危重病人護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范一、概述危重病人是指病情嚴(yán)重、隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的患者。對危重病人的護(hù)理是一項(xiàng)嚴(yán)肅且重要的工作，需要護(hù)理人員具備高度的責(zé)任心、扎實(shí)的專業(yè)知識和熟練的操作技能。以下將詳細(xì)闡述危重病人護(hù)理的常規(guī)及技術(shù)規(guī)范。二、基礎(chǔ)護(hù)理（一）病室管理1.環(huán)境要求保持病室安靜、整潔、空氣清新，溫度控制在2224℃，相對濕度保持在50%60%。定期對病室進(jìn)行消毒，每日通風(fēng)23次，每次30分鐘左右。病室的光線應(yīng)柔和，避免強(qiáng)光直射對病人造成刺激。2.物品準(zhǔn)備準(zhǔn)備齊全各種急救設(shè)備和藥品，如心電監(jiān)護(hù)儀、除顫器、簡易呼吸器、氣管插管包、吸痰器、氧氣裝置等，并確保其性能良好，處于備用狀態(tài)。急救藥品應(yīng)分類放置，標(biāo)簽清晰，定期檢查有效期并及時(shí)補(bǔ)充。（二）體位護(hù)理1.根據(jù)病情選擇合適體位對于意識清醒、病情較輕的患者，可采取舒適的體位，如半坐臥位可減輕呼吸困難，適用于心肺疾病患者；平臥位頭偏向一側(cè)可防止嘔吐物誤吸，適用于昏迷或麻醉未清醒的患者；休克患者應(yīng)采取中凹臥位，即頭胸部抬高10°20°，下肢抬高20°30°，以增加回心血量。2.定時(shí)更換體位長期臥床的危重病人應(yīng)每2小時(shí)更換一次體位，防止壓瘡的發(fā)生。在更換體位時(shí)，要注意動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。同時(shí)，要觀察病人的反應(yīng)，如有無頭暈、心慌等不適癥狀。（三）口腔護(hù)理1.目的保持口腔清潔、濕潤，預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥；去除口臭、牙垢，增進(jìn)食欲，保證患者舒適；觀察口腔黏膜、舌苔的變化及有無特殊口腔氣味，提供病情觀察的動態(tài)信息。2.操作方法對于能自行漱口的患者，可協(xié)助其用溫水或漱口液漱口。對于昏迷或不能自理的患者，應(yīng)采用口腔護(hù)理包進(jìn)行擦拭。操作時(shí)，讓患者頭偏向一側(cè)，防止漱口液流入氣管。用彎血管鉗夾取浸有漱口液的棉球，按照一定的順序擦拭口腔，包括牙齒內(nèi)外側(cè)、頰部、舌面、硬腭等部位，每個棉球只能使用一次。（四）皮膚護(hù)理1.評估皮膚狀況每班對患者的皮膚進(jìn)行評估，重點(diǎn)觀察骨隆突處、受壓部位的皮膚顏色、溫度、濕度及有無破損等情況。如發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅，應(yīng)及時(shí)采取減壓措施，避免皮膚進(jìn)一步受損。2.保持皮膚清潔干燥每日為患者進(jìn)行全身擦浴，尤其是容易出汗的部位，如頸部、腋窩、腹股溝等。及時(shí)更換被汗液、尿液、糞便污染的床單和衣物，保持皮膚清潔干燥。對于大小便失禁的患者，可使用失禁護(hù)理產(chǎn)品，如尿墊、肛門袋等，并及時(shí)清理排泄物，防止皮膚長時(shí)間受刺激。（五）飲食護(hù)理1.營養(yǎng)評估評估患者的營養(yǎng)狀況，包括體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標(biāo)。根據(jù)患者的病情、年齡、性別、活動量等因素，制定合理的營養(yǎng)計(jì)劃。2.飲食選擇對于能經(jīng)口進(jìn)食的患者，應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物。根據(jù)患者的口味和飲食習(xí)慣，合理搭配食物，保證營養(yǎng)均衡。對于昏迷或吞咽困難的患者，應(yīng)給予鼻飼飲食。鼻飼飲食的溫度應(yīng)控制在3840℃，每次鼻飼量不宜超過200ml，間隔時(shí)間不少于2小時(shí)。三、病情觀察（一）一般情況觀察1.生命體征密切觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征的變化，每1530分鐘測量一次，并做好記錄。