脈膊先慢后快伴血壓下降，考慮腦疝壓迫腦干，延髓生命中樞衰竭。4．呼吸呼吸深大見于代謝性酸中毒、糖尿病、尿毒癥、敗血癥、嚴重缺氧等；呼吸減弱見于肺功能不全、鎮(zhèn)靜劑中毒、下部腦干病變等。呼吸異常伴氣味異常；糖尿病呼吸氣味呈爛蘋果味；尿毒癥呈氨氣味；肝昏迷呈腐臭味；有機磷中毒呈大蒜味；酒精中毒呈乙醇味。5．血壓血壓升高明顯多為高血壓心臟病、子癇、顱內(nèi)壓增高等；血壓速降可見于休克、心肌梗死、中毒性痢疾、糖尿病昏迷、安眠鎮(zhèn)靜劑中毒等。瞳孔觀察昏迷病人的瞳孔變化，對確定昏迷的病因、損害部位、病變程度、搶救治療和預后判斷幫助極大，是昏迷的重要觀察指標。（1）雙側瞳孔散大：常見于瀕死狀態(tài)、嚴重尿毒癥、子癇、癲癇發(fā)作以及阿托品類藥物、一氧化碳、二氧化碳中毒等。（2）雙側瞳孔縮小：可見于腦橋出血、嗎啡類、巴比妥類、有機磷類藥物中毒等。（3）一側瞳孔散大：可見于動眼神經(jīng)麻痹、小腦幕切跡疝。（4）一側瞳孔縮小：可見于腦疝發(fā)生早期、頸交感神經(jīng)麻痹。7．眼底在顱腦外傷或顱內(nèi)出后12～24小時可出現(xiàn)視神經(jīng)乳頭水腫；糖尿病、尿毒癥、高血壓腦病、血液病時可見視網(wǎng)膜出現(xiàn)廣泛的滲出物或出血。8．腦膜刺激征腦膜刺激征包括頸部抵抗、布氏征、克氏征等。陽性反應見于蛛網(wǎng)膜下腔出血，各種腦膜炎、腦炎或枕大孔疝。膚皮膚紫紺提示缺氧；皮膚呈櫻桃紅色可能為一氧化碳中毒；皮膚瘀點見于細菌性、真菌性敗血癥或流行性腦脊髓炎和血小板減少性紫癜；皮膚色素沉著見于腎上腺皮質功能減退。10．運動功能對側大腦半球病變常出現(xiàn)偏癱；肌張力增高常見于基底節(jié)和外囊處病變；肌張力降低則多見于急性皮質脊髓束受損；而深昏迷時肌張力完全松弛；撲翼樣震顫或多灶性肌陣攣為代謝性腦病和肝昏迷常見。11．反射與病理征腦局限性病變常表現(xiàn)為單側角膜反射、腹壁反射或提睪反射減弱或消失，以及深反射亢進或病理征等。以上改變?nèi)舫孰p側對稱性多與昏迷有關；如昏迷加深則表現(xiàn)為淺反射減退甚至消失而深反射由亢進轉為消失（三）一般護理1．對昏迷病人的護理，應采取平臥位，頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸造成窒息。幫助病人肩下墊高，使頸部舒展，防止舌后墜阻塞呼吸道，保持呼吸道通暢。2．飲食護理給昏迷病人插胃管，采取管喂補充營養(yǎng)，保證病人每天攝入高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質飲食，并注意鼻飼管應用的護理。3．皮膚護理及時更換衣服，保持床鋪的清潔干燥；對大小便失禁病人，應及時清除臟衣服，用清水清潔會陰部皮膚，迅速更換干凈的衣服，對長期尿失禁或尿潴留的病人，可留置尿管，定期開放（每4小時一次），每天更換一次尿袋，每周更換一次尿管，每天記錄尿量和觀察尿液顏色及性狀，如病人意識轉清后，應盡早拔出尿管，鼓勵和鍛煉病人自主排尿；如病人出汗，應及時抹干凈，防止病人受涼。功能鍛煉昏迷病人由于不能自主調整體位，關節(jié)長期不活動，易引起攣縮和固定，喪失正常功能，所以護理此類病人時要注意保持肢體關節(jié)功能位，每天給予被動的肢體運動。心理護理了解病人的社會背景、家庭和社會關系、經(jīng)濟狀況等。對昏迷病人應做好家屬的安慰，解釋工作；對病情好轉的病人，生活上多關心體貼病人，并鼓勵親屬、朋友多給予情感支持，促進病人康復。(三)并發(fā)癥的預防與護理1.口腔護理堅持做好每日三次口腔護理，注意觀察口腔有無真菌感染、粘膜潰瘍及腮腺炎等并發(fā)癥，及時給予針對性治療。2.