2025支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療咯血操作規(guī)程專家共識(shí)精準(zhǔn)規(guī)范，守護(hù)生命防線目錄第一章第二章第三章共識(shí)背景與發(fā)展適應(yīng)證分類規(guī)范術(shù)前評(píng)估流程目錄第四章第五章第六章術(shù)中操作規(guī)程術(shù)后管理與隨訪多學(xué)科協(xié)作與流程圖共識(shí)背景與發(fā)展1.首發(fā)意義與目的作為中國(guó)首部規(guī)范介入治療咯血的指導(dǎo)性文件，該共識(shí)首次系統(tǒng)化梳理支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)（BAE）的適應(yīng)證、操作流程及并發(fā)癥管理，解決了既往技術(shù)推廣受限、操作差異大的臨床痛點(diǎn)。填補(bǔ)國(guó)內(nèi)空白通過(guò)中英文雙語(yǔ)發(fā)布，將中國(guó)經(jīng)驗(yàn)推向國(guó)際舞臺(tái)，為全球咯血介入治療提供標(biāo)準(zhǔn)化參考，促進(jìn)診療水平的同質(zhì)化提升。推動(dòng)國(guó)際交流明確區(qū)分大咯血與難治性非大咯血的適應(yīng)證，細(xì)化術(shù)前評(píng)估至術(shù)后隨訪全鏈條管理，顯著提升手術(shù)安全性和療效。優(yōu)化救治流程英文版發(fā)布2025年4月上線于《WorldJournalofEmergencyMedicine》，面向國(guó)際同行傳遞中國(guó)方案，增強(qiáng)學(xué)術(shù)影響力。中文版發(fā)布2025年3月發(fā)表于《中華內(nèi)科雜志》，覆蓋國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)師群體，強(qiáng)化基層醫(yī)院規(guī)范化操作能力。權(quán)威機(jī)構(gòu)背書(shū)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)等機(jī)構(gòu)聯(lián)合參與，確保共識(shí)的權(quán)威性與普適性。發(fā)布信息與作者技術(shù)積累與創(chuàng)新超萬(wàn)例手術(shù)經(jīng)驗(yàn)：上海市肺科醫(yī)院介入科憑借20余年深耕，累計(jì)完成BAE手術(shù)超萬(wàn)例，形成了一套高效、精準(zhǔn)的技術(shù)體系，包括靶動(dòng)脈精準(zhǔn)栓塞、并發(fā)癥防治等核心技術(shù)。技術(shù)創(chuàng)新引領(lǐng)：如國(guó)內(nèi)首例Onyx膠支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)、彈簧圈封堵支氣管胸膜瘺術(shù)等，為共識(shí)提供了豐富的實(shí)操案例和技術(shù)支撐。多中心協(xié)作驗(yàn)證全國(guó)專家共識(shí)：整合江西省胸科醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院等多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床數(shù)據(jù)，通過(guò)多輪討論驗(yàn)證操作流程的可行性與普適性。濰坊模式示范：濰坊市第二人民醫(yī)院團(tuán)隊(duì)累計(jì)完成3200例復(fù)雜咯血介入手術(shù)，搶救成功率98%，其“咯血門(mén)診-急診聯(lián)動(dòng)-術(shù)后康復(fù)”全流程管理模式被納入共識(shí)推薦。臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)適應(yīng)證分類規(guī)范2.大咯血定義為24小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)500ml或單次咯血量超過(guò)300ml，此類患者因窒息或失血性休克導(dǎo)致死亡率顯著升高至30%，需緊急干預(yù)。出血量標(biāo)準(zhǔn)包括肺結(jié)核空洞型病變、支氣管擴(kuò)張伴感染、肺癌侵犯大血管等患者，其血管破裂風(fēng)險(xiǎn)更高，出血速度更快。高危人群特征CT血管成像顯示支氣管動(dòng)脈增粗（直徑>2mm）、迂曲或?qū)Ρ葎┩鉂B時(shí)，提示活動(dòng)性出血灶需立即栓塞。