膿毒癥與膿毒性休克處理國際指南考核試題與答案一、單項選擇題（每題2分，共20題，總分40分）1.根據(jù)2021年拯救膿毒癥運動（SSC）國際指南，膿毒癥的核心定義是：A.感染合并低血壓（收縮壓＜90mmHg或MAP＜70mmHg）B.感染引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）C.感染導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙（SOFA評分≥2分）D.感染合并乳酸水平＞2mmol/L2.膿毒癥早期識別工具qSOFA的評分標(biāo)準(zhǔn)不包括以下哪項？A.呼吸頻率≥22次/分B.收縮壓≤100mmHgC.意識狀態(tài)改變（GCS≤14分）D.體溫＞38.3℃或＜36℃3.膿毒癥患者初始液體復(fù)蘇的推薦晶體液類型是：A.0.9%氯化鈉注射液（生理鹽水）B.乳酸林格液（平衡晶體液）C.羥乙基淀粉（HES）D.白蛋白4.膿毒性休克患者血管活性藥物的首選是：A.多巴胺B.去甲腎上腺素C.腎上腺素D.血管加壓素5.根據(jù)指南，膿毒癥患者抗生素治療的最佳啟動時間是：A.識別后1小時內(nèi)B.識別后3小時內(nèi)C.血培養(yǎng)結(jié)果回報后D.液體復(fù)蘇完成后6.膿毒癥患者初始乳酸水平檢測的推薦時機是：A.懷疑膿毒癥時立即檢測B.液體復(fù)蘇完成后C.血壓穩(wěn)定后D.抗生素使用后7.膿毒癥患者液體復(fù)蘇的目標(biāo)是在多長時間內(nèi)完成30ml/kg的晶體液輸注？A.1小時B.3小時C.6小時D.12小時8.膿毒性休克患者經(jīng)充分液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓，需加用血管活性藥物，此時應(yīng)優(yōu)先監(jiān)測的指標(biāo)是：A.中心靜脈壓（CVP）B.平均動脈壓（MAP）C.混合靜脈血氧飽和度（ScvO?）D.尿量9.膿毒癥患者血糖管理的目標(biāo)范圍是：A.4.4-6.1mmol/L（嚴(yán)格控制）B.≤10mmol/L（寬松控制）C.6.1-7.8mmol/L（中等控制）D.無明確目標(biāo)，僅需避免低血糖10.對于膿毒癥合并腎上腺皮質(zhì)功能不全的患者，指南推薦的氫化可的松劑量是：A.每日50mgB.每日100mgC.每日200mgD.每日300mg11.膿毒癥患者需要重復(fù)測量乳酸的指征是：A.初始乳酸正常B.初始乳酸＞2mmol/LC.液體復(fù)蘇量＞40ml/kgD.血管活性藥物使用超過2小時12.膿毒性休克患者若去甲腎上腺素劑量＞0.2μg/kg/min仍無法維持MAP≥65mmHg，可考慮加用的輔助藥物是：A.多巴胺B.腎上腺素C.血管加壓素（0.03U/min）D.去氧腎上腺素13.膿毒癥患者早期集束化治療（3小時集束）不包括以下哪項？A.測量乳酸水平B.抗菌藥物使用前獲取血培養(yǎng)（≤1套）C.3小時內(nèi)輸注30ml/kg晶體液D.立即啟動血管活性藥物14.膿毒癥患者機械通氣時，為減少呼吸機相關(guān)肺損傷，推薦的潮氣量是：A.6ml/kg（預(yù)測體重）B.8ml/kg（實際體重）C.10ml/kg（預(yù)測體重）D.12ml/kg（實際體重）15.膿毒癥患者合并急性腎損傷（AKI）時，腎臟替代治療（RRT）的啟動指征不包括：A.高鉀血癥（血鉀＞6.5mmol/L）B.嚴(yán)重代謝性酸中毒（pH＜7.1）C.尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時D.液體過負(fù)荷導(dǎo)致肺水腫16.膿毒癥患者輸血的推薦指征是：A.血紅蛋白＜70g/LB.血紅蛋白＜90g/LC.