防止肺部感染加強呼吸道濕化，定時翻身、叩背、及時吸除痰液，防止呼吸道分泌物或嘔吐物吸入氣道。定期更換吸氧導管，以保持清潔和通暢。3.預防褥瘡定時翻身，每2小時一次，必要時30分鐘一次。給予局部皮膚組織按摩。保持病人皮膚和床單的清潔干燥。每日用溫水清潔皮膚一次。注意在骨突部位墊氣圈或海綿襯墊。對受壓處可蘸少許50％乙醇給以按摩，以改善局部血液循環(huán)。4.防止泌尿道感染保持尿管通暢，避免尿管扭曲受壓，引流管應保持向下，鼓勵保證每日足夠飲水量（病情不允許者除外）。每天注意保持尿道口清潔，觀察引流出的尿液的質和量，發(fā)現(xiàn)感染征象應及時報告并處理。涼。（四）健康教育應向病人家屬介紹如何照顧昏迷的病人，應注意哪些事項，并指導家屬學會觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)惡化征象，及時就診。如病情惡化，應保持鎮(zhèn)靜，及時與醫(yī)生和護士聯(lián)系。病人意識轉清后，應向病人和家屬宣傳疾病的知識，指導他們?nèi)绾伪苊庹T發(fā)原發(fā)病情惡化的因素，以防止昏迷的再次發(fā)生。

《急救護理學》教案首頁授課章節(jié)第十三章第七節(jié)：常見臨床危象的急救與護理授課專業(yè)護理授課班級課程負責授課地點授課教師教師職稱授課時間年月日本次學時2學時教具：多媒體掛圖投影學習目標1識記：甲亢危象的概念及發(fā)病機制，臨床表現(xiàn)2陳述：甲亢危象的急救原則及護理措施3陳述：高血壓危險的概念及病因4詳述：高血壓危象的臨床表現(xiàn)及危險度分層5運用：高血壓危象急救原則及護理措施，健康教育教學重點：甲亢危象的急救原則及護理措施、高血壓危象的臨床表現(xiàn)及危險度分層高血壓危象急救原則及護理措施。教學難點：甲亢危象的概念及發(fā)病機制，臨床表現(xiàn)高血壓危象的臨床表現(xiàn)及危險度分層教學主要內(nèi)容：時間（分）教學方法1甲亢危象的概念及發(fā)病機制，臨床表現(xiàn)2甲亢危象的急救原則及護理措施3高血壓危險的概念及病因4高血壓危象的臨床表現(xiàn)及危險度分層5高血壓危象急救原則及護理措施，健康教育1020202030點題假設講授舉例總結課后作業(yè)：甲亢危象的急救原則及護理措施高血壓危象急救原則及護理措施，健康教育課后小結1甲亢危象的搶救用藥劑量、用法學生難以掌握2高血壓危象與高血壓腦病發(fā)病機制的區(qū)別機制難以理解3組織觀看錄像增進感性知識。第十三章臨床常見危象急救與護理危象的概念及臨床類型危象是指某一疾病在病程進展過程中由于某些誘因所致原發(fā)疾病突然加重、甚至威脅生命的一組臨床征候群。臨床上常見疾病的危象有超高熱危象、高血壓危象、高血糖危象、低血糖危象、甲狀腺功能亢進危象。危象的發(fā)生多在原疾病基礎上，由機體內(nèi)、外環(huán)境等因素誘發(fā)所導致。危象雖然不是獨立的疾病，但它卻威脅病人的生命、甚至對重要器官造成損害。若不及時搶救致殘率、致死率均較高。常見的導致危象的誘因是機體抵抗力差、過度疲勞、情緒激動、感染、創(chuàng)傷、手術、分娩、不恰當?shù)挠盟幍?。如果能夠及早發(fā)現(xiàn)、早確診、早治療、護理得當，一般來說，可控制危象，使病人轉危為安。第一節(jié)甲狀腺功能亢進危象的急救護理定義--甲狀腺功能亢進危象（簡稱甲亢危象）是甲狀腺功能亢進癥。主要表現(xiàn)為高熱、大汗、心動過速、嘔吐、腹瀉、煩躁不安、譫妄甚至昏迷。。一、病因和發(fā)病機制1、病因本病病因受尚未完全闡明，目前認為主要和自身免疫反應密切有2、誘因（1）嚴重感染：是臨床上最常見的危象誘因，約占全部誘因的40%危象發(fā)生一般與感染的嚴重程度成正比，且多發(fā)生于感染的高峰階段，其中以呼吸道感染最為常見，其次為胃腸道、膽道及泌尿道。