美容手術(shù)的麻醉4．局部麻醉多為手術(shù)醫(yī)生自己操作，美容外科醫(yī)師不僅要完成手術(shù)，還要熟練掌握局部浸潤麻醉技術(shù)，而且要對麻醉效果及美容就醫(yī)者的安全負(fù)完全責(zé)任。5．小兒、老年、特異體質(zhì)、高度緊張型美容就醫(yī)者，以及須做復(fù)雜的大型美容外科手術(shù)的美容就醫(yī)者，應(yīng)盡可能收入醫(yī)院，在麻醉?？漆t(yī)師的配合下完成手術(shù)，以提高安全性。６.逐漸了解，熟悉乃至掌握神經(jīng)阻滯麻醉的解剖、生理知識，以及麻醉藥的藥理學(xué)、毒理學(xué)知識。第二節(jié)麻醉前的估計和準(zhǔn)備工作流程１.病史資料收集與分析２.體格檢查：重點(diǎn)在于術(shù)野及麻醉區(qū)域３.輔助檢查：術(shù)前常規(guī)輔助檢查４.術(shù)前溝通與交流：個體化、人性化的方案５.完善麻醉前法律文書的簽署一、麻醉前工作通常由術(shù)者完成退針至皮下，沿眶緣向內(nèi)側(cè)進(jìn)針至眼眶上鼻角處，注藥1ml阻滯滑車上神經(jīng)，或在眶緣上鼻角處穿刺注藥阻滯滑車上神經(jīng)。部分手術(shù)中需美容就醫(yī)者配合，宜做局部麻醉?；囅律窠?jīng)在內(nèi)眥部偏上的眶緣處出眼眶至皮下層。3、掌握麻醉藥的特性，尤其是毒性、不良反應(yīng)及處理方法。常用方法：滴入法、涂抹法、棉條貼敷法、填充法和噴霧法。體格檢查：重點(diǎn)在于術(shù)野及麻醉區(qū)域?qū)τ谏贁?shù)較大年齡的少年，其意志堅強(qiáng)，能承受一定的痛苦，善于合作，如手術(shù)時間不長可采用局部麻醉。3．根據(jù)操作的要求0cm處穿出至顳淺筋膜層淺面。5cm，注藥1ml，阻滯眶下神經(jīng)。2、鎮(zhèn)靜抗驚厥快速靜推地西泮或咪達(dá)唑侖，以對抗驚厥；1．眶上神經(jīng)和滑車上神經(jīng)阻滯5ml阻滯滑車下神經(jīng)。2、了解神經(jīng)組成及功能；（2）線形浸潤皮丘浸潤后沿切口線進(jìn)針，再推注局麻藥，形成線形皮膚隆起或邊退針邊推注麻藥。術(shù)前溝通與交流：個體化、人性化的方案滑車下神經(jīng)在內(nèi)眥部偏上的眶緣處出眼眶至皮下層。（一）局部麻醉最常用的美容外科手術(shù)麻醉，麻醉過程中受術(shù)者神志清醒，能在術(shù)中與術(shù)者配合，并發(fā)癥少。2、鎮(zhèn)靜抗驚厥快速靜推地西泮或咪達(dá)唑侖，以對抗驚厥；方法從病灶旁進(jìn)針，直達(dá)病灶中央下方真皮下層，緩慢推藥，使皮丘形成，拔針后輕輕按摩使藥液彌散到達(dá)局部阻滯的目的。（1）標(biāo)志點(diǎn)：耳顳神經(jīng)主干在耳屏以上2~3cm范圍內(nèi)的顳淺筋膜下層中與顳淺動脈伴行。逐漸了解，熟悉乃至掌握神經(jīng)阻滯麻醉的解剖、生理知識，以及麻醉藥的藥理學(xué)、毒理學(xué)知識。部分手術(shù)中需美容就醫(yī)者配合，宜做局部麻醉。2、鎮(zhèn)靜抗驚厥快速靜推地西泮或咪達(dá)唑侖，以對抗驚厥；（2）線形浸潤皮丘浸潤后沿切口線進(jìn)針，再推注局麻藥，形成線形皮膚隆起或邊退針邊推注麻藥。2．根據(jù)美容就醫(yī)者的精神狀態(tài)及意愿1、熟悉神經(jīng)解剖走行；（一）局部麻醉最常用的美容外科手術(shù)麻醉，麻醉過程中受術(shù)者神志清醒，能在術(shù)中與術(shù)者配合，并發(fā)癥少。5cm，注藥1ml，阻滯眶下神經(jīng)。Ⅲ級：有較為嚴(yán)重并存疾病、體力活動受限，但尚能應(yīng)付日常生活。