血紅蛋白＜100g/LD.無明確指征，僅需維持氧供17.膿毒癥患者深靜脈血栓（DVT）預(yù)防的首選藥物是：A.普通肝素（UFH）B.低分子肝素（LMWH）C.華法林D.阿司匹林18.膿毒癥患者營養(yǎng)支持的推薦啟動時間是：A.確診后24-48小時內(nèi)B.確診后72小時后C.血流動力學(xué)穩(wěn)定后立即D.無需早期營養(yǎng)支持19.膿毒性休克患者目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）中，中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）的目標(biāo)值是：A.≥65%B.≥70%C.≥75%D.無明確目標(biāo)20.膿毒癥患者出現(xiàn)嚴(yán)重血小板減少（血小板＜50×10?/L）且無出血時，指南推薦的處理是：A.輸注血小板B.使用重組人血小板生成素（TPO）C.觀察，無需干預(yù)D.靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）二、多項選擇題（每題3分，共10題，總分30分，每題至少2個正確選項）1.膿毒癥的診斷需滿足以下哪些條件？A.明確或疑似感染B.SIRS標(biāo)準(zhǔn)（≥2項）C.SOFA評分較基線升高≥2分D.乳酸水平＞2mmol/L2.膿毒癥患者早期液體復(fù)蘇的目標(biāo)包括：A.改善組織灌注B.維持MAP≥65mmHgC.尿量≥0.5ml/kg/hD.中心靜脈壓（CVP）8-12mmHg（未機械通氣）3.膿毒癥患者抗生素選擇的原則包括：A.覆蓋所有可能病原體（廣譜）B.盡可能單藥治療C.48-72小時后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果降階梯D.療程通常7-10天（無特殊情況）4.膿毒性休克患者使用去甲腎上腺素時，需注意的不良反應(yīng)包括：A.心動過速B.組織缺血（如肢端、腸道）C.高血糖D.低鉀血癥5.膿毒癥患者血糖管理的注意事項包括：A.避免低血糖（＜3.9mmol/L）B.胰島素輸注需持續(xù)監(jiān)測血糖C.嚴(yán)重低血糖（＜2.8mmol/L）需緊急處理D.所有患者均需嚴(yán)格控制血糖至4.4-6.1mmol/L6.膿毒癥患者激素治療的指征包括：A.液體復(fù)蘇后仍需血管活性藥物維持血壓B.明確的腎上腺皮質(zhì)功能不全（如Addison病）C.所有膿毒性休克患者D.乳酸持續(xù)升高（＞4mmol/L）7.膿毒癥患者機械通氣的策略包括：A.小潮氣量（6ml/kg預(yù)測體重）B.平臺壓≤30cmH?OC.允許性高碳酸血癥D.高PEEP（≥10cmH?O）8.膿毒癥患者腎臟替代治療（RRT）的模式推薦包括：A.間斷血液透析（IHD）B.連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）C.腹膜透析（PD）D.緩慢低效血液透析（SLED）9.膿毒癥患者深靜脈血栓預(yù)防的禁忌證包括：A.活動性出血B.血小板＜20×10?/LC.嚴(yán)重凝血功能障礙（INR＞3.0）D.近期顱內(nèi)出血10.膿毒癥患者營養(yǎng)支持的原則包括：A.優(yōu)先腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）B.腸內(nèi)營養(yǎng)起始劑量為目標(biāo)量的50%（24-48小時內(nèi)）C.腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受時轉(zhuǎn)為腸外營養(yǎng)（PN）D.無需限制熱量，應(yīng)盡早達(dá)到目標(biāo)量三、判斷題（每題1分，共10題，總分10分）1.