體溫異常時(shí)，應(yīng)及時(shí)采取降溫或保暖措施；脈搏過快或過慢、節(jié)律不齊時(shí)，應(yīng)警惕心律失常的發(fā)生；呼吸頻率、節(jié)律、深度的改變可能提示呼吸功能障礙；血壓過高或過低都可能對患者的生命造成威脅，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理。2.意識狀態(tài)觀察患者的意識水平，可通過呼喚患者姓名、詢問簡單問題、刺激患者等方法來判斷。意識狀態(tài)可分為清醒、嗜睡、昏睡、昏迷等?；杳杂挚煞譃闇\昏迷、中度昏迷和深昏迷。對于意識障礙的患者，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，防止發(fā)生意外。3.瞳孔變化觀察瞳孔的大小、形狀、對光反射等情況。正常瞳孔直徑為25mm，雙側(cè)等大等圓，對光反射靈敏。瞳孔縮小可能見于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、嗎啡中毒等；瞳孔擴(kuò)大可能見于顱內(nèi)壓增高、腦疝等；雙側(cè)瞳孔不等大可能提示顱內(nèi)病變。（二）?？魄闆r觀察1.心血管系統(tǒng)觀察患者有無心悸、胸悶、胸痛等癥狀，注意心率、心律、心音的變化。對于心律失?；颊?，應(yīng)密切觀察心電圖的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并報(bào)告醫(yī)生。同時(shí)，觀察患者的肢體血液循環(huán)情況，如有無水腫、皮膚溫度降低、發(fā)紺等。2.呼吸系統(tǒng)觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度等，有無呼吸困難、發(fā)紺等癥狀。對于呼吸衰竭患者，應(yīng)密切觀察血?dú)夥治鼋Y(jié)果，調(diào)整氧療和機(jī)械通氣參數(shù)。注意觀察痰液的顏色、量、性質(zhì)，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。3.神經(jīng)系統(tǒng)觀察患者的頭痛、嘔吐情況，有無腦膜刺激征。對于昏迷患者，應(yīng)注意觀察肢體的肌力、肌張力及有無病理反射。如出現(xiàn)肢體活動障礙、抽搐等癥狀，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并采取相應(yīng)的措施。4.消化系統(tǒng)觀察患者的食欲、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀，注意大便的顏色、性狀、量。對于上消化道出血患者，應(yīng)觀察嘔血和黑便的情況，監(jiān)測生命體征，準(zhǔn)確記錄出入量。5.泌尿系統(tǒng)觀察患者的尿量、尿色、尿比重等，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。對于腎功能不全患者，應(yīng)密切觀察血肌酐、尿素氮等指標(biāo)的變化。注意觀察有無水腫、高血壓等癥狀。四、管道護(hù)理（一）氣管插管及氣管切開護(hù)理1.固定妥善固定氣管插管或氣管切開套管，防止其移位或脫出。氣管插管的深度應(yīng)合適，一般經(jīng)口插管深度為2224cm（男性）、2022cm（女性）。氣管切開套管應(yīng)使用系帶固定，松緊度以能容納一指為宜。2.氣道濕化保持氣道濕化，可采用氣道內(nèi)滴注濕化液、使用濕化器等方法。濕化液一般選用生理鹽水，每日滴入量約200250ml。注意濕化液的溫度應(yīng)接近體溫，防止對氣道造成刺激。3.吸痰及時(shí)清除氣道內(nèi)的分泌物，保持呼吸道通暢。吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，動作輕柔，避免損傷氣道黏膜。吸痰管的長度應(yīng)合適，一般比氣管插管或氣管切開套管長45cm。吸痰時(shí)間不宜超過15秒，以免引起缺氧。4.氣囊管理對于氣管插管和氣管切開套管的氣囊，應(yīng)定期監(jiān)測氣囊壓力，保持氣囊壓力在2530cmH?O。每46小時(shí)放氣一次，每次放氣時(shí)間為510分鐘，防止氣囊長時(shí)間壓迫氣道黏膜導(dǎo)致缺血壞死。