影像學(xué)指征出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降、血氧飽和度持續(xù)低于90%或氣道內(nèi)可見(jiàn)新鮮血液涌出時(shí)，需啟動(dòng)急診BAE流程。臨床危急征象大咯血定義與高風(fēng)險(xiǎn)支氣管動(dòng)脈造影顯示彌漫性血管增生、末梢血管瘤樣擴(kuò)張或體循環(huán)-肺循環(huán)分流等結(jié)構(gòu)性病變。血管異?；A(chǔ)針對(duì)每周發(fā)作≥2次或持續(xù)3個(gè)月以上的中小量咯血（單次<100ml），雖無(wú)急性生命危險(xiǎn)但嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)指規(guī)范使用垂體后葉素、止血環(huán)酸等藥物2周仍無(wú)效，或存在藥物禁忌證（如冠心病患者禁用垂體后葉素）。內(nèi)科治療失敗難治性非大咯血處理急性大咯血伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、外科禁忌或術(shù)前過(guò)渡性止血，BAE作為一線搶救措施。絕對(duì)適應(yīng)證慢性復(fù)發(fā)性咯血合并心肺功能不全、多肺葉病變無(wú)法耐受手術(shù)者，需個(gè)體化評(píng)估栓塞獲益。相對(duì)適應(yīng)證肺癌相關(guān)咯血需同步行動(dòng)脈灌注化療；結(jié)核性咯血應(yīng)在抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上實(shí)施栓塞。聯(lián)合治療指征嚴(yán)格排除脊髓動(dòng)脈共干未避讓、肺動(dòng)脈畸形依賴體循環(huán)供血及造影劑過(guò)敏等禁忌情況。禁忌證排除適應(yīng)證細(xì)分標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前評(píng)估流程3.患者篩選機(jī)制24小時(shí)內(nèi)咯血量超過(guò)500ml或一次咯血量超過(guò)100ml的危急病例，BAE能迅速控制出血（如肺結(jié)核空洞破裂）。需排除存在絕對(duì)禁忌證（如責(zé)任血管供應(yīng)脊髓且無(wú)法避開(kāi)）的患者。大咯血適應(yīng)證針對(duì)反復(fù)發(fā)作或藥物保守治療無(wú)效的中小量咯血（如支氣管擴(kuò)張癥），需評(píng)估患者出血頻率及對(duì)生活質(zhì)量的影響。難治性非大咯血絕對(duì)禁忌證包括危險(xiǎn)血管分支無(wú)法規(guī)避者；相對(duì)禁忌證涵蓋碘對(duì)比劑過(guò)敏、嚴(yán)重凝血功能障礙等，但危及生命的大咯血可搶救性實(shí)施BAE。禁忌證分層01掃描范圍需覆蓋頸部至腰2椎體，采用≤1mm薄層重建，優(yōu)先于傳統(tǒng)主動(dòng)脈造影，可精準(zhǔn)識(shí)別支氣管動(dòng)脈變異（如右側(cè)支氣管-肋間共干占23.8%）。增強(qiáng)CT/CTA標(biāo)準(zhǔn)02通過(guò)動(dòng)脈期和靜脈期分別顯示肺動(dòng)脈與體循環(huán)動(dòng)脈，提高責(zé)任血管檢出率（如發(fā)現(xiàn)NBSAs平均3.5±2.0支）。雙期掃描技術(shù)03重點(diǎn)評(píng)估血管增粗、扭曲、動(dòng)脈瘤及體肺分流等間接征象，結(jié)合肺內(nèi)病變定位（如結(jié)核空洞鄰近血管）預(yù)判責(zé)任血管。異常征象分析04輔助規(guī)劃手術(shù)路徑，避免遺漏罕見(jiàn)起源血管（如左側(cè)BAs占25.9%或左右共干占16.1%）。三維重建應(yīng)用術(shù)前影像學(xué)檢查風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估針對(duì)大咯血患者，需預(yù)先評(píng)估氣道阻塞風(fēng)險(xiǎn)（如血凝塊窒息），備好氣管插管或支氣管鏡清除設(shè)備。多學(xué)科協(xié)作聯(lián)合呼吸科、麻醉科制定預(yù)案，對(duì)合并呼吸衰竭者提前建立人工氣道。急救藥物準(zhǔn)備包括止血藥、升壓藥及抗過(guò)敏藥物（如腎上腺素），應(yīng)對(duì)術(shù)中大咯血加重或?qū)Ρ葎┻^(guò)敏。氣道管理準(zhǔn)備術(shù)中操作規(guī)程4.