2025版乳腺外科臨床基本技術(shù)操作規(guī)范一、病史采集與體格檢查病史采集詳細(xì)而全面的病史采集對(duì)于乳腺疾病的診斷至關(guān)重要。應(yīng)詢問(wèn)患者的年齡，這對(duì)判斷疾病類型有一定提示作用，如青春期乳腺纖維瘤較常見(jiàn)，而中老年人群乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加。月經(jīng)史方面，初潮年齡早、絕經(jīng)年齡晚均是乳腺癌的危險(xiǎn)因素；月經(jīng)周期的規(guī)律性、月經(jīng)量及行經(jīng)天數(shù)等也可能與乳腺疾病相關(guān)?；橛沸枇私饨Y(jié)婚年齡、妊娠次數(shù)、分娩次數(shù)、哺乳情況等。初產(chǎn)年齡大于35歲、未哺乳或哺乳時(shí)間過(guò)短都可能影響乳腺健康。家族史要重點(diǎn)詢問(wèn)直系親屬中有無(wú)乳腺癌、卵巢癌等相關(guān)疾病患者，家族性乳腺癌往往具有遺傳傾向，攜帶特定基因突變（如BRCA1、BRCA2）的患者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加?，F(xiàn)病史需明確乳腺癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)和變化情況。例如，乳腺疼痛的性質(zhì)（脹痛、刺痛、隱痛等）、發(fā)作頻率（持續(xù)性、間歇性）、與月經(jīng)周期的關(guān)系；乳房腫塊發(fā)現(xiàn)的時(shí)間、大小變化、有無(wú)紅腫熱痛等伴隨癥狀；乳頭溢液的顏色（血性、漿液性、膿性等）、溢液量及是否為間歇性等。既往史中要了解是否有乳腺外傷、手術(shù)史以及是否曾患其他疾?。ㄈ缂谞钕偌膊?、肝臟疾病等），這些疾病可能通過(guò)內(nèi)分泌等機(jī)制影響乳腺。此外，還要詢問(wèn)患者的生活習(xí)慣，如吸煙、飲酒史，飲食習(xí)慣（攝入高脂肪、高熱量食物情況），精神狀態(tài)及壓力水平，長(zhǎng)期精神緊張、焦慮可能導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)，進(jìn)而影響乳腺組織。體格檢查1.視診患者應(yīng)充分暴露雙側(cè)乳房，站立位面對(duì)光線良好處。首先觀察雙側(cè)乳房的大小、形態(tài)是否對(duì)稱，有無(wú)局部隆起或凹陷。若乳房局部皮膚出現(xiàn)“橘皮樣”改變，可能提示乳腺癌侵犯皮下淋巴管導(dǎo)致淋巴回流受阻；若出現(xiàn)“酒窩征”，常因腫瘤侵犯Cooper韌帶使其縮短所致。觀察乳頭的位置、大小、形態(tài)，有無(wú)乳頭凹陷、偏斜，乳頭凹陷可能為先天性，也可能因后天疾病如乳腺癌累及乳頭下方組織引起。還要注意乳頭、乳暈有無(wú)糜爛、潰瘍等改變，乳頭乳暈濕疹樣癌可見(jiàn)乳頭乳暈皮膚瘙癢、糜爛、結(jié)痂等表現(xiàn)。2.觸診患者取仰臥位，肩部稍墊高，上肢自然外展。觸診一般用手指指腹，按外上、外下、內(nèi)下、內(nèi)上象限及中央?yún)^(qū)的順序進(jìn)行。檢查乳房腫塊時(shí)，要注意腫塊的大小、質(zhì)地、邊界、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛等。質(zhì)地較硬、邊界不清、活動(dòng)度差的腫塊惡性可能性較大；而質(zhì)地較軟、邊界清、活動(dòng)度好的腫塊多為良性，如乳腺纖維瘤。觸診腋窩淋巴結(jié)也十分重要，需檢查腋窩各組淋巴結(jié)的大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動(dòng)度及有無(wú)融合等情況。乳腺癌常發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大、質(zhì)地硬、活動(dòng)度差，晚期可相互融合。二、乳腺影像學(xué)檢查操作規(guī)范乳腺超聲檢查超聲檢查對(duì)于鑒別乳腺腫塊的囊實(shí)性、判斷有無(wú)血流信號(hào)等具有重要價(jià)值，且操作簡(jiǎn)便、無(wú)輻射，適合各年齡段女性。