二、麻醉風(fēng)險評估ＡＳＡ五級分類Ⅰ級：體格健康，發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能正常。Ⅱ級：除有輕度或中度疾病外，無功能障礙，如輕度糖尿病、貧血、６歲以下兒童或８０歲以上老人。Ⅲ級：有較為嚴(yán)重并存疾病、體力活動受限，但尚能應(yīng)付日常生活。Ⅳ級：并存嚴(yán)重疾病，喪失工作能力，經(jīng)常面對生命威脅。Ⅴ級：無論手術(shù)與否，生命難以維持２４小時者。三、麻醉前準(zhǔn)備１、常規(guī)準(zhǔn)備：成人術(shù)前１２小時禁食、８小時禁飲；小兒術(shù)前４～８小時禁食，３小時禁飲；２、量體重：為全麻計算麻醉藥劑量準(zhǔn)備；３、去除義齒及其他飾物；４、解大小便或清潔灌腸、留置尿管；（全麻或較大手術(shù)時采用）；５、核實(shí)：Ｈｂ不小于８０ｇ／Ｌ，凝血象正常，血糖不高于８.３～１１.０ｍｍｏｌ，尿糖（－）～（＋＋），高血壓患者用藥后在１４０／９０ｍｍＨｇ，如需要應(yīng)備血；６、靜脈通道的建立。四、麻醉前用藥（一）目的：１、與麻醉相關(guān)的用藥目的：減少和緩解受術(shù)者的緊張和焦慮，減少麻醉藥的不良反應(yīng)，抑制呼吸道腺體分泌，提高對疼痛的耐受力、消除不良神經(jīng)反射；２、與全身基礎(chǔ)疾患或僅僅支持的用藥目的：原發(fā)疾病的防控；以及禁食后內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的支持。（二）常用藥物及給予方法：１、鎮(zhèn)靜催眠藥鎮(zhèn)靜、催眠和抗驚厥，以及對抗和預(yù)防局麻藥的毒性作用，如苯巴比妥鈉，術(shù)前睡前３０～６０ｍｇｐｏ或０.１～０.２ｇｉｍ術(shù)前３０分鐘；２、安定鎮(zhèn)靜藥鎮(zhèn)靜、催眠和抗驚厥作用，亦用于麻醉前誘導(dǎo)，對抗局麻藥毒性作用，如地西泮術(shù)前睡前５ｍｇｐｏ或術(shù)前３０分鐘１０ｍｇｉｍ；３、抗膽堿藥Ｍ型膽堿能受體阻滯劑，能減少消化道、呼吸道腺體分泌，防止嘔吐，如阿托品０.５ｍｇｉｍ術(shù)前３０分鐘；４、鎮(zhèn)痛藥具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜并與全麻藥協(xié)調(diào)作用，提高痛閾，由此較少麻醉藥用量，如嗎啡５～１０ｍｇ或哌替啶５０～１００ｍｇ術(shù)前半小時ｉｍ第三節(jié)麻醉的方法和選擇選擇原則和一般方法1．根據(jù)美容就醫(yī)者的年齡小兒及少年多選擇全身麻醉。對于少數(shù)較大年齡的少年，其意志堅強(qiáng)，能承受一定的痛苦，善于合作，如手術(shù)時間不長可采用局部麻醉。成人體表手術(shù)中，小手術(shù)多選擇局部麻醉，局部麻醉下可合用強(qiáng)化麻醉完成大手術(shù)。少數(shù)操作復(fù)雜、時間長的大手術(shù)適用全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉。

個體化人性化2．根據(jù)美容就醫(yī)者的精神狀態(tài)及意愿對于心理安慰無效的緊張個體，局部麻醉下可完成的手術(shù)可配合基礎(chǔ)麻醉。對過分恐懼疼痛，不愿覺察手術(shù)過程的美容就醫(yī)者，可根據(jù)就醫(yī)者的要求作全身麻醉。4．減少麻醉并發(fā)癥的需要為了減少麻醉并發(fā)癥，提倡應(yīng)用可靠的局部麻醉。3．根據(jù)操作的要求部分手術(shù)中需美容就醫(yī)者配合，宜做局部麻醉。有的手術(shù)要求術(shù)區(qū)不因局部注藥而變形，便于即時觀察手術(shù)效果，應(yīng)盡可能選擇神經(jīng)小分支的阻滯麻醉。