骨軟骨肉瘤的護(Hu)理查房第一頁，共三十八頁。病(Bing)情介紹

314床王彥麗女42歲主管醫(yī)師：李廣偉患者以“右下肢間歇性疼痛2月余”為主訴于2012年9月26日入院?；颊呒s2月前無明顯誘因出現(xiàn)右髖部、膝關節(jié)處疼痛，為刺痛，疼痛呈間歇性，口服藥物后癥狀無明顯改善(Shan)，后到南陽市中心醫(yī)院就診，DR示：右股骨上段占位性病變？ECT示：右股骨上端放射性異常濃聚。提示：骨惡性變可能。第二頁，共三十八頁。

今為進一步治療遂來我院，門診檢查后即以“右股骨轉子骨腫瘤”收入我科。自發(fā)病來神志清，精神可，無畏寒、發(fā)熱，無進行性消瘦，無低熱、盜汗，無游走性關節(jié)疼痛，無晨僵，飲食睡眠佳，大小便自解，體重未見明顯減輕。

2012年9月28日行“右股骨轉子骨腫瘤穿刺活檢術”，結果示：右股骨惡性腫瘤，考慮(Lv)肉瘤。擬于本周五行“右股骨人工關節(jié)置換術”。第三頁，共三十八頁。38959例骨腫瘤發(fā)病率及(Ji)性質：◆原發(fā)良性骨腫瘤2169155.7%◆原發(fā)惡性骨腫瘤1079127.69%◆瘤樣病變436911.3%◆轉移瘤21085.4%骨腫瘤(Liu)的發(fā)病率據(jù)世界衛(wèi)生組織調查第四頁，共三十八頁。原發(fā)(Fa)良性骨腫瘤◆骨軟骨瘤(Liu)（38.5％）◆骨巨細胞瘤（18.4％）◆軟骨瘤（14.6％）

第五頁，共三十八頁。原(Yuan)發(fā)惡性腫瘤

骨肉(Rou)瘤44.6%軟骨肉瘤14.2%

纖維肉瘤6.6%

骨髓瘤６％

尤文肉瘤4.6%

惡性骨巨細胞瘤４％較高第二位第六頁，共三十八頁。發(fā)病年(Nian)齡幼兒軟骨母細胞瘤（良性

）少年骨肉瘤、骨軟骨瘤（惡性

）成人骨巨細胞瘤（惡性

）老年轉移性骨腫瘤（轉移性

）第七頁，共三十八頁。部(Bu)位◆股骨下(Xia)端、脛骨上端（惡性）

◆脊柱、骨盆、肩胛骨（轉移性骨腫瘤）

◆膝關節(jié)和肘關節(jié)以遠骨骼（良性）第八頁，共三十八頁。什(Shi)么是骨肉瘤

是最常見的原發(fā)性惡(E)性骨腫瘤，髓腔骨肉瘤最常見。骨的原發(fā)性惡性腫瘤發(fā)病率高（居原發(fā)性骨腫瘤中第二位）好發(fā)年齡

10-20歲好發(fā)部位生長活躍的長管狀骨干骺端性別男：女2：1一般情況：第九頁，共三十八頁。1.主要成分為腫瘤性成骨細胞、腫瘤性骨樣組織和腫瘤骨，以及腫瘤性軟骨及纖維組織2.腫瘤呈灰紅色(Se)，瘤骨區(qū)為暗紅色(Se)，軟骨區(qū)半透明，壞死灶為灰黃色(Se)，出血區(qū)為暗紅色(Se)3.瘤周水腫并腫瘤細胞浸潤病(Bing)理第十頁，共三十八頁。分(Fen)型腫瘤侵犯骨骼的多少可分成骨型溶骨型混合型腫瘤不同類型組織(Zhi)的大小分A骨母細胞型B軟骨母細胞型C纖維母細胞型D混合型E毛細血管擴張型第十一頁，共三十八頁。4.轉移：