少數(shù)為敗血癥、腹膜炎、皮膚感染等。原蟲、真菌、立克次體等全身性感染亦可誘發(fā)。（2）精神刺激：精神刺激對誘發(fā)本癥有明顯作用。甲亢患者受精神刺激時，交感神經(jīng)-腎上腺興奮性增強，機體對兒茶酚胺敏感性增加，很容易誘發(fā)危象的發(fā)生。（3）突然停用抗甲狀腺藥物：致使甲狀腺素大量釋放，甲亢癥狀迅速加重。（4）應激：過度緊張、高溫環(huán)境、過度疲勞、情緒激動等應激可導致甲狀腺素突然大量釋放。（5）其他：手術前準備不充分及131碘治療以及過度擠壓甲狀腺，使大量甲狀腺素釋放入血。發(fā)病機制甲狀腺危象病人血中甲狀腺素增加，尤其是具有較強活性的游離的激素增多，臨床上使用抗甲狀腺藥物和碘制劑，并配合足量的β-腎上腺素能受體阻滯劑，利血平和腎上腺皮質激素治療，可獲得較好的療效。證明甲狀腺危象的發(fā)病機制不是單一的，而是綜合性的。其中血中甲狀腺素含量的急驟增多，是本危象的發(fā)病的基本條件和中心環(huán)節(jié)，由此進一步加重了已經(jīng)受損的腎上腺皮質及肝臟、心臟功能。再加上應激因素引起的血中兒茶酚胺增加，在甲狀腺激素增加的基礎上，機體對兒茶酚胺的敏感性增強，最終導致機體喪失對甲狀腺激素反應的調節(jié)能力，從而出現(xiàn)甲亢危象的各癥狀和體征。二、護理評估（一）健康史甲亢危象多由于甲亢患者血中甲狀腺素驟然升高所致，因此，必須詳細詢問患者危象發(fā)生以前的服藥情況（服藥的名稱、劑量、方法、時間等）；近期有無外科手術史；在進行甲狀腺手術及放射性碘治療前的準備情況。發(fā)病前是否有較強的精神刺激；又無過度擠壓甲狀腺等。對伴有嚴重心動過速的病人應了解既往心臟情況。此外，還應了解患者發(fā)病前的一般狀況及家族史。（二）身體狀況1．癥狀評估（1）高熱：體溫驟然升高可達39℃以上，甚至在24～48小時內(nèi)高達42℃，一般降溫措施無效，患者面色潮紅、大汗淋漓、呼吸急促，繼而汗閉、皮膚粘膜干燥、蒼白、明顯脫水甚至休克。（2）神經(jīng)精神改變：患者可出現(xiàn)精神改變，煩躁不安、譫妄、和（或）表情淡漠、嗜睡甚至昏迷。（3）心血管系統(tǒng)：心動過速，心率可達140～240次/分，心率越快，病情越危重，心率的增快與體溫的升高的程度不成比例，心臟搏動強烈、心音亢進，可聞及收縮期雜音，易出現(xiàn)一過性心律失常，常見的有房性及室性期前收縮、房顫等，血壓升高，以收縮壓升高明顯，脈壓增大，可有相應的周圍血管體征，繼而出現(xiàn)心功能急劇惡化，誘發(fā)心衰。（4）消化系統(tǒng)：患者可出現(xiàn)厭食、惡心、頻繁嘔吐、腹痛、腹瀉、體重銳減，嚴重者可致水、電解質紊亂；肝功能損害明顯者，可有肝臟腫大、黃疸，少數(shù)患者可發(fā)生腹水、肝昏迷。（5）小部分患者也可不出現(xiàn)以上典型癥狀，僅表現(xiàn)為表情淡漠、嗜睡、反射減弱、低熱、乏力、心率減慢、血壓下降、急性心衰竭等，最后陷入昏迷而致死。臨床上將此型稱為“淡漠型甲亢危象”，多見于老年甲亢患者。2．護理體檢測體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重，檢查頸部甲狀腺大小、質地、有無結節(jié)等。（三）心理社會狀況：幾乎所有病人都有情緒改變，患者因在原有甲亢基礎上病情突然加重，表現(xiàn)為敏感、急躁易怒、焦慮，處理日常生活事件能力下降，家庭人際關系緊張?；颊咭部梢蚣卓褐峦谎?、甲狀腺腫大等外形改變，產(chǎn)生自卑心理。部分老年病人可表現(xiàn)為抑郁、淡漠，重者可有自殺行為?