肝膽外科工作制度崗位職責及診療規(guī)范一、肝膽外科工作制度（一）首診負責制度1.第一位接待患者的醫(yī)師為首診醫(yī)師，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。2.首診醫(yī)師應詳細詢問病史，進行體格檢查，認真書寫病歷。對于急、危、重患者，應立即組織搶救，同時報告上級醫(yī)師。3.如首診不屬于本科疾病，首診醫(yī)師應耐心解釋，在排除本科疾病的前提下，負責將患者介紹至相應科室就診。若病情復雜難以判斷，應請相關科室會診。4.首診醫(yī)師不得隨意推諉患者，如因推諉患者導致不良后果，將追究首診醫(yī)師責任。（二）三級醫(yī)師查房制度1.住院醫(yī)師查房每日至少查房兩次，對所管患者進行全面檢查，包括生命體征、癥狀變化、各項檢查結果等。及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，對新入院、手術后、急危重患者應隨時觀察病情并記錄。負責醫(yī)囑的執(zhí)行和調整，密切觀察藥物療效和不良反應。2.主治醫(yī)師查房每周至少查房23次，對新入院、疑難、危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點查房。檢查住院醫(yī)師的病歷書寫和診療工作，提出指導意見。對下級醫(yī)師講解疾病的診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療原則及進一步檢查和治療方案。3.主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房每周至少查房12次，解決疑難病例的診斷和治療問題。審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃，決定重大手術及特殊檢查治療。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，視察病房秩序，決定患者出院、轉院等。（三）會診制度1.科內會診對本科較疑難或對科研、教學有意義的病例，由經(jīng)治醫(yī)師提出，主治醫(yī)師或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集本科有關人員參加。會診前應做好病例資料準備，會診時經(jīng)治醫(yī)師報告病情，與會人員充分討論并提出意見和建議。2.科間會診患者病情涉及其他科室時，經(jīng)治醫(yī)師應及時填寫會診單。一般會診應在24小時內完成，急診會診應在10分鐘內到達。會診醫(yī)師應詳細了解病情，認真檢查，提出會診意見并寫在會診單上。3.全院會診病情復雜、涉及多個科室的疑難病例，由科主任提出，醫(yī)務科組織，必要時請院外專家會診。會診前主管科室應做好充分準備，會診時主管醫(yī)師報告病史，相關科室共同討論，制定診療方案。（四）病例討論制度1.疑難病例討論對診斷不明確或治療效果不佳的病例，應及時組織疑難病例討論。討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職稱的醫(yī)師主持，經(jīng)治醫(yī)師詳細匯報病情，提出討論目的及需要解決的問題。與會人員充分發(fā)表意見和建議，最后由主持人總結討論意見，制定下一步診療方案。2.術前病例討論對重大、疑難、新開展的手術，必須進行術前病例討論。討論由科主任或手術者主持，參加人員包括手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長及相關人員。討論內容包括診斷、手術適應癥、手術方案、術中及術后可能發(fā)生的問題及應對措施等。3.死亡病例討論死亡病例應在患者死亡一周內進行討論。討論由科主任主持，醫(yī)護人員和相關人員參加。經(jīng)治醫(yī)師報告病情、診療經(jīng)過及死亡原因分析，與會人員分析討論病情及死亡原因，總結經(jīng)驗教訓，提出改進措施。（五）手術分級管理制度1.手術分級一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度高的各種手術。2.手術醫(yī)師分級低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內，或碩士生畢業(yè)，從事臨床工作2年以內者，在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術。