檢查前無(wú)需特殊準(zhǔn)備，患者取仰臥位，充分暴露雙側(cè)乳房及腋窩。檢查時(shí)，在乳房表面涂抹適量的耦合劑，然后將超聲探頭輕輕地放在乳房皮膚上，按照一定的順序進(jìn)行全面掃查。從乳房的內(nèi)上象限開(kāi)始，依次檢查其他象限及腋窩。注意觀察乳腺組織的層次結(jié)構(gòu)、有無(wú)占位性病變。對(duì)于發(fā)現(xiàn)的腫塊，要測(cè)量其大小、觀察內(nèi)部回聲（無(wú)回聲多為囊性病變，低回聲或等回聲可能為實(shí)性腫塊），并評(píng)估鈣化情況（細(xì)小、密集的鈣化可能提示惡性）。彩色多普勒血流成像（CDFI）可觀察腫塊內(nèi)部及周邊的血流情況，記錄血流信號(hào)的分布、血流速度等參數(shù)，血流豐富且血流速度較快的腫塊惡性可能性相對(duì)較大。乳腺鉬靶檢查乳腺鉬靶檢查是目前診斷乳腺疾病的常用方法之一，尤其是對(duì)于鈣化的顯示具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。檢查前，患者應(yīng)去除胸前的金屬物品，站立于鉬靶機(jī)前，將乳房放置于壓迫板之間，逐漸施加適當(dāng)?shù)膲毫潭ㄈ榉?，以減少乳腺組織的重疊，提高圖像質(zhì)量。拍攝雙側(cè)乳房的內(nèi)外側(cè)斜位（MLO）和頭尾位（CC）片。在投照過(guò)程中，患者需保持身體靜止，避免移動(dòng)。檢查后，醫(yī)生要認(rèn)真觀察鉬靶片上乳腺組織的密度、有無(wú)腫塊影、鈣化形態(tài)及分布等情況。典型的乳腺癌鉬靶表現(xiàn)為不規(guī)則的高密度腫塊，邊緣有毛刺，可伴有細(xì)小的鈣化簇。乳腺磁共振成像（MRI）檢查乳腺M(fèi)RI檢查具有較高的軟組織分辨率，能夠多方位、多序列成像，對(duì)乳腺疾病的診斷和分期有重要幫助。檢查前，患者需去除身上所有金屬物品，告知醫(yī)生自己的病史、有無(wú)金屬植入物等。患者仰臥于檢查床上，雙手置于頭部上方，保持身體靜止。掃描過(guò)程中，需使用乳腺專用線圈，以提高圖像質(zhì)量。一般采用多序列掃描，包括T1WI、T2WI、脂肪抑制序列及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描等。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可觀察乳腺組織的血流灌注情況，惡性病變通常在早期表現(xiàn)為快速?gòu)?qiáng)化，后期表現(xiàn)為廓清。三、乳腺穿刺活檢操作規(guī)范細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNA）FNA是一種簡(jiǎn)單、快速的診斷方法，常用于鑒別乳腺腫塊的良惡性。操作前，要向患者解釋操作的過(guò)程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，取得患者的配合?；颊呷⊙雠P位或坐位，常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，鋪無(wú)菌巾。局部浸潤(rùn)麻醉后，在超聲引導(dǎo)下將細(xì)針（通常為20G25G）經(jīng)皮刺入腫塊內(nèi)，根據(jù)腫塊大小抽取適量細(xì)胞，將抽取物涂片，送病理檢查。操作過(guò)程中要注意避免損傷周圍重要組織和血管，穿刺后局部壓迫止血，觀察有無(wú)出血、血腫等并發(fā)癥。FNA的優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便、診斷迅速，但其缺點(diǎn)是只能獲取細(xì)胞成分，對(duì)于一些難以通過(guò)細(xì)胞形態(tài)明確診斷的病變，可能需要進(jìn)一步的組織學(xué)檢查。粗針穿刺活檢（CNB）CNB能獲取較大的組織條，診斷準(zhǔn)確性較高，是目前乳腺活檢的常用方法之一。操作前同樣要做好患者的準(zhǔn)備工作，局部麻醉后，在超聲或鉬靶引導(dǎo)下將粗針（通常為14G）準(zhǔn)確刺入腫塊內(nèi)，切割獲取組織條，一般需獲取多條組織以保證診斷的準(zhǔn)確性。