膿毒癥患者qSOFA評分≥2分時，提示發(fā)生不良結(jié)局（死亡、ICU入住）的風(fēng)險升高。（）2.膿毒癥患者初始液體復(fù)蘇應(yīng)首選膠體液（如白蛋白）以減少組織水腫。（）3.膿毒性休克患者必須在6小時內(nèi)完成中心靜脈導(dǎo)管置管以監(jiān)測CVP和ScvO?。（）4.膿毒癥患者抗生素使用前必須等待血培養(yǎng)結(jié)果，否則會影響病原體檢測。（）5.膿毒癥患者乳酸水平正常（≤2mmol/L）時，無需重復(fù)監(jiān)測。（）6.膿毒性休克患者使用血管加壓素（0.03U/min）可減少去甲腎上腺素用量，但不推薦作為首選。（）7.膿毒癥患者血糖控制目標(biāo)為≤10mmol/L，低血糖（＜3.9mmol/L）的危害大于輕度高血糖。（）8.膿毒癥患者合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）時，應(yīng)采用高PEEP策略以改善氧合。（）9.膿毒癥患者無論是否存在休克，均應(yīng)常規(guī)使用氫化可的松。（）10.膿毒癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)可降低感染相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險，應(yīng)盡可能在24-48小時內(nèi)啟動。（）四、案例分析題（共2題，總分20分）案例1（10分）：患者，男性，68歲，因“發(fā)熱、咳嗽3天，意識模糊2小時”入院。既往有2型糖尿病史（未規(guī)律用藥）。查體：T39.5℃，P125次/分，R30次/分，BP85/50mmHg（去甲腎上腺素0.1μg/kg/min維持），SpO?92%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）。實驗室檢查：WBC18×10?/L，中性粒細(xì)胞89%；乳酸4.2mmol/L；血氣分析：pH7.28，PaCO?32mmHg，PaO?65mmHg；胸部CT示右下肺大片實變影。問題：（1）該患者是否符合膿毒性休克診斷？依據(jù)是什么？（3分）（2）根據(jù)SSC指南，需立即完善的關(guān)鍵措施有哪些？（4分）（3）若患者經(jīng)30ml/kg晶體液（約2000ml）復(fù)蘇后，血壓仍為80/45mmHg（去甲腎上腺素已增至0.3μg/kg/min），下一步應(yīng)如何調(diào)整血管活性藥物？（3分）案例2（10分）：患者，女性，52歲，因“膽囊切除術(shù)后5天，發(fā)熱伴腹痛2天”轉(zhuǎn)入ICU。查體：T38.9℃，P110次/分，R24次/分，BP95/60mmHg（未用升壓藥），尿量20ml/h（近2小時）。實驗室檢查：乳酸2.5mmol/L，Cr130μmol/L（基線70μmol/L），SOFA評分：呼吸（PaO?/FiO?300）=1分，凝血（PLT120×10?/L）=0分，肝臟（總膽紅素25μmol/L）=0分，心血管（MAP75mmHg）=0分，腎臟（Cr130μmol/L）=1分，神經(jīng)（GCS15分）=0分，總分2分。問題：（1）該患者是否符合膿毒癥診斷？依據(jù)是什么？（3分）（2）根據(jù)3小時集束化治療要求，需完成哪些措施？（4分）（3）若患者6小時后乳酸降至1.8mmol/L，尿量增至0.6ml/kg/h，但仍有發(fā)熱（T38.5℃），是否需要調(diào)整抗生素？為什么？（3分）答案及解析一、單項選擇題1.答案：C解析：2021年SSC指南更新膿毒癥定義為“感染引發(fā)的危及生命的器官功能障礙（SOFA評分較基線升高≥2分）”，SIRS或低血壓僅為伴隨表現(xiàn)，非核心定義。