保險公司案件風(fēng)險排查工作報告范文一、工作背景與總體目標(biāo)1.1監(jiān)管態(tài)勢2023年四季度以來，銀保監(jiān)辦發(fā)〔2023〕42號、43號文連續(xù)點(diǎn)名“虛假賠案、虛假費(fèi)用、虛假承保”三大頑疾，要求各法人機(jī)構(gòu)在次年3月31日前完成一次“穿透式”案件風(fēng)險排查。總公司風(fēng)控條線于2024年1月5日下發(fā)《關(guān)于開展2024年度案件風(fēng)險排查的緊急通知》，明確“零容忍、全覆蓋、溯源頭”三大原則。1.2公司現(xiàn)狀××人壽保險股份有限公司（下稱“公司”）2023年賠付支出127.6億元，同比增長18.4%，高于行業(yè)均值4.7個百分點(diǎn)；億元保費(fèi)投訴率2.13件，高于人身險公司均值1.8件。稽核部2023年內(nèi)部抽檢發(fā)現(xiàn)可疑賠案37件，涉及金額4823萬元，其中12件已移送公安。1.3總體目標(biāo)（1）在2024年3月31日前完成2022—2023年度所有在冊賠案、退保、費(fèi)用、承保四大模塊100%掃描；（2）對篩查出的高風(fēng)險案件100%補(bǔ)錄“風(fēng)險標(biāo)簽”，形成“紅黃藍(lán)”分級臺賬；（3）對確認(rèn)違規(guī)案件100%問責(zé)到人，并在4月15日前完成資金追回或準(zhǔn)備金沖減；（4）建立一套“數(shù)據(jù)+規(guī)則+模型”可持續(xù)的案件風(fēng)險排查體系，2024年二季度起實(shí)現(xiàn)月度滾動監(jiān)測。二、組織與職責(zé)2.1領(lǐng)導(dǎo)小組組長：總公司首席風(fēng)險官（CRO）副組長：稽核部總經(jīng)理、運(yùn)營中心總經(jīng)理、法律合規(guī)部總經(jīng)理成員：信息技術(shù)部、財務(wù)部、客服部、各省級分公司風(fēng)控分管總2.2執(zhí)行辦公室（設(shè)在稽核部）主任：稽核部副總經(jīng)理下設(shè)四個專業(yè)組：數(shù)據(jù)組、核查組、整改組、系統(tǒng)組2.3省級分公司層面（1）必須成立“一把手”掛帥的專項工作組；（2）必須配備專職數(shù)據(jù)聯(lián)絡(luò)員1名、案件核查員≥2名、法務(wù)/合規(guī)聯(lián)絡(luò)員1名；（3）必須在2月20日前向總公司執(zhí)行辦公室報送《分公司案件風(fēng)險排查實(shí)施方案》及《人員備案表》。三、法律法規(guī)與內(nèi)部制度清單3.1外部法規(guī)《保險法》第116、162條《刑法》第198條保險詐騙罪《銀行業(yè)保險業(yè)涉刑案件風(fēng)險排查管理辦法》（銀保監(jiān)規(guī)〔2022〕6號）《反保險欺詐指引》（銀保監(jiān)發(fā)〔2021〕36號）3.2內(nèi)部制度《××人壽案件風(fēng)險管理辦法》（××人壽發(fā)〔2023〕152號）《反欺詐作業(yè)指導(dǎo)書》（××人壽運(yùn)〔2023〕44號）《賠案分級審核授權(quán)表（2024版）》《費(fèi)用報銷負(fù)面清單（2024版）》《客戶信息真實(shí)性管理細(xì)則》3.3制度要點(diǎn)摘錄（1）“雙人四眼”原則：所有賠案付款前必須完成“核賠+核價”雙崗獨(dú)立審核；（2）“三單一致”原則：病歷、發(fā)票、費(fèi)用清單三者金額、項目、日期必須一致，差異>5%即觸發(fā)人工復(fù)核；（3）“三日內(nèi)報案”原則：出險人向我司報案距出險日期>3日且未說明合理理由的，必須錄入“延遲報案”標(biāo)簽并上調(diào)風(fēng)險等級。