高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事臨床工作2年以上者，可主持一級手術。低年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師工作3年以內，或博士生畢業(yè)2年以內者，可主持二級手術，并在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術。高年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師工作3年以上者，可主持三級手術。低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師工作3年以內者，可主持三級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術。高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師工作3年以上者，可主持四級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下或根據(jù)實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。主任醫(yī)師：可主持四級手術以及新技術、新項目手術及科研項目手術。3.手術審批權限一級手術：由主治醫(yī)師審批并簽發(fā)手術通知單。二級手術：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。三級手術：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。四級手術：由科主任或醫(yī)務科審批，主任醫(yī)師簽發(fā)手術通知單。（六）查對制度1.醫(yī)囑查對護士每班應對醫(yī)囑進行查對，護士長每周組織總查對一次。轉抄、重整醫(yī)囑時，要嚴格核對原醫(yī)囑內容。臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對無誤后方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。2.手術查對手術患者接送時，由手術室護士與病房護士核對患者姓名、性別、年齡、科別、床號、診斷、手術名稱、手術部位等信息。手術前，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士共同核對患者信息、手術部位、手術方式等，確保無誤。手術中，凡體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)，確保無誤并記錄。3.輸血查對輸血前必須經(jīng)兩人核對患者姓名、血型、交叉配血試驗結果等信息，無誤后方可輸血。輸血過程中，要密切觀察患者反應，如出現(xiàn)異常情況，應立即停止輸血并進行相應處理。輸血完畢，血袋應保留24小時，以備必要時檢查。（七）病歷書寫與管理制度1.病歷書寫要求住院病歷應在患者入院后24小時內完成，首次病程記錄應在患者入院后8小時內完成。病歷書寫應客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，使用藍黑墨水或碳素墨水書寫，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。各項記錄應按照規(guī)定的格式和內容書寫，并由相應的醫(yī)師簽名。2.病歷保管住院期間病歷由病房負責保管，患者出院后病歷由病案室負責保管。借閱病歷需按照規(guī)定辦理手續(xù)，一般情況下，本院醫(yī)師借閱病歷不得超過3天，外單位人員不得借閱病歷。病歷應妥善保存，防止丟失、損壞和泄露患者信息。（八）值班與交接班制度1.值班制度科室實行24小時值班制度，值班人員包括醫(yī)師和護士。值班人員必須堅守崗位，不得擅自離崗，如有特殊情況需要離開，應向值班領導報告并安排好替代人員。值班醫(yī)師負責處理本班內的醫(yī)療工作，對新入院患者進行檢查、診斷和治療，對急危重癥患者進行搶救。2.交接班制度醫(yī)師和護士應在下班前做好交接班準備工作，整理好病歷、醫(yī)囑等資料。交接班時，值班人員應詳細向接班人員匯報患者的病情、治療情況、特殊醫(yī)囑及注意事項等。接班人員應認真聽取交班內容，對患者進行床邊交接，檢查患者的生命體征、病情變化等情況。二、肝膽外科崗位職責（一）科主任職責1.