2.答案：D解析：qSOFA評分包括呼吸頻率≥22次/分、收縮壓≤100mmHg、意識狀態(tài)改變（GCS≤14分），體溫異常屬于SIRS標(biāo)準(zhǔn)，非qSOFA內(nèi)容。3.答案：B解析：指南推薦初始液體復(fù)蘇首選平衡晶體液（如乳酸林格液），生理鹽水因高氯可能增加AKI風(fēng)險，膠體液（如HES、白蛋白）不推薦作為首選。4.答案：B解析：去甲腎上腺素是膿毒性休克血管活性藥物的首選，因其α受體激動作用強，可有效提升MAP，且對心率影響較小。5.答案：A解析：指南強調(diào)“1小時束”，即識別膿毒癥后1小時內(nèi)啟動抗生素（除非有明確延遲指征，如需要緊急手術(shù)），以降低死亡率。6.答案：A解析：乳酸是組織灌注不足的敏感指標(biāo)，懷疑膿毒癥時應(yīng)立即檢測，用于評估嚴(yán)重程度及指導(dǎo)復(fù)蘇。7.答案：B解析：3小時集束化治療要求3小時內(nèi)完成30ml/kg晶體液輸注（如患者體重70kg，需輸注2100ml）。8.答案：B解析：膿毒性休克的核心是維持組織灌注，MAP≥65mmHg是關(guān)鍵目標(biāo)，CVP和ScvO?因受多種因素影響（如機械通氣、心臟功能），不再作為嚴(yán)格目標(biāo)。9.答案：B解析：指南推薦寬松血糖控制（≤10mmol/L），嚴(yán)格控制（4.4-6.1mmol/L）可能增加低血糖風(fēng)險，危害更大。10.答案：C解析：氫化可的松推薦劑量為每日200mg（如100mgq8h），更高劑量不改善預(yù)后，且增加感染風(fēng)險。11.答案：B解析：初始乳酸＞2mmol/L時需重復(fù)測量（如6小時內(nèi)），以評估復(fù)蘇效果（乳酸下降≥10%提示灌注改善）。12.答案：C解析：血管加壓素（0.03U/min）可作為去甲腎上腺素的輔助藥物，減少其用量，尤其適用于高心輸出量型休克。13.答案：D解析：3小時集束包括乳酸檢測、血培養(yǎng)（≤1套需氧+厭氧）、30ml/kg晶體液；血管活性藥物僅用于液體復(fù)蘇后仍低血壓者，非早期必須。14.答案：A解析：ARDS患者推薦小潮氣量（6ml/kg預(yù)測體重）以減少呼吸機相關(guān)肺損傷，平臺壓應(yīng)≤30cmH?O。15.答案：C解析：AKI時RRT啟動指征包括高鉀、嚴(yán)重酸中毒、液體過負(fù)荷、尿毒癥，尿量減少（＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時）是AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)，非RRT直接指征。16.答案：A解析：指南推薦血紅蛋白＜70g/L時輸注紅細(xì)胞（目標(biāo)70-90g/L），更高閾值不改善預(yù)后。17.答案：B解析：LMWH因抗凝效果穩(wěn)定、出血風(fēng)險低，是DVT預(yù)防首選；UFH需監(jiān)測APTT，華法林起效慢，阿司匹林效果弱。18.答案：A解析：早期（24-48小時內(nèi)）腸內(nèi)營養(yǎng)可保護(hù)腸黏膜屏障，減少細(xì)菌移位，優(yōu)于延遲啟動。19.答案：A解析：EGDT中ScvO?目標(biāo)為≥65%（中心靜脈）或≥70%（混合靜脈），但最新指南不再強制要求，僅作為參考。20.答案：C解析：無出血時，血小板＜50×10?/L無需輸注；＜20×10?/L或有出血風(fēng)險時考慮輸注。二、多項選擇題1.答案：AC解析：膿毒癥診斷需明確或疑似感染+SOFA評分≥2分（或qSOFA≥2分且感染），SIRS和乳酸升高是支持指標(biāo)，非必需。2.