（二）導(dǎo)尿管護(hù)理1.固定與通暢妥善固定導(dǎo)尿管，保持導(dǎo)尿通暢，避免導(dǎo)尿管扭曲、受壓、堵塞。觀察尿液的顏色、量、性質(zhì)，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。定期更換引流袋，一般每周更換12次。2.尿道口護(hù)理每日用碘伏棉球消毒尿道口及會陰2次，保持尿道口清潔，防止泌尿系統(tǒng)感染。鼓勵患者多飲水，每日飲水量應(yīng)不少于2000ml，以稀釋尿液，減少感染的機(jī)會。3.拔管時(shí)機(jī)根據(jù)患者的病情和治療需要，適時(shí)拔除導(dǎo)尿管。一般情況下，長期留置導(dǎo)尿管的患者應(yīng)定期更換導(dǎo)尿管，普通導(dǎo)尿管可每周更換一次，硅膠導(dǎo)尿管可每月更換一次。拔管前可采用間歇性夾管的方法，訓(xùn)練膀胱功能。（三）胃腸減壓管護(hù)理1.固定妥善固定胃腸減壓管，防止其移位或脫出。胃管插入深度應(yīng)合適，一般為4555cm?？赏ㄟ^觀察患者有無嗆咳、聽診胃部有無氣過水聲等方法來確認(rèn)胃管是否在胃內(nèi)。2.保持通暢保持胃腸減壓管通暢，避免胃管堵塞。定期擠壓胃管，防止胃內(nèi)容物堵塞管腔。如發(fā)現(xiàn)胃管堵塞，可采用生理鹽水沖洗的方法進(jìn)行疏通。觀察胃內(nèi)容物的顏色、量、性質(zhì)，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3.口腔護(hù)理加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日用生理鹽水或漱口液漱口23次，防止口腔感染。同時(shí)，告知患者及家屬不要隨意拔管，如有不適及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。（四）中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理1.穿刺部位護(hù)理保持中心靜脈導(dǎo)管穿刺部位清潔干燥，定期更換敷料。一般每周更換敷料23次，如敷料有潮濕、污染應(yīng)及時(shí)更換。觀察穿刺部位有無紅腫、滲血、滲液等情況，如有異常及時(shí)處理。2.封管每次輸液完畢后，應(yīng)采用正確的封管方法，防止導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。一般采用肝素鹽水封管，肝素鹽水的濃度為10100U/ml，封管液量為23ml。封管時(shí)應(yīng)采用正壓封管法，即邊推注封管液邊退針。3.防止感染嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，在進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理及輸液操作時(shí)，應(yīng)戴口罩、手套，避免污染。密切觀察患者有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)等感染癥狀，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并進(jìn)行相關(guān)檢查和治療。五、急救護(hù)理技術(shù)（一）心肺復(fù)蘇術(shù)1.操作步驟（1）判斷意識：輕拍患者肩部并呼喊患者，觀察有無反應(yīng)。（2）呼救：如患者無反應(yīng)，應(yīng)立即呼叫周圍人員幫忙，并撥打急救電話。（3）擺放體位：將患者仰臥在硬板床或地上，解開上衣，暴露胸部。（4）胸外按壓：按壓部位為兩乳頭連線中點(diǎn)，用雙手掌根重疊，手指翹起，雙臂伸直，垂直向下按壓，按壓頻率至少100次/分鐘，按壓深度至少5cm。（5）開放氣道：采用仰頭抬頜法或托頜法開放氣道，清除口腔內(nèi)異物。（6）人工呼吸：捏住患者鼻子，用口包住患者口唇，緩慢吹氣2次，每次吹氣時(shí)間不少于1秒，觀察胸廓有無起伏。（7）持續(xù)心肺復(fù)蘇：按照30:2的比例進(jìn)行胸外按壓和人工呼吸，持續(xù)進(jìn)行，直到患者恢復(fù)自主呼吸和心跳或?qū)I(yè)急救人員到達(dá)。2.注意事項(xiàng)在進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)，要注意按壓的部位、頻率、深度和人工呼吸的方法，確保操作的有效性。