將獲取的組織條放入固定液中送檢。穿刺后要對(duì)穿刺部位進(jìn)行加壓包扎，觀察患者有無(wú)出血、疼痛等情況。CNB的診斷準(zhǔn)確性較高，但也存在一定的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如出血、感染等，操作過(guò)程中要嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。四、乳腺手術(shù)操作規(guī)范乳腺良性腫瘤切除術(shù)適用于乳腺纖維瘤、乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤等良性腫瘤。手術(shù)前要明確腫瘤的位置、大小，完善相關(guān)檢查。患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，局部浸潤(rùn)麻醉。在腫瘤表面做合適的切口，一般選擇乳暈邊緣切口或沿皮紋的切口，以保證術(shù)后美觀。切開(kāi)皮膚、皮下組織后，鈍性分離乳腺組織至腫瘤表面，完整地將腫瘤切除。切除的標(biāo)本送病理檢查，以進(jìn)一步明確診斷。手術(shù)過(guò)程中要注意止血，避免損傷乳腺導(dǎo)管。術(shù)后對(duì)切口進(jìn)行縫合，用敷料包扎，定期換藥，觀察切口愈合情況。乳腺癌改良根治術(shù)是治療乳腺癌的經(jīng)典手術(shù)方式之一。手術(shù)前要全面評(píng)估患者的病情，包括腫瘤的分期、患者的身體狀況等。患者取仰臥位，患側(cè)上肢外展90°。常規(guī)消毒鋪巾，在乳房表面做適當(dāng)?shù)那锌?，一般采用縱行或橫行梭形切口，切除范圍包括整個(gè)乳房、胸大肌筋膜及腋窩淋巴結(jié)。先游離皮瓣，上至鎖骨下，下至腹直肌前鞘，內(nèi)至胸骨旁，外至背闊肌前緣。然后切除乳房組織，清掃腋窩淋巴結(jié)，注意保護(hù)胸長(zhǎng)神經(jīng)、胸背神經(jīng)等重要神經(jīng)。手術(shù)結(jié)束后，在腋窩及切口下方放置引流管，縫合切口，用胸帶加壓包扎。術(shù)后要密切觀察引流液的量、顏色及性質(zhì)，保持引流管通暢，防止皮下積液、皮瓣壞死等并發(fā)癥的發(fā)生。保乳手術(shù)對(duì)于早期乳腺癌患者，保乳手術(shù)可以在切除腫瘤的同時(shí)保留乳房的外形，提高患者的生活質(zhì)量。手術(shù)前要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，腫瘤大小一般不超過(guò)3cm，且乳房有足夠的體積，術(shù)后能保持良好的外形。手術(shù)在超聲或鉬靶引導(dǎo)下確定腫瘤的位置，切除范圍應(yīng)包括腫瘤及其周圍一定范圍的正常乳腺組織，一般要求切緣陰性。同時(shí)要進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃或前哨淋巴結(jié)活檢。術(shù)后需進(jìn)行放療，以降低局部復(fù)發(fā)率。五、術(shù)后處理與隨訪術(shù)后處理乳腺手術(shù)后，要密切觀察患者的生命體征，包括體溫、血壓、心率等。對(duì)于放置引流管的患者，要保持引流管通暢，觀察引流液的量、顏色及性質(zhì)。如果引流液過(guò)多或出現(xiàn)血性引流液突然增多等情況，要及時(shí)查找原因并處理。術(shù)后要根據(jù)手術(shù)方式和患者的情況給予適當(dāng)?shù)闹雇粗委?，以減輕患者的痛苦。同時(shí)，要指導(dǎo)患者合理飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)身體恢復(fù)。對(duì)于乳腺癌術(shù)后患者，還需根據(jù)病理結(jié)果進(jìn)行輔助治療，如化療、放療、內(nèi)分泌治療等。隨訪乳腺疾病患者術(shù)后隨訪非常重要，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)