；颊呒凹覍俪３霈F(xiàn)焦慮不安、恐懼、消極悲觀的情緒。（四）輔助檢查1．血清游離TT甲狀腺激素測定（FT3、FT4）：甲亢患者血清中這兩項水平明顯增高，可直接反映甲狀腺功能狀態(tài)。其敏感性明顯高于總T3（TT3））和總T4（TT4）。2．血清總甲狀腺素測定（TT3、TT4）：應注意老年淡漠型甲亢患者或久病者血清TT3可不升高。3．血象：由感染誘發(fā)的甲亢危象患者血中白細胞升高，有時可達5.0×109/L特別是中性粒細胞升高。三、護理診斷/問題（一）體溫過高與血中甲狀腺激素明顯增高引起的高代謝癥候群有關。（二）有體液不足的危險與甲狀腺激素增高引起的水、電解質紊亂有關。（三）焦慮與甲狀腺激素明顯增高引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂有關。（四）知識缺乏與對疾病的認識有關。四護理措施（一）急救護理1．嚴密觀察病情變化監(jiān)測患者生命體征、神志等變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時通知醫(yī)生、配合搶救。2．降溫以物理降溫加鎮(zhèn)靜劑或物理降溫加人工冬眠，使體溫控制在34~36℃之間，持續(xù)數(shù)日或更長，直至病人情況穩(wěn)定為止。在應用人工冬眠時，注意體溫的變化并以測肛溫為準。3．用藥護理對于心動過速的病人應遵醫(yī)囑給予普萘洛爾等，但支氣管哮喘或心功能不全的病人慎用。遵醫(yī)囑給與硫脲類藥物、碘制劑用以抑制甲狀腺素的合成與釋放從而降低血中甲狀腺激素濃度。及早靜滴或靜脈推注糖皮質激素，改善機體反應性，提高應激能力。對于精神極度緊張、煩躁不安、失眠者可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥。藥物的使用中應注意不良反應。（二）對癥護理（1）患者應絕對臥床休息，保持病房環(huán)境安靜、舒適、通風良好、溫濕度適宜，室溫控制在18℃左右。（2）糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂，及時補充液體、鉀、鈣、鎂、鈉、碳酸氫鈉等。（3）心功能不全及心律失常者做好心電監(jiān)護。（4）有感染者及時應用抗生素并觀察療效。（5）吸氧一般采用鼻導管給氧，流量為2~4L/min。（6）加強基礎護理給病人定時翻身、拍背、吸痰，防褥瘡、墜積性、吸入性肺炎，做好口腔、皮膚的護理防止感染?；杳哉甙椿杳猿Ｒ?guī)護理。（三）一般護理1．飲食給予高熱量、高蛋白、高維生素、忌碘飲食、適量補充鈣、磷等（即“三高一禁一適量”飲食）。鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml。忌用咖啡、濃茶等興奮性飲料；避免病人過飽以防心臟負擔加重；昏迷病人給予鼻飼；極度消廋、進食困難或厭食者遵醫(yī)囑予以靜脈補充營養(yǎng)。3．心理護理安慰患者及家屬，穩(wěn)定情緒，以熟練的搶救技術運用、積極、鎮(zhèn)靜的態(tài)度、配合醫(yī)生搶救，給予心理支持（四）健康教育1．教育患者按時、正規(guī)服藥，不適隨時就診。2．教育患者及家屬知道感染、嚴重精神刺激、創(chuàng)傷、感染等是誘發(fā)甲亢危險的因素，應學會避免誘因，學會進行自我調節(jié)，增強應對能力，家屬、病友要理解病人現(xiàn)狀，多關心、多愛護病人。3．教育病人有關甲亢的臨床表現(xiàn)、診斷性試驗、治療原則和要求以及突眼的防護方法。上衣宜寬松，嚴禁用手擠壓甲狀腺以免甲狀腺受壓后甲狀腺素分泌增多，加重病情。強調抗甲狀腺藥物長期服用的重要性，服用抗甲狀腺藥物者應每周查血象一次。