同時(shí)，要避免按壓過度或不足，防止造成肋骨骨折、氣胸等并發(fā)癥。（二）電除顫1.操作方法（1）評估患者：確認(rèn)患者發(fā)生室顫或無脈性室速，立即準(zhǔn)備除顫。（2）開啟除顫器：選擇合適的能量，一般成人首次除顫能量為200J。（3）涂抹導(dǎo)電糊：在電極板上涂抹適量的導(dǎo)電糊，或使用導(dǎo)電墊，以減少皮膚電阻。（4）放置電極板：將電極板分別放置在患者的胸骨右緣第2肋間和左腋前線第5肋間。（5）充電：按下充電按鈕，等待除顫器充電至所需能量。（6）放電：確認(rèn)周圍人員無接觸患者后，同時(shí)按下兩個電極板上的放電按鈕，進(jìn)行除顫。（7）觀察效果：除顫后立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，5個周期后評估患者的心律和生命體征。2.注意事項(xiàng)在進(jìn)行電除顫時(shí)，要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，確保除顫的安全性和有效性。除顫前要確認(rèn)電極板與皮膚接觸良好，防止皮膚灼傷。同時(shí)，要注意觀察患者的反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整治療方案。（三）吸痰技術(shù)1.操作步驟（1）評估患者：了解患者的病情、痰液的量和黏稠度等情況。（2）準(zhǔn)備用物：準(zhǔn)備好吸痰器、吸痰管、生理鹽水、無菌手套等用品。（3）連接吸痰裝置：將吸痰管與吸痰器連接，調(diào)節(jié)負(fù)壓，一般成人負(fù)壓為4053.3kPa。（4）戴手套：檢查吸痰管的質(zhì)量，戴無菌手套，取吸痰管。（5）試吸：將吸痰管插入生理鹽水中，試吸，檢查吸痰管是否通暢。（6）吸痰：將吸痰管輕柔地插入氣道，遇到阻力后稍后退12cm，然后開始吸痰。邊吸邊旋轉(zhuǎn)吸痰管，向上提拉，每次吸痰時(shí)間不宜超過15秒。（7）沖洗：吸痰完畢后，將吸痰管插入生理鹽水中沖洗干凈，防止痰液堵塞吸痰管。（8）觀察：觀察患者的呼吸、面色等情況，評估吸痰效果。2.注意事項(xiàng)吸痰時(shí)要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止感染。吸痰管應(yīng)每次更換，避免交叉感染。同時(shí)，要注意吸痰的壓力和時(shí)間，避免對氣道造成損傷。六、心理護(hù)理（一）評估心理狀態(tài)密切觀察患者的情緒變化，了解患者的心理需求和擔(dān)憂。通過與患者及家屬的溝通，評估患者的心理狀態(tài)，如是否存在焦慮、恐懼、抑郁等情緒。（二）提供心理支持1.與患者溝通主動與患者交流，傾聽他們的想法和感受，給予安慰和鼓勵。用溫和、親切的語言與患者溝通，讓患者感受到關(guān)心和尊重。2.鼓勵家屬參與鼓勵家屬陪伴在患者身邊，給予親情支持。家屬的關(guān)心和鼓勵對患者的心理狀態(tài)有著重要的影響，可增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。3.介紹疾病知識向患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識、治療方法和預(yù)后情況，讓他們對疾病有正確的認(rèn)識，減輕焦慮和恐懼情緒。七、護(hù)理記錄（一）記錄內(nèi)容1.一般情況記錄患者的姓名、性別、年齡、診斷、入院時(shí)間等基本信息。2.病情觀察詳細(xì)記錄患者的生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、專科情況等觀察結(jié)果。記錄各項(xiàng)檢查和檢驗(yàn)結(jié)果，以及醫(yī)生的醫(yī)囑執(zhí)行情況。3.護(hù)理措施記錄所采取的護(hù)理措施，如體位護(hù)理、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、管道護(hù)理等。記錄各種急救護(hù)理技術(shù)的操作過程和效果。4.患者反應(yīng)記錄患者對護(hù)理措施的反應(yīng)，如有無不適、癥狀改善情況等。記錄患者的心理狀態(tài)和情緒變化。（二）記錄要求1.及時(shí)準(zhǔn)確護(hù)理記錄應(yīng)及