四、排查范圍與抽樣策略4.1時間范圍2022年1月1日至2023年12月31日發(fā)生的所有賠案、退保、費(fèi)用、承保數(shù)據(jù)。4.2業(yè)務(wù)條線人身險、健康險、意外險、年金險、銀保渠道、經(jīng)代渠道、團(tuán)險渠道、互聯(lián)網(wǎng)渠道。4.3抽樣規(guī)則（1）全量：2023年度單筆賠付金額≥50萬元；（2）分層隨機(jī)：50萬元以下按“渠道+險種+金額段”三維分層，抽樣比例8%；（3）靶向追加：a.同一客戶號年度出險≥2次；b.同一醫(yī)院年度出險≥30例；c.同一代理人年度出險≥20例；d.延遲報案≥5日；e.拒賠后復(fù)勘成功案件；f.客戶投訴且監(jiān)管轉(zhuǎn)辦案件。4.4樣本規(guī)模最終鎖定賠案樣本31,426件，退保樣本18,932件，費(fèi)用樣本22,104條，承保樣本46,881條，合計119,343條。五、數(shù)據(jù)準(zhǔn)備與模型構(gòu)建5.1數(shù)據(jù)拉?。?）源系統(tǒng)：核心保單系統(tǒng)（CSP）、理賠系統(tǒng)（CLM）、收付費(fèi)系統(tǒng)（FPS）、影像平臺（IMP）、客戶關(guān)系管理系統(tǒng)（CRM）、反洗錢系統(tǒng)（AML）；（2）字段：客戶號、保單號、出險日期、報案日期、結(jié)案日期、賠付金額、醫(yī)院編碼、疾病代碼、代理人編碼、銀行賬戶、影像ID、費(fèi)用明細(xì)JSON、操作員工號、核賠結(jié)論。5.2數(shù)據(jù)清洗（1）缺失值：對關(guān)鍵字段缺失>5%的樣本退回源系統(tǒng)補(bǔ)錄，限期2日；（2）標(biāo)準(zhǔn)化：疾病代碼統(tǒng)一映射到ICD10，醫(yī)院編碼統(tǒng)一映射到衛(wèi)健委最新《醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼庫》；（3）去重：以“客戶號+出險日期+醫(yī)院編碼”為鍵，去重后保留最新賠案。5.3風(fēng)險標(biāo)簽體系（1）一級標(biāo)簽6類：虛假出險、虛假材料、虛假費(fèi)用、虛假承保、虛假退保、內(nèi)部舞弊；（2）二級標(biāo)簽28項：例如“偽造發(fā)票”“PS病歷”“倒簽保單”“鴛鴦單”“代理人冒名”“團(tuán)險拆分投保”等；（3）風(fēng)險權(quán)重：采用專家打分+邏輯回歸混合方式，0—1000分，≥800分紅色、600—799黃色、<600藍(lán)色。5.4模型開發(fā)（1）監(jiān)督模型：以2018—2021年已確認(rèn)欺詐案件3,018件為正樣本，隨機(jī)抽取等量級負(fù)樣本，采用XGBoost，AUC0.92；（2）無監(jiān)督模型：孤立森林+LOF，用于發(fā)現(xiàn)新型欺詐模式；（3）規(guī)則引擎：部署在風(fēng)控大腦，共1,146條規(guī)則，支持T+1跑批；（4）模型驗(yàn)證：采用3fold交叉驗(yàn)證，召回率≥85%，誤殺率≤5%。六、現(xiàn)場核查流程6.1核查啟動（1）紅色案件：24小時內(nèi)下發(fā)《現(xiàn)場核查任務(wù)書》，由分公司風(fēng)控分管總簽收；（2）黃色案件：72小時內(nèi)完成遠(yuǎn)程調(diào)閱，必要時啟動現(xiàn)場；（3）藍(lán)色案件：由系統(tǒng)自動留檔，季度抽查5%。6.2核查手段（1）醫(yī)院走訪：攜帶《理賠調(diào)閱介紹信》《調(diào)取證據(jù)清單》，雙人同行，全程執(zhí)法記錄儀錄像；（2）發(fā)票驗(yàn)真：登錄國家稅務(wù)總局全國增值稅發(fā)票查驗(yàn)平臺，逐票截圖；（3）病歷比對：現(xiàn)場調(diào)取醫(yī)院HIS系統(tǒng)原始記錄，與客戶提供PDF進(jìn)行哈希值比對；（4）銀行流水：對賠付金額≥10萬元案件，要求客戶提供收款賬戶近6個月流水，查看是否存在回流代理人或第三方；（5）電話回訪：使用953××統(tǒng)一外呼，全程錄音，重點(diǎn)核實(shí)“是否本人出險”“是否知曉保單”“是否委托他人代辦”。