◆主要為(Wei)血行轉移到肺，其次為骨

◆偶見淋巴結轉移

◆跳躍性轉移二、臨床表現(xiàn)

◆好發(fā)年齡：11-20歲，21-30其次

◆好發(fā)部位：最常見股骨，其次為脛骨、肱骨、頜骨、腓骨及骨盆局部癥狀和體征：

◆局部疼痛常見，初為間歇性，后為持續(xù)性，夜間明顯

◆局部腫脹，可捫及腫塊，質韌或硬，壓痛

◆局部皮溫增高，后期靜脈顯露或怒張

◆鄰近關節(jié)(Jie)活動障礙第十二頁，共三十八頁。4.全身癥狀和體征：

◆多出現(xiàn)于晚(Wan)期，包括發(fā)熱、疲乏、進行性消瘦和惡病質5.化驗檢查：

◆血沉加快，貧血和堿性磷酸酶升高第十三頁，共三十八頁。概念及(Ji)病因

軟骨肉瘤：是從軟骨細胞發(fā)生的原發(fā)性惡性骨腫瘤，由腫瘤性軟骨細胞及軟骨基質組成。發(fā)病原因不明，本瘤是從軟骨細胞或間胚葉組織發(fā)生，并起源于軀體任何軟骨內化骨的骨骼。實驗性病理認為軟骨肉瘤與病毒感染有關，而(Er)邊緣型軟骨肉瘤與遺傳因素有關。

什么是軟骨肉瘤第十四頁，共三十八頁。分(Fen)型

軟骨肉瘤是頗為常見的惡性骨腫瘤，其發(fā)病率僅次于(Yu)骨肉瘤，其發(fā)病年齡多在中年以后，多見于(Yu)40～70歲。根據(jù)部位根據(jù)有無原發(fā)病中心型（發(fā)生于髓腔）周圍型（發(fā)生于骨表面）原發(fā)型（發(fā)生于正常骨）繼發(fā)性（發(fā)生于已有的病變)第十五頁，共三十八頁。中(Zhong)央型周(Zhou)圍型第十六頁，共三十八頁。病(Bing)理肉眼觀:中央型軟骨肉瘤主要發(fā)生在骨髓腔內，呈(Cheng)灰白色、半透明的分葉狀腫物，其中常見淡黃色的鈣化或骨化小灶。這些鈣化或骨化小灶在X線片上可以看到，對診斷軟骨肉瘤很有幫助，但高度惡性的軟骨肉瘤鈣化常不明顯。第十七頁，共三十八頁。

軟骨肉瘤的顯微鏡下低倍放大外觀顯示：清晰的間隙還有軟骨細胞，但排(Pai)列不規(guī)則；底部可看到腫瘤正侵蝕著骨。

第十八頁，共三十八頁。

軟骨肉瘤的高倍放大：隨(Sui)機堆積在一起的多形軟骨細胞第十九頁，共三十八頁。臨床表(Biao)現(xiàn)

1、原發(fā)性軟骨肉瘤以鈍性疼痛為主要癥狀，由間歇性逐漸轉為持續(xù)性，鄰近關節(jié)者常可引起關節(jié)活動受限。局部可捫及腫塊，無明顯壓痛，周圍皮膚伴有紅(Hong)熱現(xiàn)象。2、繼發(fā)性軟骨肉瘤一般為30歲以上成年人，男性多見。好發(fā)于骨盆，其次為肩胛骨、股骨及肱骨。出現(xiàn)腫塊為主要表現(xiàn)、病程緩慢、疼痛不明顯，周圍皮膚無紅熱現(xiàn)象，臨近關節(jié)時，可引起關節(jié)腫脹、活動受限，如刺激壓迫神經(jīng)則可引起放射性疼痛、麻木等。位于胸腔和骨盆的腫瘤，一般難以發(fā)現(xiàn)，直至腫瘤壓迫內臟，產(chǎn)生相應癥狀后才被發(fā)現(xiàn)。第二十頁，共三十八頁。該患者查體見：雙上肢及左下肢感覺、活動無異常(Chang)。右下肢未見肌萎縮；右髖外下部腫脹，局部皮溫不高，未見血管擴張；右股骨轉子處輕度壓痛，右髖屈曲、后伸活動明顯受限，被動活動范圍基本正常(Chang)。右側“4”字實驗和斜扳試驗（+），右下肢肌力及感覺正常。第二十一頁，共三十八頁?！?”字試驗的(De)方法