每日清晨臥床時自測脈搏，定期測量體征。脈搏減慢、體重增加是治療有效的重要標志。每個1~2個月門診隨訪做甲狀腺功能測定。第二節(jié)高血壓危象的急救護理概念--高血壓危象是發(fā)生在原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓過程中的一種特殊臨床危象，是指在高血壓病程中，由于某些誘因，外周小動脈發(fā)生暫時的強烈收縮，血壓急劇升高，舒張壓可達18.7kPa(140mmHg)或更高,收縮壓相應上升至33.3kPa(250mmHg)或更高，可伴有重要器官的功能障礙和不可逆的損害。一、病因、誘因和發(fā)病機制（一）病因1．緩進型或急進型高血壓。2．多種腎性高血壓：包括腎動脈狹窄、急性和慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、腎臟結締組織病變所致高血壓。3．內(nèi)分泌性高血壓如嗜鉻細胞瘤。4．妊娠高血壓綜合征5．急性主動脈夾層動脈瘤和腦出血6．頭顱外傷（二）誘因在上述高血壓疾病基礎上，如有下列因素存在，高血壓患者極易發(fā)生高血壓危象。1．寒冷刺激、精神創(chuàng)傷、外界不良刺激、情緒波動和過度疲勞等。2．應用單胺氧化酶抑制劑治療高血壓，并同時食用干酪、扁豆、腌魚、啤酒和紅葡萄酒等一些富含酪胺酸的食物。3．應用擬交感神經(jīng)藥物后發(fā)生節(jié)后交感神經(jīng)末梢的兒茶酚胺釋放。4．高血壓患者突然停用可樂定等降壓藥物。5．經(jīng)期和絕經(jīng)期的內(nèi)分泌功能紊亂。（三）發(fā)病機制有關高血壓危象發(fā)生的機制，目前大多數(shù)學者認為是由于高血壓患者在誘發(fā)因素的作用下，血液循環(huán)中腎素、血管緊張素II、去甲基腎上腺素和精胺酸加壓素等收縮血管活性物質突然急驟的升高，引起心腦腎等靶器官小動脈纖維素樣壞死，尤其引起腎臟出、入球小動脈收縮或擴張。這種情況若持續(xù)存在，除了血壓急劇增高外，還可導致壓力性多尿，繼而發(fā)生循環(huán)血容量減少，血容量的減少又反射性引起血管緊張素II、去甲基腎上腺素和精胺酸加壓素生成和釋放增加，使循環(huán)血中血管活性物質和血管毒性物質達到危險水平，從而加重小動脈收縮。引起小動脈內(nèi)膜損傷和血小板聚集，導致血栓素等有害物質進一步釋放，形成血小板血栓，引起組織缺血、缺氧，毛細血管通透性增加，并伴有微血管內(nèi)凝血、點狀出血及壞死性小動脈炎。以腦和腎臟損害最為明顯，有動脈硬化的血管特別易引起痙攣，并加劇小動脈內(nèi)膜增生，于是形成病理性惡性循環(huán)。此外，交感神經(jīng)興奮性亢進和血管加壓性活性物質過量分泌，不僅引起腎小動脈收縮，而且也會引起全身周圍小動脈痙攣，導致外周血管阻力驟然增高，則使血壓進一步升高，此時發(fā)生高血壓危象。二、護理評估（一）健康史應詢問患者既往有無高血壓病史，有無寒冷、過冷、精神刺激及內(nèi)分泌功能紊亂，是否服用抗高血壓藥物或其他藥物，詳細了解服藥情況。此外，還應了解患者有無高血壓病的家族史。（二）身體狀況1．癥狀評估（1）突然性血壓急劇升高：在原有高血壓基礎上，血壓快速、顯著地升高，舒張壓可達18.7kPa(140mmHg)或更高,收縮壓相應上升至33.3kPa(250mmHg)或更高。（2）具有急性靶器官損傷的表現(xiàn)：血壓急劇升高的同時，心、腎、腦及腹部內(nèi)臟由于供血不足處于缺血狀態(tài)、，繼而導致急性靶器官的損害。