答案：ABC解析：液體復(fù)蘇目標(biāo)包括改善灌注（尿量、乳酸）、維持MAP≥65mmHg；CVP8-12mmHg是舊版EGDT目標(biāo)，新版不強制。3.答案：ACD解析：抗生素需廣譜覆蓋可能病原體，48-72小時后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果降階梯（避免過度使用），療程通常7-10天（復(fù)雜性感染可延長）；嚴(yán)重感染可能需要聯(lián)合用藥（如假單胞菌感染）。4.答案：AB解析：去甲腎上腺素主要不良反應(yīng)為α受體過度激活導(dǎo)致的組織缺血（肢端、腸道）和反射性心動過緩（而非心動過速），高血糖和低鉀血癥非主要副作用。5.答案：ABC解析：指南推薦血糖≤10mmol/L，避免低血糖（＜3.9mmol/L）；僅重癥患者（如機械通氣）可能需更嚴(yán)格控制，但非所有患者。6.答案：AB解析：激素僅用于液體復(fù)蘇+血管活性藥物后仍需升壓的患者（兒茶酚胺抵抗性休克）或明確腎上腺功能不全者，不推薦常規(guī)使用。7.答案：ABC解析：機械通氣策略包括小潮氣量（6ml/kg預(yù)測體重）、平臺壓≤30cmH?O、允許性高碳酸血癥（pH≥7.20）；PEEP需根據(jù)氧合和肺順應(yīng)性調(diào)整，非固定≥10cmH?O。8.答案：BD解析：CRRT（連續(xù)性）和SLED（緩慢低效）更適合血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者；IHD（間斷）可能導(dǎo)致血壓波動，PD效果有限，不推薦。9.答案：ABCD解析：DVT預(yù)防禁忌證包括活動性出血、嚴(yán)重血小板減少（＜20×10?/L）、凝血功能障礙（INR＞3.0）、近期顱內(nèi)出血等。10.答案：ABC解析：腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)優(yōu)先，起始劑量為目標(biāo)量的50%（24-48小時內(nèi)逐步增加）；不耐受時（如胃潴留＞500ml/2h）可轉(zhuǎn)為PN；無需早期達(dá)到目標(biāo)量（可能增加代謝負(fù)擔(dān)）。三、判斷題1.√解析：qSOFA≥2分提示感染患者發(fā)生不良結(jié)局（死亡、ICU入?。┑娘L(fēng)險顯著升高，需警惕膿毒癥可能。2.×解析：指南推薦初始液體復(fù)蘇首選晶體液（平衡晶體更佳），膠體液（如白蛋白）僅在大量晶體液復(fù)蘇后仍需擴容時考慮。3.×解析：新版指南不再強制要求6小時內(nèi)完成中心靜脈導(dǎo)管置管，僅推薦在需要監(jiān)測或血管活性藥物輸注時使用。4.×解析：血培養(yǎng)應(yīng)在抗生素使用前獲取（≤1套），但不能因等待培養(yǎng)而延遲抗生素啟動（1小時內(nèi)必須使用）。5.×解析：即使初始乳酸正常（≤2mmol/L），若存在感染和器官功能障礙（SOFA≥2分），仍需動態(tài)監(jiān)測乳酸變化。6.√解析：血管加壓素（0.03U/min）可協(xié)同去甲腎上腺素提升MAP，減少其用量，但僅作為輔助藥物，不推薦單用于初始治療。7.√解析：低血糖（＜3.9mmol/L）可導(dǎo)致腦損傷，危害大于輕度高血糖（≤10mmol/L），因此需避免過度降糖。8.√解析：ARDS患者推薦高PEEP（根據(jù)肺復(fù)張情況調(diào)整）以開放塌陷肺泡，改善氧合并減少呼吸機相關(guān)肺損傷。9.×解析：激素僅用于液體復(fù)蘇+血管活性藥物后仍需升壓的患者（兒茶酚胺抵抗性休克），不推薦常規(guī)用于所有膿毒癥患者。10.√解析：早期（24-48小時內(nèi)）腸內(nèi)營養(yǎng)可維持腸黏膜屏障功能，降低感染并發(fā)癥風(fēng)險，是指南推薦的關(guān)鍵措施。