術(shù)前影像定位增強(qiáng)CT/CTA是標(biāo)準(zhǔn)檢查手段，需從頸部至腰2椎體水平掃描，采用≤1mm薄層重建及雙期掃描，清晰顯示責(zé)任血管與肺內(nèi)病變的解剖關(guān)系。術(shù)中DSA引導(dǎo)數(shù)字減影血管造影實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)成像可捕捉對(duì)比劑外溢、假性動(dòng)脈瘤等直接出血征象，以及毛細(xì)血管增生、血管迂曲等間接征象，精準(zhǔn)鎖定靶血管。錐束CT輔助對(duì)于復(fù)雜解剖或腫瘤性病變，術(shù)中錐束CT能三維重建支氣管動(dòng)脈與脊髓動(dòng)脈的走行關(guān)系，尤其可辨識(shí)Adamkiewicz動(dòng)脈（AKA），避免誤栓關(guān)鍵分支。責(zé)任血管識(shí)別超選擇性插管采用同軸微導(dǎo)管技術(shù)將導(dǎo)管超選至責(zé)任血管中遠(yuǎn)段，確保栓塞劑精準(zhǔn)釋放，降低非靶血管栓塞風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)結(jié)合路圖功能提高安全性。在透視監(jiān)控下以脈沖方式緩慢注入栓塞劑，控制流速避免反流，觀察血流動(dòng)力學(xué)變化，當(dāng)前向血流滯緩時(shí)立即終止栓塞。對(duì)存在體循環(huán)側(cè)支供血的病例（如慢性炎癥或腫瘤），需依次栓塞所有參與供血的異常血管，防止術(shù)后側(cè)支循環(huán)重建導(dǎo)致咯血復(fù)發(fā)。右側(cè)支氣管動(dòng)脈操作時(shí)需高度警惕脊髓動(dòng)脈共干，采用低滲透壓非離子型造影劑，縮短導(dǎo)管留置時(shí)間，發(fā)現(xiàn)脊髓動(dòng)脈顯影立即調(diào)整導(dǎo)管位置。脈沖式推注法多血管序貫處理脊髓動(dòng)脈防護(hù)栓塞技術(shù)應(yīng)用要點(diǎn)三PVA顆粒首選推薦150-710μm聚乙烯醇微粒作為基礎(chǔ)栓塞劑，其永久性栓塞效果穩(wěn)定，能有效閉塞微小分支，降低再通率，適用于大多數(shù)咯血病例。要點(diǎn)一要點(diǎn)二明膠海綿應(yīng)用明膠海綿顆粒適用于暫時(shí)性栓塞或聯(lián)合其他材料使用，可吸收特性適合預(yù)期血管再通的病例，但需注意其單獨(dú)使用可能導(dǎo)致早期復(fù)發(fā)。彈簧圈輔助金屬?gòu)椈扇τ糜谥鞲裳芩ㄈ蚵?lián)合顆粒栓塞，尤其適合假性動(dòng)脈瘤、血管畸形及粗大分流病例，需注意避免彈簧圈移位造成異位栓塞。要點(diǎn)三栓塞材料選擇術(shù)后管理與隨訪5.并發(fā)癥防治策略術(shù)后需密切觀察痰中帶血情況，定期復(fù)查胸部CT評(píng)估栓塞效果，若發(fā)現(xiàn)側(cè)支循環(huán)形成或栓塞不完全，應(yīng)及時(shí)考慮重復(fù)栓塞或聯(lián)合其他止血措施，尤其對(duì)于支氣管擴(kuò)張或肺結(jié)核患者更需警惕?？┭獜?fù)發(fā)監(jiān)測(cè)嚴(yán)格執(zhí)行超選擇插管技術(shù)，使用合適粒徑栓塞劑（如300-500μm明膠海綿顆粒），術(shù)前通過(guò)血管造影充分評(píng)估側(cè)支循環(huán)，避免栓子誤入腦、腸系膜等非靶血管導(dǎo)致缺血性損傷。異位栓塞預(yù)防術(shù)中采用微導(dǎo)管超選擇插管避開(kāi)脊髓動(dòng)脈吻合支，栓塞材料優(yōu)先選擇較大粒徑（>500μm）的PVA顆粒，術(shù)后72小時(shí)內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下肢肌力及感覺(jué)功能，一旦出現(xiàn)異常立即啟動(dòng)激素沖擊治療。脊髓損傷防控術(shù)后1個(gè)月行胸部CT血管造影評(píng)估栓塞效果，之后每3個(gè)月復(fù)查直至病情穩(wěn)定，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者（如肺結(jié)核活動(dòng)期）需縮短至每月1次隨訪，持續(xù)監(jiān)測(cè)新生血管形成。影像學(xué)隨訪方案建立患者咯血日記，詳細(xì)記錄咯血頻率、量及誘因，定期門(mén)診隨訪時(shí)攜帶記錄供醫(yī)生分析，同時(shí)監(jiān)測(cè)有無(wú)胸痛、發(fā)熱等栓塞后綜合征表現(xiàn)。