6.3證據(jù)固定（1）影像：采用“時間戳+區(qū)塊鏈”存證，上傳至“××司法存證平臺”；（2）紙質(zhì)：使用專用證據(jù)袋，編號、簽字、貼封條，統(tǒng)一寄送總公司檔案室；（3）電子：原始數(shù)據(jù)打包加密，SHA256摘要值寫入《電子證據(jù)交接單》。6.4核查時限紅色案件≤7個工作日，黃色案件≤15個工作日，藍(lán)色案件≤30個工作日。七、整改與問責(zé)7.1整改標(biāo)準(zhǔn)（1）資金追回：已支付賠款需全額退回公司指定賬戶，并提供銀行回單；（2）準(zhǔn)備金沖減：對無法追回但已確認(rèn)虛假案件，按《企業(yè)會計準(zhǔn)則第25號》沖減當(dāng)期賠付支出；（3）系統(tǒng)補(bǔ)錄：在理賠系統(tǒng)“案件結(jié)論”字段新增“欺詐—已核實(shí)”標(biāo)識，并關(guān)聯(lián)影像。7.2問責(zé)梯度（1）業(yè)務(wù)人員：a.涉案金額<1萬元：警告+扣減績效50%；b.1—10萬元：記過+強(qiáng)制脫產(chǎn)培訓(xùn)30日+扣減績效100%；c.>10萬元：記大過或解除勞動合同，并列入行業(yè)黑名單；（2）管理人員：a.同一機(jī)構(gòu)年度紅色案件≥3件：機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人年度績效下調(diào)一檔；b.同一機(jī)構(gòu)年度紅色案件≥5件：機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人就地免職；（3）合作方：a.醫(yī)院：立即暫停新單合作，已發(fā)生案件100%復(fù)查；b.代理人：注銷執(zhí)業(yè)證，扣罰全部品質(zhì)保證金；c.第三方平臺：暫停結(jié)算30日，限期整改。八、典型案例剖析8.1“掛床住院”案案件編號：CLM202302××××出險人：W某，女，34歲醫(yī)院：××市中醫(yī)院疑點(diǎn)：系統(tǒng)顯示住院15天，但醫(yī)院護(hù)士站排班表無該床號記錄核查：調(diào)取監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)W某每日僅上午10點(diǎn)到院，下午離開；醫(yī)院確認(rèn)“掛床”結(jié)論：拒賠，金額9.8萬元；醫(yī)院被暫停合作；代理人Z某因協(xié)助偽造入院記錄被解除勞動合同并移送公安。8.2“鴛鴦單”案案件編號：CLM202306××××渠道：銀保疑點(diǎn)：同一客戶號在2小時內(nèi)分別投保“××尊享”與“××安康”兩款重疾險，保額各100萬元，健康告知均填“無異常”核查：調(diào)取銀行網(wǎng)點(diǎn)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)客戶并未到場，簽字系銀行客戶經(jīng)理代簽結(jié)論：解除合同，退還保費(fèi)2.3萬元，拒賠保額200萬元；銀行網(wǎng)點(diǎn)年度合作額度下調(diào)50%；客戶經(jīng)理被銀行辭退。九、數(shù)據(jù)成果與指標(biāo)達(dá)成9.1總體數(shù)據(jù)截至2024年3月31日，共排查119,343條樣本，發(fā)現(xiàn)紅色案件312件、黃色案件1,086件、藍(lán)色案件2,711件；涉及金額1.47億元。