(2026)第3季度醫(yī)院感染管理質(zhì)量分析(3篇)2026年第三季度全院醫(yī)院感染發(fā)病率為2.8‰，較上季度（3.2‰）下降12.5%，與去年同期（2.9‰）基本持平。其中，ICU醫(yī)院感染發(fā)病率為18.6例/千插管日，較上季度下降9.7%，主要得益于呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）預(yù)防集束化措施的強化落實，監(jiān)測顯示第三季度VAP發(fā)生率降至8.2例/千機械通氣日，較上季度（10.3例）下降20.4%。通過對23例VAP病例的目標(biāo)性監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動桿菌檢出率占比43.5%，其中耐碳青霉烯菌株（CRAB）占68.2%，提示多重耐藥菌仍是ICU感染控制的重點難點。新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）醫(yī)院感染發(fā)病率為5.3‰，較上季度（4.8‰）略有上升，主要與三季度收治3例極低出生體重兒（<1500g）有關(guān)，這部分患兒平均住院時間達42天，中心靜脈導(dǎo)管留置率100%，其中1例發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI），病原體為表皮葡萄球菌，經(jīng)萬古霉素治療后好轉(zhuǎn)。手術(shù)部位感染（SSI）監(jiān)測顯示，三季度共監(jiān)測手術(shù)患者2863例，SSI發(fā)生率為1.2%，較上季度（1.5%）下降20%。其中，清潔切口手術(shù)SSI發(fā)生率0.4%，清潔-污染切口0.9%，污染切口4.7%。骨科關(guān)節(jié)置換手術(shù)SSI發(fā)生率為0.8%，較上季度（1.3%）顯著下降，追溯發(fā)現(xiàn)該類手術(shù)術(shù)前30分鐘預(yù)防性使用抗菌藥物的規(guī)范率從78%提升至96%，術(shù)中保溫措施落實率達100%，平均手術(shù)時間較上季度縮短18分鐘。但神經(jīng)外科開顱手術(shù)SSI發(fā)生率仍維持在2.1%的較高水平，對12例開顱手術(shù)SSI病例分析顯示，8例發(fā)生在術(shù)后72小時內(nèi)，病原體以凝固酶陰性葡萄球菌為主（66.7%），提示術(shù)前皮膚準(zhǔn)備和手術(shù)野消毒環(huán)節(jié)存在薄弱點，進一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)3例患者術(shù)前備皮時間超過24小時，2例手術(shù)貼膜出現(xiàn)氣泡破損情況。微生物送檢數(shù)據(jù)顯示，三季度全院住院患者微生物標(biāo)本送檢率為62.3%，較上季度提升5.7個百分點，其中治療性使用抗菌藥物前送檢率達81.5%，符合國家要求。但ICU微生物標(biāo)本送檢的多樣性不足，血培養(yǎng)標(biāo)本僅占送檢總量的28.3%，而痰標(biāo)本占比高達47.6%，導(dǎo)致部分CRBSI病例未能及時明確病原體。多重耐藥菌（MDRO）檢出率占革蘭陰性菌的34.7%，其中耐碳青霉烯腸桿菌科細菌（CRE）檢出率較上季度上升2.3個百分點，主要集中在泌尿外科和消化內(nèi)科，經(jīng)溯源發(fā)現(xiàn)這兩個科室存在共用輪椅消毒不徹底情況，環(huán)境采樣顯示輪椅扶手、床欄等高頻接觸表面CRE檢出率達11.3%。手衛(wèi)生依從性監(jiān)測顯示，三季度平均手衛(wèi)生依從率為78.6%，較上季度（72.3%）提升6.3個百分點，其中“接觸患者前”環(huán)節(jié)依從率最低（65.2%），護士手衛(wèi)生依從率（82.5%）顯著高于醫(yī)生（71.3%）。手衛(wèi)生產(chǎn)品消耗量顯示，抗菌洗手液人均使用量達450ml/月，較上季度增加8.7%，但ICU、急診科等重點科室仍存在速干手消毒劑配備不足的情況，抽查發(fā)現(xiàn)3個治療車未按要求配備手消劑。