2020-12-24兒科病例精讀·患者：女，胎齡37周，產后1天因“氣促10分鐘”入院·患者于我院剖宮產娩出，出生體重2150g,Apgar

評分9分·母親患有妊娠高血壓、妊娠糖尿病·產后第4天清晨血氧波動，納奶欠佳，嘔吐黃色粘液，解血

便，查體示反應欠佳，腹脹明顯，聽診腸鳴音減弱·

實驗室檢查-血氣：PH7.24,PCO254.8mmHg,PO246mmHg,HCO320.9mmol/L,BE-5mmol/L,SO273%,TCO226mmol/L-糞便隱血實驗(+)·心臟彩超：房間隔缺損，伴雙向分流產后1天胸腹部X線產后4天胸腹部X線CT平掃軸位CT平掃軸位CT平掃冠狀位CT平掃矢狀位1、基礎問題：新生兒腸管充盈順序及時間?正常新生兒腸道氣體分布的X線表現?1、基礎問題：新生兒腸管充盈順序及時間?正常新生兒腸道氣體分布的X線表現?正常新生兒出生后24小時內，胃腔至直腸開始充氣·

出生時：胃腔·

出生后1小時：十二指腸·

出生后3-12小時：小腸全段·

出生后24小時：直腸“馬賽克”樣表現：腸腔充氣均勻，腸道內氣體大小形態(tài)相似，呈鈍角

多角形及類圓形，相互緊

貼，腸壁均勻菲薄正常新生兒腸道氣體分布2、征象問題：關于該病變的描述，下列正確的是(多選)?A.

兩肺野透亮度減低B.腹盆腔諸腸管呈輕中度擴張積氣C.回腸末段及結直腸腸壁內廣泛積氣D.

肝內膽管積氣E.

門靜脈積氣F.腹腔內見游離氣體影2、征象問題：關于該病變的描述，下列正確的是(多選)?A.

兩肺野透亮度減低B.腹盆腔諸腸管呈輕中度擴張積氣C.回腸末段及結直腸腸壁內廣泛積氣D.

肝內膽管積氣E.

門靜脈積氣F.腹腔內見游離氣體影正確答案：A

、B

、C

、E3、印象診斷：根據以上臨床資料與影像表現，該病例最可能的診斷為下列哪一項?A.先天性巨結腸B.

胎糞性腹膜炎C.壞死性小腸結腸炎D.

腸

梗

阻3、印象診斷：根據以上臨床資料與影像表現，該病例最可能的診斷為下列哪一項?A.先天性巨結腸B.

胎糞性腹膜炎C.壞死性小腸結腸炎D.

腸

梗

阻正確答案：C·急診剖腹探查：回腸內見多處充血灶，內見紫黑色內容物，回盲部及闌尾腫脹，充血伴壁僵硬壞死性小腸結腸炎(Necrotizing

Enterocolitis,NEC)新生兒壞死性小腸結腸炎是常見的新生兒外科急癥，是兒童早期死亡的重要原因是一種圍產期多種原因引起小腸、結腸彌漫性或局限性出血壞死為特征的急性炎癥，多發(fā)生于回腸末段及近段結腸多見于生后2-3周以內，以2-10天為發(fā)病高峰期，約90%的病例發(fā)生于早產兒，發(fā)病率與胎齡成反比多發(fā)生于低體重早產兒、人工喂養(yǎng)新生兒及患肺透明膜病的新生兒中尤以小于1500g的接受腸道營養(yǎng)的極低體重早產兒最多見，發(fā)病率約為10%,病死率接近50%流行病學早產和低出生體重感染及炎癥反應圍產期缺氧缺血喂養(yǎng)方式不當遺傳易感因素先天性心臟?。鹤阍滦律鷥褐饕ｋU因素

其它：母親妊娠期高血壓、糖尿病等危險因素腸道發(fā)育不成熟—

→

腸黏膜通透性高、免疫力低腸道菌群失調

一

→病原菌產生內毒素及過度炎性反應

圍產期窒息、低血壓、貧血等致血液重新分布，腸道血

流量減少—

→腸壁缺氧缺血+改善后的再灌注損傷大量快速進食及食物滲透壓過高一

→

急性腸黏膜損傷發(fā)病機制病理學表現早期：黏膜及黏膜下層水腫、充血，繼而出血及壞死晚期：黏膜層壞死破損、氣體進入黏膜下層、肌層及漿膜層

腸壁靜脈破損，積氣進入血管回流入門靜脈，致門靜脈積氣黏膜及黏膜下層壞死管腔內可見壞死的碎屑及肌肉

(m)

漿膜層尚完整

(s)腸壁內氣體(黑箭)

黏膜充血I期(可疑)·

全身癥狀

:體溫不穩(wěn)、嗜睡、呼吸一過性暫停、心動

過緩·胃腸道癥狀：A.胃儲留、輕度腹脹、嘔吐

B.IA+便血·

影像學表現：腸道充氣不均，腸管正?；蜉p中度擴張，

病變腸管形態(tài)僵直，位置較固定BELL臨床分期影像學表現腸管擴張：腸管內徑超過7mm,長度超過15mm時可診斷

，NEC早期的非特異性表現，易漏診NEC早期：

“馬賽克”征消失

腸道充氣不均，局部腸管擴張正常新生兒：

“馬賽克”征1I期(確診)·全身癥狀

:

A.