骶髂關節(jié)分離試驗又稱“4”字試驗?；颊哐雠P位，患側下肢屈膝屈髖，將患側下肢外踝(Huai)放于對側膝上，作盤腿狀。醫(yī)生一手扶住對側髂嵴部，另一手將患側的膝部向外側擠壓，若骶髂關節(jié)有病變，則出現(xiàn)該處的疼痛,為陽性征。同樣的方法再檢查對側。作此試驗應先排除髖關節(jié)的病變。第二十二頁，共三十八頁。斜扳實驗(Yan)的方法

病人仰臥，充分(Fen)屈曲病側髖、膝，檢查者一手按住病側肩部，一手按住膝的外側，向健側推去，如出現(xiàn)疼痛則為陽性。第二十三頁，共三十八頁。該(Gai)病人的診斷檢查1、DR:右股骨上段占位性病變，考慮軟骨肉(Rou)瘤。2、ECT:右股骨上端放射性異常濃聚。提示：骨惡性變可能。3、穿刺活檢病理檢查：右股骨惡性腫瘤，考慮肉瘤。第二十四頁，共三十八頁。腫(Zhong)瘤水腫肌(Ji)肉第二十五頁，共三十八頁。鑒別(Bie)診斷軟(Ruan)骨瘤、骨軟(Ruan)骨瘤、骨肉瘤鑒別。軟骨瘤內常有散在沙礫鈣化點，但較軟骨肉瘤少而小，骨皮質多保持完整，無腫瘤性軟組織腫塊。骨軟骨瘤為附著于干骺端的骨性突起，形態(tài)多樣，軟骨帽蓋厚者亦可見腫瘤端部有菜花樣鈣化陰影。而繼發(fā)于骨軟骨瘤的軟骨肉瘤，軟骨帽增厚更明顯，并形成軟組織腫塊，其內可見多量不規(guī)則絮狀鈣化點。骨肉瘤易與中央型軟骨肉瘤混淆，特別當軟骨肉瘤內并無鈣化時頗與溶骨性骨肉瘤相似，但若見骨肉瘤具有的特征性腫瘤骨化，以及骨膜反應顯著者可于區(qū)別。第二十六頁，共三十八頁。第二十七頁，共三十八頁。護(Hu)理診斷1、焦慮：患者及家屬擔心預后有(You)關2、知識缺乏：與患者及家屬文化程度有關3、疼痛：與腫瘤侵潤壓迫周圍組織，病理性骨折，腫瘤轉移有關4、并發(fā)癥：病理性骨折5、軀體活動障礙：與疼痛，關節(jié)活動受限，關節(jié)制動，病理性骨折有關6、活動無耐力：與病理性骨折，化療有關第二十八頁，共三十八頁。護理(Li)目標1、患者能采取積極有效的方法處理焦慮2、患者及(Ji)家屬了解疾病的相關知識3、患者疼痛時，能采取正確有效的方法減輕疼痛4、患者住院期間不發(fā)生骨折5、患者住院期間滿足生活的需要6、住院期間增強活動耐力第二十九頁，共三十八頁。術前護理和(He)健康教育1、入院(Yuan)宣教及健康教育：病人入院(Yuan)時由責任護士向病人介紹科主任、護士長，主管醫(yī)生及責任護士，醫(yī)院(Yuan)環(huán)境極其注意事項。并告知患者疾病相關知識，給與高蛋白，高熱量，高維生素，易于消化的飲食。第三十頁，共三十八頁。2、心理護理：腫瘤的診斷，手術的診治都可令病人產(chǎn)生較嚴重的不良生理反應。