一、常用麻醉方法（一）局部麻醉最常用的美容外科手術(shù)麻醉，麻醉過程中受術(shù)者神志清醒，能在術(shù)中與術(shù)者配合，并發(fā)癥少。常與腎上腺素配伍使用，利用其使血管收縮的特點(diǎn)，以延緩局麻藥的吸收，延長麻醉作用時間，達(dá)到減少局麻藥劑量，減少麻醉藥的全身中毒反應(yīng)，減輕組織出血的目的。1.表面麻醉利用穿透性強(qiáng)的局麻藥與黏膜或皮膚直接接觸而產(chǎn)生局部麻醉作用。常用方法：滴入法、涂抹法、棉條貼敷法、填充法和噴霧法。0.5%~1%丁卡因，2%~4%利多卡因。2.局部浸潤麻醉注入組織的局麻藥，使神經(jīng)末梢失去傳導(dǎo)痛覺的功能，從而到達(dá)麻醉效果。是美容外科手術(shù)最常用的麻醉方法。（1）點(diǎn)式浸潤：用于1.0cm以內(nèi)的良性病灶切除。方法從病灶旁進(jìn)針，直達(dá)病灶中央下方真皮下層，緩慢推藥，使皮丘形成，拔針后輕輕按摩使藥液彌散到達(dá)局部阻滯的目的。（2）線形浸潤皮丘浸潤后沿切口線進(jìn)針，再推注局麻藥，形成線形皮膚隆起或邊退針邊推注麻藥。線形浸潤參考《局部解剖學(xué)》、《神經(jīng)生理學(xué)》、《麻醉學(xué)》5ml阻滯鼻旁神經(jīng)，稍退針后繼續(xù)上行至內(nèi)眥部偏上的眶緣處注藥0.第四節(jié)麻醉的并發(fā)癥及處理（二）常用藥物及給予方法：1、熟悉神經(jīng)解剖走行；小兒術(shù)前４～８小時禁食，３小時禁飲；1、熟悉神經(jīng)解剖走行；2、過敏反應(yīng)蕁麻疹、呼吸道黏膜水腫（喉頭水腫）、呼吸困難甚至過敏性休克。有的手術(shù)要求術(shù)區(qū)不因局部注藥而變形，便于即時觀察手術(shù)效果，應(yīng)盡可能選擇神經(jīng)小分支的阻滯麻醉。3、掌握麻醉藥的特性，尤其是毒性、不良反應(yīng)及處理方法。5ml阻滯滑車下神經(jīng)。（1）麻醉方法：就醫(yī)者仰臥，雙手抱頭，胸部稍墊高，以腋中線與各肋骨下緣交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，左手指端壓住肋間隙，垂直進(jìn)針至肋骨下緣的骨面，左手指將皮膚下移的同時右手輕輕提針使針尖能滑過肋骨下緣，再進(jìn)針0.（2）麻醉方法：在外眥上方的眶上緣處進(jìn)針至骨面，再將針尖貼骨面向眶壁深部約0.對過分恐懼疼痛，不愿覺察手術(shù)過程的美容就醫(yī)者，可根據(jù)就醫(yī)者的要求作全身麻醉。完善麻醉前法律文書的簽署（3）深部浸潤麻醉在皮下浸潤麻醉基礎(chǔ)上，切開皮膚后邊做浸潤邊進(jìn)一步切開深部組織。（4）腫脹麻醉由Klein于1987年發(fā)明并以此應(yīng)用于吸脂術(shù)。超低濃度、大劑量、大容積局麻藥注入皮下組織，造成其水腫、發(fā)硬。便于皮下脂肪被抽吸，也減少出血。3.區(qū)域阻滯即為進(jìn)入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)被局麻藥所阻滯而達(dá)到無痛的目的。（1）環(huán)形浸潤多個皮丘組成適宜手術(shù)區(qū)域的阻滯；（2）間接式浸潤亦稱扇形浸潤，即在皮丘上向深部作扇形推注局麻藥而形成完整的麻醉阻隔達(dá)到手術(shù)區(qū)域無痛的目的。4.神經(jīng)阻滯將局麻藥注射在神經(jīng)干、神經(jīng)叢、神經(jīng)節(jié)的周圍，通常是血管神經(jīng)鞘內(nèi)使相應(yīng)的神經(jīng)支配區(qū)域被阻滯而達(dá)到止痛的作用。常用臂叢阻滯、頸叢阻滯等等。