輕度，同I期B.

中

度

，IA+

輕度代酸及血小板減少·

胃腸道癥狀：A.IB+

腸鳴音消失、輕度腹部壓痛B.IIA±腹部蜂窩組織炎、右下腹包塊·

影像學表現：

A.腸腔擴張、腸間隔增厚(>3mm)

、腸

梗阻、腸壁積氣B.IIA+

門靜脈積氣、腹水BELL臨床分期腸壁積氣：確診的重要影像證據，右下腸管多見·

黏膜下：

呈小泡及串珠狀透亮影·

肌層或漿膜下：圍繞腸壁的弧形透亮影門靜脈積氣：提示預后不良，表現為肝內線樣、枯枝樣透亮影，延伸至包膜下影像學表現腸間隔增厚(>3mm)、走行僵直；腸壁模糊，提示腸壁水腫及周圍炎性滲出；氣液平面提示腸梗阻腸管內充氣不均，局部腸間隙增厚

(白箭),擴張腸管內散在氣液平腹部膨隆，腸管內廣泛擴張積氣，

局部走行僵直，腸間隙局部稍增厚影像學表現腸壁內條狀透亮影提示腸壁積氣

(白箭，肌層或漿膜下)肝門區(qū)見枯枝狀透亮影提示門靜

脈積氣(黑箭)腸管中重度擴張，形態(tài)僵直，局部腸

壁增厚伴多發(fā)小泡狀透亮影(白箭，

黏膜下積氣)影像學表現門靜脈積氣，延伸至肝包膜下(白箭)腸管擴張，腸壁多發(fā)積氣，腸壁內見小泡狀及條狀透亮影(白箭)影像學表現III期(進展)·

全身癥狀

:

IIB+

低血壓、心動過緩、混合

性酸中毒、DIC、呼吸暫停·胃腸道癥狀：IIB+

全腹部腹膜炎體征、重度腹

部壓痛及腹脹·

影像學表現：A.重度(無穿孔),

IIB+腹水明顯B.重度(有穿孔),

氣腹征BELL臨床分期側位片：腸壁內見弧形積氣影(白箭頭)

前腹部下見游離氣體(白箭)腹部立位片：腸穿孔、液氣腹，肝

區(qū)局限性透亮區(qū)伴氣液平(黑箭)影像學表現0

正常充氣1

輕度擴張2

中度擴張或者正常充氣伴球狀透明糞氣影3

局部腸管中度擴張4

局部腸間隙增厚或腸袢分離5

多發(fā)腸間隙增厚6

腸壁積氣可能伴其他異常表現7

腸袢固定或持續(xù)擴張8

腸壁積氣(肯定)9

門靜脈積氣10

氣腹分數X線表現NEC

腹部平片評分量表典型病例女，早產兒(34周+5天)出生體重2450g,

房間隔缺損，產后第8天便血，腹脹明顯腹部立位平片示腸壁廣泛積氣，肌層及漿膜下為主，肝內枯枝狀透亮

影提示門靜脈積氣(白箭),未見

氣腹—BELL

II期，量表評分9分經男，早產兒(30周+6天)①出生時腹部平片正常②第12天，側腹腸管內小泡影

③第13天，肝門弧形積氣，左

上腹腸壁環(huán)形積氣，確診NEC

④.⑤第14天，側位片提示氣

腹，術中見結腸穿孔BELL

III期，量表評分10分典型病例4、拓展問題：本例患者的臨床癥狀及影像學表現屬于哪一期，評分是多少?4、拓展問題：本例患者的臨床癥狀及影像學表現屬于

哪一期，評分是多少?·

臨床癥狀：混合性酸中毒、腹脹、腸鳴音減弱、便血·

影像學表現：腸管擴張、腸壁積氣、門靜脈積氣

—BELL

Ⅱ期(確診),量表評分為9分本例診斷分析思路·

病史：低體重兒，先心(房間隔缺損),新生兒濕肺·母親患有妊娠高血壓、妊娠糖尿病·產后第4天出現腹脹及便血，聽診腸鳴音減弱，反應欠佳，

血氣提示混合性酸中毒·腹部X線及CT示：腸管輕中度擴張，回腸末段及結直腸壁內

廣泛積氣，門靜脈積氣，可確診NECI期及II期以對癥治療為主·

禁食·

胃腸減壓·

靜脈輸注抗生素及營養(yǎng)支持

1II期多外科干預·

臨床表現迅速惡化、內科治療無效·

腸梗阻癥狀明顯，右下腹觸診有明確包塊·

急診手術指針：疑有腸道穿孔、腸壞死治療胎糞性腹膜炎·

是新生兒期常見的急腹癥，由于胎兒期胃腸道穿孔，胎糞

溢出引起的無菌性腹膜炎·出生后短期內可出現腸梗阻及腹膜炎癥狀，但無腹瀉和血

便病史·

影像學表現：一

腹部胎糞鈣化(特征性表現):腹腔內胎糞與炎性滲液混合，

受胰液影響，鈣質沉積-穿孔性腹膜炎-

腸梗阻鑒別診斷鑒別診斷小結·壞死性小腸結腸炎是圍產期多種原因引起小腸、結腸出血壞死為特

征的急性炎癥，多發(fā)生于回腸末段及近段結腸·

典型臨床表現多為腹脹、腸鳴音減弱/消失，血便及腹膜炎，全身