第三季度共發(fā)生職業(yè)暴露23起，其中針刺傷18起（占78.3%），主要為護士在拔除靜脈留置針時發(fā)生（11起），涉及的醫(yī)療器械以蝶形針（5起）和未蓋帽的頭皮針（7起）為主，暴露后均在2小時內(nèi)完成評估與預(yù)防性用藥。消毒滅菌效果監(jiān)測顯示，三季度共監(jiān)測各類環(huán)境表面樣本862份，合格率98.2%，較上季度（97.5%）略有提升。但新生兒暖箱內(nèi)表面合格率僅為92.3%，低于平均水平，主要問題是暖箱水槽清潔消毒頻次不足，部分護士未執(zhí)行每日更換無菌水的規(guī)定。壓力蒸汽滅菌器生物監(jiān)測合格率100%，但B-D試驗有2次出現(xiàn)不合格，追溯發(fā)現(xiàn)為滅菌器門密封圈老化導(dǎo)致冷空氣排除不完全，已及時更換配件。醫(yī)療廢物管理專項檢查中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)室產(chǎn)生的病理性廢物與感染性廢物混放率達8.7%，主要原因是醫(yī)務(wù)人員對“疑似具有感染性的病理組織”分類標(biāo)準(zhǔn)掌握不清，針對此問題開展專項培訓(xùn)后，復(fù)查混放率降至2.1%。第三季度醫(yī)院感染暴發(fā)事件共發(fā)生1起，為神經(jīng)內(nèi)科3例鮑曼不動桿菌所致的醫(yī)院獲得性肺炎聚集性病例。流行病學(xué)調(diào)查顯示，3例患者均為腦卒中后長期臥床患者，使用同一臺霧化器進行治療，該霧化器在使用后未進行徹底消毒，僅用生理鹽水沖洗，導(dǎo)致病原體持續(xù)存在。通過及時停用該設(shè)備、實施終末消毒、加強手衛(wèi)生等控制措施后，未再出現(xiàn)新發(fā)病例。此次事件暴露出康復(fù)設(shè)備消毒管理的漏洞，后續(xù)已將霧化器、氣壓治療機等康復(fù)器械納入重點監(jiān)測目錄，要求實行“一人一用一消毒”制度?？咕幬锸褂脧姸龋―DDs）為48.6，較上季度（51.2）下降5.1%，其中限制使用級抗菌藥物占比42.3%，特殊使用級占比12.7%。碳青霉烯類抗生素使用強度為3.8DDDs/100床日，較上季度下降15.6%，主要與呼吸科和ICU嚴(yán)格落實CRE感染患者接觸隔離措施有關(guān)。但圍手術(shù)期預(yù)防性用藥仍存在問題，監(jiān)測顯示28.7%的手術(shù)患者預(yù)防性抗菌藥物使用療程超過48小時，其中骨科和神經(jīng)外科問題最為突出，分別達41.2%和37.5%，遠超《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求的24小時時限。重點部門監(jiān)測中，血液透析中心季度內(nèi)共監(jiān)測患者426例，血管通路相關(guān)感染發(fā)生率為0.5例/百患者月，較上季度（0.7例）下降28.6%，主要措施包括提升動靜脈內(nèi)瘺穿刺無菌操作規(guī)范率（從89%至98%）和透析用水細菌培養(yǎng)監(jiān)測頻次（由每月1次增至每兩周1次）。內(nèi)鏡中心共完成胃腸鏡檢查3217例，消毒后內(nèi)鏡生物學(xué)監(jiān)測合格率100%，但十二指腸鏡活檢孔道ATP監(jiān)測有3次超標(biāo)（>200RLU），提示手工清洗存在盲區(qū)，已增加酶洗時間至5分鐘并強化毛刷清洗環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制。醫(yī)院感染管理委員會第三季度共召開2次專題會議，審議通過《多重耐藥菌感染預(yù)防與控制實施方案（2026版）》，新增CRE定植患者解除隔離的評估標(biāo)準(zhǔn)，要求連續(xù)兩次（間隔≥24小時）核酸檢測陰性方可解除。針對ICUCRBSI發(fā)生率波動問題，開展根本原因分析（RCA），識別出3個近端原因：護士對導(dǎo)管維護流程掌握不牢固（培訓(xùn)考核合格率僅76%）、透明敷貼更換未嚴(yán)格執(zhí)行72小時時限（抽查發(fā)現(xiàn)11%的敷貼超過96小時未更換）、肝素鹽水封管液濃度配置不規(guī)范（2例使用100U/ml濃度替代50U/ml），針對上述問題已制定改進計劃，包括每月開展導(dǎo)管維護情景模擬考核、使用顏色標(biāo)識敷貼更換時間、統(tǒng)一配備預(yù)沖式封管液。