幾種常用的神經(jīng)阻滯方法學(xué)習(xí)要點(diǎn)：1、熟悉神經(jīng)解剖走行；2、了解神經(jīng)組成及功能；3、掌握麻醉藥的特性，尤其是毒性、不良反應(yīng)及處理方法。參考《局部解剖學(xué)》、《神經(jīng)生理學(xué)》、《麻醉學(xué)》1．眶上神經(jīng)和滑車上神經(jīng)阻滯（1）標(biāo)志點(diǎn)：眶上神經(jīng)從眶緣中內(nèi)1/3交界處的眶上切跡（或孔）穿出，距中線2.5cm。滑車上神經(jīng)在眼眶上鼻角處出眶，距中線1.7cm。2條神經(jīng)均位于骨膜淺面。（2）麻醉方法：左拇指保護(hù)眶緣，左示指捫及眶上孔處，垂直進(jìn)針至骨面，有異樣感或針進(jìn)入眶上孔時注藥1~1.5ml阻滯神經(jīng)；退針至皮下，沿眶緣向內(nèi)側(cè)進(jìn)針至眼眶上鼻角處，注藥1ml阻滯滑車上神經(jīng)，或在眶緣上鼻角處穿刺注藥阻滯滑車上神經(jīng)。2．淚腺神經(jīng)阻滯（1）標(biāo)志點(diǎn)：淚腺及淚腺神經(jīng)在外眶正上方，眶壁與眼球之間。（2）麻醉方法：在外眥上方的眶上緣處進(jìn)針至骨面，再將針尖貼骨面向眶壁深部約0.5cm,注藥0.5~1ml。3．顴顳神經(jīng)阻滯（1）標(biāo)志點(diǎn)：顴顳神經(jīng)從顴顳孔穿出后進(jìn)入顳窩，在顳肌前緣距顴弓上方2.0cm處穿出至顳淺筋膜層淺面。（2）麻醉方法：在顴顳神經(jīng)穿出點(diǎn)垂直進(jìn)針約05cm深，注藥1ml。4．眶下神經(jīng)阻滯（1）標(biāo)志點(diǎn)：眶下管由外上向內(nèi)下走行，其開口眶下孔在眶下緣下部0.6~0.8cm處。（2）麻醉方法：左手示指捫及眶下孔，在鼻翼外側(cè)0.5~1.0cm處進(jìn)針，與皮膚成45°角，刺向眶下孔方向，針刺入眶下孔0.5cm，注藥1ml，阻滯眶下神經(jīng)。5．鼻旁神經(jīng)和滑車下神經(jīng)阻滯（1）標(biāo)志點(diǎn)：鼻旁神經(jīng)在鼻骨下緣近中線的凹陷部與鼻上軟骨交界處穿出至皮下層；滑車下神經(jīng)在內(nèi)眥部偏上的眶緣處出眼眶至皮下層。（2）麻醉方法：左手示指捫及鼻骨下緣凹陷處，在鼻側(cè)面鼻翼上方進(jìn)針，針在皮下上行至鼻旁神經(jīng)穿出點(diǎn)，注藥0.5ml阻滯鼻旁神經(jīng)，稍退針后繼續(xù)上行至內(nèi)眥部偏上的眶緣處注藥0.5ml阻滯滑車下神經(jīng)。6．耳顳神經(jīng)阻滯（1）標(biāo)志點(diǎn)：耳顳神經(jīng)主干在耳屏以上2~3cm范圍內(nèi)的顳淺筋膜下層中與顳淺動脈伴行。（2）麻醉方法：左手示指捫及顳淺動脈搏動，在動脈后側(cè)進(jìn)針，刺入0.5cm至深筋膜淺面，注藥1ml,對耳屏為低位阻滯，耳上極為高位阻滯。

7．頦神經(jīng)阻滯—用于漂唇以及帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛手術(shù)（1）標(biāo)志點(diǎn)：頦神經(jīng)從下頜骨頦孔管穿出，頦孔管從后上向前下走行，其開口在下頜1、2前磨牙下方，牙面至下頜緣中點(diǎn)處。（2）麻醉方法：左手示指觸摸頦孔，在頦孔后上方向前下穿刺，進(jìn)入頦孔后注藥1ml，或在相當(dāng)于頦孔處的骨面上注藥2ml。8．肋間神經(jīng)阻滯麻醉（1）麻醉方法：就醫(yī)者仰臥，雙手抱頭，胸部稍墊高，以腋中線與各肋骨下緣交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，左手指端壓住肋間隙，垂直進(jìn)針至肋骨下緣的骨面，左手指