臨床癥狀記錄每6個(gè)月進(jìn)行肺通氣功能檢查和彌散功能檢測(cè)，評(píng)估栓塞對(duì)肺組織的影響，尤其關(guān)注FEV1和DLCO指標(biāo)變化。肺功能評(píng)估針對(duì)咯血基礎(chǔ)疾?。ㄈ缃Y(jié)核、支氣管擴(kuò)張）制定專項(xiàng)隨訪計(jì)劃，結(jié)核患者需完成抗結(jié)核療程，支氣管擴(kuò)張患者定期接受痰培養(yǎng)指導(dǎo)抗生素使用。原發(fā)病管理長(zhǎng)期隨訪計(jì)劃生活方式干預(yù)嚴(yán)格戒煙并避免二手煙暴露，保持居住環(huán)境通風(fēng)濕潤(rùn)，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)禁止提重物、劇烈咳嗽等增加胸腔壓力行為，逐步恢復(fù)運(yùn)動(dòng)應(yīng)從散步開(kāi)始，6個(gè)月后經(jīng)評(píng)估方可恢復(fù)常規(guī)活動(dòng)。飲食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)術(shù)后1周內(nèi)給予高蛋白、易消化飲食（如魚(yú)肉、蛋羹），補(bǔ)充維生素K促進(jìn)凝血功能恢復(fù)，長(zhǎng)期避免辛辣、過(guò)熱食物刺激呼吸道，每日飲水1500-2000ml稀釋痰液。應(yīng)急處理培訓(xùn)教育患者識(shí)別危險(xiǎn)癥狀（如突發(fā)大量咯血、肢體麻木），配備急救止血藥物（如氨甲環(huán)酸片），制定明確的急診就醫(yī)流程，確保24小時(shí)可及醫(yī)療支持。健康指導(dǎo)實(shí)施多學(xué)科協(xié)作與流程圖6.MDT團(tuán)隊(duì)組建核心成員構(gòu)成：MDT團(tuán)隊(duì)需包含介入放射科醫(yī)師（主導(dǎo)血管造影與栓塞操作）、呼吸科醫(yī)師（負(fù)責(zé)咯血病因診斷與內(nèi)科治療）、胸外科醫(yī)師（評(píng)估手術(shù)指征及備選方案）、影像科醫(yī)師（提供CT血管成像等影像學(xué)支持）。輔助角色配置：麻醉科醫(yī)師（保障術(shù)中氣道管理）、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師（處理術(shù)后并發(fā)癥）、護(hù)理團(tuán)隊(duì)（負(fù)責(zé)圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)與導(dǎo)管護(hù)理），形成全覆蓋診療鏈條。協(xié)作機(jī)制建立：通過(guò)定期病例討論會(huì)制定個(gè)體化方案，明確各學(xué)科在術(shù)前評(píng)估、術(shù)中配合、術(shù)后管理的職責(zé)分工，確保無(wú)縫銜接。術(shù)后管理閉環(huán)建立24小時(shí)重癥監(jiān)護(hù)窗口期，監(jiān)測(cè)截癱前驅(qū)癥狀（下肢感覺(jué)異常）、遲發(fā)出血（血紅蛋白動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)），7日內(nèi)安排支氣管鏡復(fù)查清除殘余血塊。急診評(píng)估節(jié)點(diǎn)患者入院后立即啟動(dòng)生命體征監(jiān)測(cè)（血氧、血壓）、氣道保護(hù)措施（側(cè)臥位防窒息），同步完成血常規(guī)、凝血功能、胸部CT平掃+增強(qiáng)等關(guān)鍵檢查。決策分叉路徑根據(jù)咯血量分級(jí)（輕度/中度/大咯血）分流治療，內(nèi)科藥物止血無(wú)效者48小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)入介入評(píng)估，合并休克者直接進(jìn)入DSA室行栓塞術(shù)。術(shù)中應(yīng)急方案造影發(fā)現(xiàn)脊髓動(dòng)脈共干時(shí)啟動(dòng)"微導(dǎo)管超選"技術(shù)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)血管痙攣立即經(jīng)導(dǎo)管注入硝酸甘油，栓塞后30分鐘復(fù)查造影確認(rèn)無(wú)側(cè)支滲血。診治流程圖解析標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)踐推廣制定包含導(dǎo)管型號(hào)選擇（4-5FCobra導(dǎo)管）、栓塞劑使用序列