在院長領導下，負責本科的醫(yī)療、教學、科研、預防及行政管理工作。2.制定本科工作計劃，組織實施，定期總結匯報。3.領導全科人員完成醫(yī)療任務，督促檢查本科人員的醫(yī)療護理質量，嚴防差錯事故的發(fā)生。4.組織本科人員學習、運用國內外醫(yī)學先進經(jīng)驗，開展新技術、新療法，進行科研工作，做好資料積累與總結。5.負責組織本科人員的業(yè)務學習和技術培訓，擔任教學任務，指導進修、實習人員的工作。6.負責本科人員的考勤、考核、獎懲等行政管理工作，合理安排人員的工作和值班。（二）主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）職責1.參加和指導本科的醫(yī)療、教學、科研和技術培養(yǎng)與理論提高工作。2.定期查房并親自參加指導急、重、疑、難病例的搶救處理與特殊疑難和死亡病例的討論會診。3.指導本科主治醫(yī)師和住院醫(yī)師做好各項醫(yī)療工作，有計劃地開展基本功訓練。4.擔任教學和進修、實習人員的培訓工作。5.參加醫(yī)院的臨床工作質量檢查和病例討論等工作。6.運用國內外先進經(jīng)驗指導臨床實踐，不斷開展新技術、新療法，總結經(jīng)驗，撰寫學術論文。（三）主治醫(yī)師職責1.在科主任和主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師指導下，負責分管患者的醫(yī)療工作。2.參加科內查房，對所管患者每天至少查房二次，及時掌握患者的病情變化，提出診斷及治療意見，修改下級醫(yī)師書寫的醫(yī)療文件。3.認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，檢查下級醫(yī)師的醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴防差錯事故的發(fā)生。4.負責本科室的教學工作，擔任實習醫(yī)師和進修醫(yī)師的培訓工作，指導住院醫(yī)師做好各項診療工作。5.負責組織對所管患者的術前討論，制定手術方案，參加手術并擔任一助或獨立完成二級手術。6.協(xié)助科主任做好科室的行政管理工作。（四）住院醫(yī)師職責1.在科主任和上級醫(yī)師的指導下，負責所管患者的日常醫(yī)療工作。2.對新入院患者，應在入院后8小時內完成首次病程記錄，24小時內完成完整病歷。3.認真做好患者的檢查、診斷、治療工作，按時書寫病程記錄，及時記錄病情變化、上級醫(yī)師查房意見、會診意見等。4.負責患者的醫(yī)囑開立、執(zhí)行和調整，密切觀察藥物療效和不良反應。5.參加科內查房，對所管患者每天至少查房二次，對急、危、重患者應隨時觀察病情變化并及時處理。6.協(xié)助上級醫(yī)師做好手術前的準備工作，參加手術并擔任二助或三助。7.負責患者的出院小結、病歷整理等工作，做好出院患者的健康指導。（五）護士長職責1.在護理部主任和科主任的領導下，負責本科室的護理管理工作。2.制定本科室的護理工作計劃，并組織實施，定期總結匯報。3.負責本科室的護理質量控制，定期檢查護理工作，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，不斷提高護理質量。4.合理安排護士的工作和班次，做好護士的考勤、考核和獎懲等工作。5.組織本科室護士的業(yè)務學習和技術培訓，開展護理科研和新技術、新業(yè)務的推廣應用。6.負責與醫(yī)生及其他科室的溝通協(xié)調，做好病房的管理工作，為患者創(chuàng)造良好的治療環(huán)境。7.指導護生和進修護士的實習工作。（六）護士職責1.在護士長的領導和上級護士的指導下進行工作。2.認真執(zhí)行各項護理制度和技術操作規(guī)程，正確執(zhí)行醫(yī)囑，準確及時地完成各項護理工作，密切觀察患者的病情變化，及時報告醫(yī)生。3.做好基礎護理和心理護理工作，經(jīng)常巡視病房，關心患者，滿足患者的合理需求。4.協(xié)助醫(yī)生進行各種診療工作，負責采集各種檢驗標本。5.做好病房管理工作，保持病房整潔、安靜、安全，管理好病房的物資和設備。6.認真做好護理記錄，要求及時、準確、完整。7.參加護理教學和科研工作，不斷提高護理水平。三、肝膽外科診療規(guī)范（一）肝臟疾病診療規(guī)范1.肝囊腫診斷：多數(shù)患者無癥狀，多在體檢時發(fā)現(xiàn)。超聲檢查是首選的診斷方法，表現(xiàn)為肝內圓形或橢圓形無回聲區(qū)，邊界清晰。