第三季度開展醫(yī)院感染管理知識全員培訓(xùn)4次，覆蓋2300人次，考核合格率達91.3%，較上季度（85.7%）提升5.6個百分點。但重點科室醫(yī)務(wù)人員對MDRO傳播途徑的認知仍存在不足，問卷調(diào)查顯示僅68.5%的醫(yī)生能準(zhǔn)確說出CRE的三種傳播方式，針對此問題已制作MDRO防控知識口袋手冊，發(fā)放至各臨床科室。同時，在全院推行“感染防控觀察員”制度，每科室選拔2名骨干護士擔(dān)任兼職觀察員，負責(zé)日常監(jiān)督手衛(wèi)生、防護用品使用等情況，第三季度共上報觀察問題136條，整改完成率92.6%?？咕幬锱R床應(yīng)用專項整治中，對使用碳青霉烯類抗生素的病例實施100%處方點評，發(fā)現(xiàn)不合理使用主要集中在：無明確指征用藥（8例）、劑量過大（6例）、療程過長（11例）。對相關(guān)科室主任進行誡勉談話，并將點評結(jié)果與績效考核掛鉤。微生物實驗室與臨床科室聯(lián)合開展“MDRO精準(zhǔn)診療”項目，對檢出CRE的患者，由臨床藥師、感染科醫(yī)生、微生物技師組成會診小組，制定個體化抗感染方案，第三季度共開展聯(lián)合會診27例，平均抗菌藥物使用療程縮短3.2天，住院時間減少4.5天。醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理方面，對開展的經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（PEG）實施醫(yī)院感染風(fēng)險評估，制定術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、術(shù)中無菌操作、術(shù)后護理等標(biāo)準(zhǔn)化流程，第三季度完成PEG手術(shù)18例，未發(fā)生手術(shù)部位感染。針對達芬奇手術(shù)機器人系統(tǒng)的感染防控，制定專用消毒流程，要求機械臂每次使用后進行高水平消毒，關(guān)節(jié)部位采用過氧化氫低溫等離子滅菌，每例手術(shù)更換一次性穿刺器護套，監(jiān)測顯示使用機器人手術(shù)的SSI發(fā)生率為0.9%，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)（1.0%）無統(tǒng)計學(xué)差異。第三季度患者滿意度調(diào)查顯示，87.3%的患者認為醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行規(guī)范，較上季度提升5.2個百分點。但對探視人員管理滿意度僅為76.5%，主要問題是探視者未按要求佩戴口罩（23.7%）和隨意觸碰醫(yī)療設(shè)備（18.4%）。為此，醫(yī)院在病房入口處增設(shè)智能提醒裝置，當(dāng)探視者未佩戴口罩時自動發(fā)出語音提示，并制作圖文并茂的探視須知貼于病房門口，整改后復(fù)查顯示口罩佩戴率提升至91.3%。醫(yī)院感染管理信息化建設(shè)取得進展，第三季度完成院感實時監(jiān)測系統(tǒng)與電子病歷系統(tǒng)的接口改造，實現(xiàn)VAP、CRBSI等目標(biāo)性監(jiān)測指標(biāo)的自動提取，監(jiān)測數(shù)據(jù)上報及時性從原來的48小時縮短至6小時。系統(tǒng)自動預(yù)警功能共觸發(fā)MDRO接觸隔離提醒213次，較人工篩查效率提升3倍，預(yù)警響應(yīng)率達94.8%。同時，開發(fā)手衛(wèi)生依從性電子監(jiān)測模塊，通過紅外感應(yīng)器記錄手衛(wèi)生執(zhí)行情況，數(shù)據(jù)顯示晨間護理時段（7:00-9:00）手衛(wèi)生依從率最低（62.3%），已針對性增加該時段的監(jiān)督頻次。