護士應主動(Dong)與病人談心，聆聽病人的傾訴，給與安慰、支持和鼓勵，講解疾病的知識，向病人及家屬介紹目前骨腫瘤的治療方法和進展，解釋手術的必要性和各項術前準備的重要性，使病人在比較穩(wěn)定的情緒下積極完成各項術前準備。第三十一頁，共三十八頁。3、防止病理性骨(Gu)折：由于腫瘤生長較大而且蒂細長，易造成病理性骨折。應避免暴力及外力的作用，囑患者限制行動、臥床休息。4、術前準備：術前備皮可減少切口及周圍皮膚上的細菌，防止切口感染。術晨留置尿管，準備好術中所需的特殊藥物。第三十二頁，共三十八頁。術后護(Hu)理及健康教育1、常規(guī)護理措施：密切觀察術后生命體征變化，并注意觀察切口滲血情況；合理安排補液速度和抗生素使用，必要時輸血，慎防體液不足的發(fā)生和切口感染(Ran)。2、功能鍛煉：術后48小時進行肌肉等長收縮，以改善血液循環(huán)，增加肌肉力量防止肌肉萎縮，防止關節(jié)粘連，保持髖關節(jié)外展中立或內旋，防止發(fā)生內收，外旋脫位。第三十三頁，共三十八頁。知識(Shi)鏈接聯(lián)合化療護理1、病人保持良好的營養(yǎng)狀況：由于化療后病人出現(xiàn)惡心，嘔吐，食欲不振等消化道反應，因此給予營養(yǎng)豐富、易消化，無刺激性飲食，鼓勵病人少量多餐，必要時給予輸血，輸液等全身支持療法，還可給予鎮(zhèn)吐劑，調整化療藥物的給藥時間，減少消化道反應。2、口腔護理：每日軟毛刷牙，飯后漱口，多飲水，不能自行刷牙者，每日口腔護理2次，遵醫(yī)囑應用漱口水漱口，如發(fā)生潰瘍并發(fā)真菌感染遵醫(yī)囑處理。3、病人局部組織完整無損：使用化療藥物時應認真選擇靜脈，要確認針頭在靜脈內方可輸注(Zhu)化療藥物，防止藥物滲出血管外，補液滴速不可過快，防止因藥液滴入壓力過大而外滲，一旦發(fā)生外滲應立即停藥，局部以0.25%—1%普魯卡因局封，冷敷24小時，也可用50%硫酸鎂液持續(xù)溫敷或外敷消腫的中藥等。第三十四頁，共三十八頁。4、病人發(fā)生藥物治療不良反應（1）預防腎功能損害：化療期間應鼓勵病人多飲水，沖洗泌尿道，加速藥物排泄。記錄每日出入水量，保持尿量2500ml/d，每日復查腎功能，合用MTX時，給藥前先堿化尿液，保持尿PH值大于6.5—7.0，同時避免使用其他損害腎臟的藥物。（2）預防心肌損害：有些化療藥物，如阿霉素對心肌有損害作用，應加強巡視及心電檢查，觀察病人有無心率失常，心力衰竭，同時準備好西地蘭等搶救藥品。（3）預防肝功能損害：定期復查肝功能，注意觀察鞏膜，皮膚有無黃(Huang)染，如肝功能異常則慎用化療。（4）預防骨髓抑制：每周定時測血象，包括血紅蛋白，白細胞計數(shù)，血小板計數(shù)，了解骨髓功能，同時觀察病人有無皮膚粘膜出血點，鼻及牙齦出血，警惕骨髓抑制。知識(Shi)鏈接第三十五頁，共三十八頁。護理評(Pi