CT或MRI檢查可進一步明確囊腫的大小、位置、數(shù)量等情況。治療：對于無癥狀的小囊腫，一般不需要治療，定期復查即可。對于較大的囊腫（直徑＞5cm）或有癥狀的囊腫，可考慮穿刺抽液并注入硬化劑治療或手術治療。手術方式包括囊腫開窗術、囊腫切除術等。2.肝血管瘤診斷：大多數(shù)患者無癥狀，多在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。超聲檢查表現(xiàn)為肝內高回聲或等回聲結節(jié)，邊界清晰，彩色多普勒顯示病灶內血流信號不豐富。CT增強掃描表現(xiàn)為動脈期邊緣結節(jié)狀強化，逐漸向中心填充，延遲期病灶呈等密度或高密度充填。MRI對肝血管瘤的診斷具有較高的特異性。治療：對于無癥狀的較小肝血管瘤（直徑＜5cm），一般不需要治療，定期復查觀察其大小變化。對于較大的肝血管瘤（直徑＞5cm）或有癥狀的肝血管瘤，可考慮手術切除、肝動脈栓塞、射頻消融等治療方法。3.肝癌診斷：患者常有肝區(qū)疼痛、乏力、消瘦、腹脹等癥狀。血清甲胎蛋白（AFP）測定是肝癌的重要篩查指標，AFP＞400μg/L且持續(xù)4周以上，或AFP在200μg/L以上的中等水平持續(xù)8周以上，結合影像學檢查（B超、CT、MRI等）發(fā)現(xiàn)肝內占位性病變，可考慮肝癌的診斷。肝穿刺活檢是確診肝癌的金標準。治療：根據(jù)患者的病情和身體狀況，可選擇手術切除、肝移植、射頻消融、微波消融、肝動脈化療栓塞、靶向治療、免疫治療等綜合治療方法。手術切除是肝癌的主要治療方法，對于早期肝癌患者，手術切除后5年生存率較高。（二）膽囊疾病診療規(guī)范1.膽囊炎急性膽囊炎診斷：患者常有右上腹疼痛，可向右肩部或背部放射，伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀。體格檢查右上腹有壓痛、反跳痛和肌緊張，墨菲氏征陽性。超聲檢查可見膽囊增大、壁增厚、膽汁透聲差等表現(xiàn)。治療：對于癥狀較輕的患者，可采取禁食、胃腸減壓、抗感染、解痙止痛等保守治療。對于癥狀較重或保守治療無效的患者，應及時手術治療，手術方式包括膽囊切除術、膽囊造瘺術等。慢性膽囊炎診斷：患者常有右上腹隱痛、消化不良等癥狀，病史較長。超聲檢查可見膽囊壁增厚、毛糙，膽囊收縮功能減退。治療：癥狀較輕的患者可采取低脂飲食、利膽等對癥治療。對于癥狀反復發(fā)作或伴有膽囊結石的患者，應考慮手術切除膽囊。2.膽囊結石診斷：大多數(shù)患者無癥狀，部分患者可出現(xiàn)右上腹隱痛、脹痛或絞痛等癥狀，疼痛可向右肩部或背部放射。超聲檢查是診斷膽囊結石的首選方法，可清晰顯示膽囊內的結石光團及聲影。治療：對于無癥狀的膽囊結石，可定期觀察隨診。對于有癥狀的膽囊結石，應首選手術治療，手術方式為膽囊切除術。目前，腹腔鏡膽囊切除術是治療膽囊結石的常用方法，具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點。（三）膽管疾病診療規(guī)范1.肝外膽管結石診斷：患者常有腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸等典型的夏科氏三聯(lián)征表現(xiàn)。實驗室檢查可見血清膽紅素升高，以直接膽紅素升高為主，血常規(guī)白細胞計數(shù)升高。超聲檢查可發(fā)現(xiàn)肝外膽管內的結石光團及聲影，CT或MRI檢查可更清晰地顯示膽管結石的部位、大小及膽管擴張情況。治療：手術治療是肝外膽管結石的主要治療方法，手術原則是取凈結石、解除梗阻、通暢引流。常用的手術方式有膽總管切開取石、T管引流術等。對于一些病情較輕的患者，也可采用內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）聯(lián)合乳頭括約肌切開取石術。2.膽管癌診斷：患者主要表現(xiàn)為進行性加重的黃疸，伴有皮膚瘙癢、陶土樣大便、上腹部隱痛等癥狀。實驗室檢查可見血清膽紅素明顯升高，以直接膽紅素升高為主，腫瘤標志物CA199等可升高。超聲、CT、MRI等影像學檢查可發(fā)現(xiàn)膽管占位性病變，磁共振膽胰管造影（MRCP）可清晰顯示膽管梗阻的部位和范圍。治療：手術治療是膽管癌的主要治療方法，手術方式包括膽管癌根治術、膽管空腸吻合術等。對于不能手術切除的患者，可采用姑息性治療，如膽管引流、化療、放療等，以緩解癥狀，提高生活質量，延長生存期。（四）胰腺疾病診療規(guī)范1.胰腺炎急性胰腺炎診斷：患者常有腹痛（多為突發(fā)、持續(xù)性、劇烈的腹痛，位于