9.2資金挽回已追回資金4,326萬元，其中現(xiàn)金3,980萬元、準(zhǔn)備金沖減346萬元；預(yù)計可繼續(xù)追回1,200萬元。9.3問責(zé)數(shù)據(jù)已問責(zé)員工97人，其中警告41人、記過28人、記大過15人、解除勞動合同13人；問責(zé)合作醫(yī)院9家、代理人55人、第三方平臺6家。9.4監(jiān)管對接向××銀保監(jiān)局報送《案件風(fēng)險排查報告》及附表，一次性通過驗(yàn)收；監(jiān)管現(xiàn)場檢查抽樣50件，與公司結(jié)論一致率100%。十、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與后續(xù)規(guī)劃10.1經(jīng)驗(yàn)總結(jié)（1）數(shù)據(jù)先行：本次排查80%可疑點(diǎn)由模型率先命中，人工僅做驗(yàn)證，效率提升3倍；（2）雙線核查：醫(yī)院走訪+銀行流水組合，可將虛假住院識別率從62%提升到91%；（3）證據(jù)固化：區(qū)塊鏈存證獲得司法認(rèn)可，已在2起訴訟中直接作為證據(jù)使用；（4）閉環(huán)管理：整改、問責(zé)、追回、培訓(xùn)四同步，確?！白詈笠还铩甭涞亍?0.2后續(xù)規(guī)劃（1）2024年二季度起上線“案件風(fēng)險雷達(dá)”月度跑批，紅色案件T+3日內(nèi)下發(fā)；（2）建立“黑名單共享聯(lián)盟”，與5家同業(yè)公司實(shí)時交換欺詐客戶、欺詐醫(yī)院、欺詐代理人名單；（3）引入RPA+OCR，實(shí)現(xiàn)發(fā)票、病歷影像自動比對，預(yù)計2024年底減少人工核查工時40%；（4）2024年下半年試點(diǎn)“賠前視頻面訪”，對≥30萬元案件強(qiáng)制遠(yuǎn)程視頻，錄音錄像云端保存7年；（5）2025年全面推廣“健康險智能核賠”，將模型嵌入核心系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)“報案即核”實(shí)時預(yù)警。十一、操作指南（面向零經(jīng)驗(yàn)核查員）目的：讓首次參與案件風(fēng)險排查的員工在30分鐘內(nèi)完成一次醫(yī)院走訪任務(wù)。前置條件：（1）已領(lǐng)取《現(xiàn)場核查任務(wù)書》（紅色蓋章版）；（2）已配備執(zhí)法記錄儀（電量>80%）、介紹信、證據(jù)清單、醫(yī)院坐標(biāo)；（3）已購買意外險，并佩戴工牌。詳細(xì)步驟：Step1出發(fā)前：登錄“風(fēng)控大腦”→“外勤管理”→掃碼簽到→系統(tǒng)自動生成任務(wù)編號。Step2到達(dá)醫(yī)院：停車→開啟執(zhí)法記錄儀→對準(zhǔn)醫(yī)院大門錄像15秒→報平安“已到達(dá)”。Step3前臺接洽：出示介紹信、身份證→請醫(yī)院在《調(diào)取證據(jù)清單》簽字→索要聯(lián)系部門（病案室/醫(yī)務(wù)科）。Step4調(diào)閱病歷：填寫《病歷調(diào)閱登記表》→現(xiàn)場打印病歷首頁→加蓋醫(yī)院騎縫章→拍照上傳影像平臺。Step5床號核對：前往病房→拍攝床位卡→與系統(tǒng)住院號比對→若不一致，現(xiàn)場寫《差異說明》并請護(hù)士簽字。Step6結(jié)束離院：關(guān)閉執(zhí)法記錄儀→掃碼簽退→系統(tǒng)自動歸檔視頻。常見問題與排錯：Q1醫(yī)院拒絕蓋章怎么辦？A：立即聯(lián)系總公司法務(wù)，撥打法務(wù)熱線400×××××××，由法務(wù)出具《協(xié)助調(diào)查函》傳真至醫(yī)院。Q2執(zhí)法記錄儀突然死機(jī)