當冠狀動脈缺血時，可發(fā)生嚴重的心絞痛甚至心肌梗死；腦血管痙攣時可有一過性腦缺血，出現(xiàn)半身感覺障礙，一側肢體活動失靈，一側面部、唇、舌麻木，失語、流口水、說話困難、視物不清、喝水嗆咳等；腦小動脈痙攣時在持續(xù)而嚴重的痙攣后可出現(xiàn)被動性、強制性擴張，腦循環(huán)急性障礙，導致腦水腫和顱內(nèi)壓升高，即高血壓腦病。腎動脈痙攣時出現(xiàn)少尿；腸系膜動脈痙攣時出現(xiàn)陣發(fā)性腹部絞痛等。此外，病人還可出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮的癥狀，如劇烈的頭痛、頭暈、惡心嘔吐、心慌、面色蒼白、大量出汗，同時病人血壓繼續(xù)升高。（3）病變具有可逆性：高血壓危象患者的癥狀發(fā)作歷時短暫，一般持續(xù)幾分鐘到幾小時，最長可達幾天。多數(shù)患者經(jīng)及時有效的降壓搶救后癥狀可緩解或消失。但癥狀也可再復發(fā)。2．護理體檢測血壓、體溫、脈搏、呼吸；觀察意識、瞳孔；心肺的聽診。（三）心理社會狀況：因病情嚴重，患者常出現(xiàn)焦慮不安、恐懼，擔心疾病的預后而影響日后的生活、工作，這些心理負擔又會使血壓產(chǎn)生波動從而影響治療效果。（四）輔助檢查1．尿常規(guī)是否有尿蛋白、紅細胞或管型尿，以了解有無腎臟的損害。2．腎功能檢查當合并腎衰竭時，尿素氮、肌酐升高。3．VNA（香草基杏仁酸）對疑為嗜鉻細胞瘤所致的高血壓應進行尿VMA檢查4．腦脊液的檢查腦脊液壓力常增高。5．X線胸片觀察有無充血性心力衰竭、肺水腫征象。6．腎上腺CT懷疑為嗜鉻細胞瘤者可行腎上腺CT檢查。7．動態(tài)血壓（ABPM）監(jiān)測應用動態(tài)血壓監(jiān)測可了解病人24小時血壓變化，伴有明顯靶器官損害者或嚴重高血壓時晝夜血壓節(jié)律可消失。三、護理診斷／問題（一）舒適的改變與血壓急劇升高、顱內(nèi)壓升高有關。（二）有受傷的危險與血壓升高頭暈、視力模糊、意識障礙等有關。（三）焦慮、恐懼與血壓升高及擔心疾病預后有關。（四）知識缺乏與不了解相關的檢查、藥物治療、飲食及自我保健知識有關四、護理目標（一）患者血壓穩(wěn)定，頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等自覺癥狀消失。（二）患者有安全感和歸屬感，接受并能配合治療及護理。（三）患者情緒穩(wěn)定。（四）患者初步了解高血壓危象發(fā)生的誘因，能遵醫(yī)囑服用抗高血壓的藥物、避免誘因。五、護理措施（一）急救護理1．休息和體位患者需絕對臥床休息，將患者的頭抬高30°，使顱內(nèi)壓減低，以達到所需的體位性降壓的作用。抽搐者應防墜床。2．患者置于安靜、避光的環(huán)境，減少對患者的精神刺激。3．吸氧、吸痰一般采用鼻導管吸氧，以減輕缺氧、呼吸困難的癥狀。已出現(xiàn)昏迷的患者應及時吸痰，保持呼吸道通暢?？芍闷鋫扰P，將其下頜前拉，以利于呼吸。4．迅速開辟靜脈通路以保證降壓藥物的順利輸入，達到迅速、安全、有效地降壓。（1）降壓的藥物選擇：遵醫(yī)囑給予正確、有效、作用迅速的降壓藥物。選用的藥物應既適用于高血壓急癥又適合慢性高血壓的長期維持治療，所選藥物應對外周血管有擴張作用，并對心肌收縮、竇房結和房室結無明顯抑制作用。硝普鈉是快速降低血壓的最有效藥物，能直接作用于血管平滑肌、擴張動脈和靜脈。其他還有降壓嗪、利血平、肼苯噠嗪、安血定、壓寧定等，必要時可聯(lián)合用藥，既可提高療效、減少藥量及不良反應，又能延長作用時間。（2）降壓速度：降壓速度宜快，迅速將血壓降至安全范圍，否則預后較差。待血壓降至安全的范圍后，應放慢滴速，老年人尤其應注意。（3）降壓幅度：降壓幅度應因人而異。如果腎功能正常，無腦血管或冠狀動脈疾病史，亦非急性主動脈瘤或嗜鉻細胞瘤伴急性血壓增高的患者，血壓可降至正常水平。否則因降