第三季度存在的主要問題包括：部分醫(yī)務(wù)人員對新型冠狀病毒變異株（XBB.1.16）的防護意識有所松懈，發(fā)熱門診N95口罩佩戴不規(guī)范率達11.2%；口腔科手機滅菌前預(yù)處理合格率僅為89.3%，存在血漬殘留問題；ICU探視人員管理難度大，仍有家屬違反規(guī)定進入隔離病房。針對上述問題，已制定第四季度工作計劃：開展呼吸道傳染病防護專項督查，對口腔科醫(yī)務(wù)人員進行手機清洗消毒操作再培訓(xùn)，在ICU設(shè)置探視專用通道并配備專職引導(dǎo)員。醫(yī)院感染管理委員會下季度將重點推進以下工作：一是開展重點部門空氣凈化質(zhì)量監(jiān)測，包括ICU、手術(shù)室的HEPA過濾器效率檢測；二是實施醫(yī)療器械再處理流程優(yōu)化，引進自動內(nèi)鏡清洗消毒機2臺，提高內(nèi)鏡消毒質(zhì)量；三是加強耐藥菌基因溯源研究，通過全基因組測序技術(shù)分析CRE菌株的同源性，明確傳播鏈；四是啟動醫(yī)院感染管理質(zhì)量追溯系統(tǒng)建設(shè)，實現(xiàn)從患者入院到出院的全流程感染風(fēng)險管控。通過持續(xù)質(zhì)量改進，力爭第四季度醫(yī)院感染發(fā)病率控制在2.5‰以下，重點部門MDRO檢出率下降5%。第三季度醫(yī)院感染管理經(jīng)濟損失評估顯示，發(fā)生醫(yī)院感染的患者平均住院日為18.7天，較未發(fā)生感染患者（7.2天）延長11.5天，平均額外醫(yī)療費用增加32648元。其中，CRBSI患者經(jīng)濟損失最高，平均額外費用達58721元，主要用于抗感染治療（占42.3%）和ICU監(jiān)護（占31.7%）。通過開展成本效益分析，測算出每提升1%的手衛(wèi)生依從率可減少醫(yī)院感染相關(guān)支出約12.8萬元，強化SSI預(yù)防措施投入產(chǎn)出比達1:4.7，為醫(yī)院感染管理資源配置提供了數(shù)據(jù)支持。醫(yī)院感染管理學(xué)科建設(shè)方面，第三季度發(fā)表學(xué)術(shù)論文3篇，其中SCI收錄1篇（關(guān)于CRAB環(huán)境定植的研究），完成市級繼續(xù)教育項目1項（《多重耐藥菌感染防控新進展》），培訓(xùn)學(xué)員156人。選派2名感控專職人員赴國外進修學(xué)習(xí)，重點學(xué)習(xí)人工智能在醫(yī)院感染監(jiān)測中的應(yīng)用。與高校合作開展“基于物聯(lián)網(wǎng)的手衛(wèi)生促進系統(tǒng)”研究，已完成系統(tǒng)原型設(shè)計，計劃第四季度在外科病房進行試點應(yīng)用。應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件準(zhǔn)備方面，修訂《醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案》，新增猴痘、中東呼吸綜合征等新發(fā)傳染病的防控流程。第三季度開展不明原因肺炎應(yīng)急演練1次，檢驗發(fā)熱門診、感染性疾病科、ICU的協(xié)同處置能力，演練中發(fā)現(xiàn)的主要問題是個人防護裝備穿脫時間過長（平均8分23秒）和標(biāo)本轉(zhuǎn)運箱消毒不規(guī)范，已針對性開展強化訓(xùn)練，使穿脫時間縮短至5分17秒，達到國家標(biāo)準(zhǔn)要求。醫(yī)院感染管理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測顯示，第三季度各項關(guān)鍵指標(biāo)總體向好，但仍存在不均衡性：內(nèi)科系統(tǒng)醫(yī)院感染發(fā)病率（2.1‰）低于外科系統(tǒng)（3.5‰），普通病房（1.7‰）低于特殊科室（12.8‰），表明感染防控資源應(yīng)繼續(xù)向高風(fēng)險部門傾斜。通過繪制醫(yī)院感染風(fēng)險熱力圖，直觀顯示ICU、新生兒科、神經(jīng)外科為紅色高風(fēng)險區(qū)域，據(jù)此制定差異化的監(jiān)測與干預(yù)策略，如對紅色區(qū)域?qū)嵭忻恐墉h(huán)境采樣，對黃色區(qū)域（普通外科、呼吸內(nèi)