簽約居民健康改善與績(jī)效演講人2026-01-1301簽約居民健康改善與績(jī)效ONE簽約居民健康改善與績(jī)效引言：從“契約服務(wù)”到“健康價(jià)值”的時(shí)代命題作為深耕基層醫(yī)療與健康管理領(lǐng)域十余年的實(shí)踐者，我親歷了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)從“試點(diǎn)探索”到“全民覆蓋”的完整歷程。從最初“簽而不約”的困境，到如今“簽而有約、約而有質(zhì)”的蛻變，簽約居民的健康改善始終是這項(xiàng)服務(wù)的核心命題。而“績(jī)效”二字，不僅是衡量服務(wù)成效的標(biāo)尺，更是引導(dǎo)服務(wù)方向、優(yōu)化資源配置的指揮棒——它不應(yīng)是冰冷的數(shù)字考核，而應(yīng)是連接服務(wù)供給與居民健康需求的“價(jià)值橋梁”。近年來(lái)，隨著健康中國(guó)戰(zhàn)略的深入推進(jìn)，簽約服務(wù)已從“?；尽钡纳嫘枨?，轉(zhuǎn)向“促健康”的品質(zhì)追求。如何通過(guò)科學(xué)的服務(wù)設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)居民健康水平的實(shí)質(zhì)性改善？如何構(gòu)建既體現(xiàn)服務(wù)價(jià)值、又激發(fā)服務(wù)動(dòng)力的績(jī)效體系？這些問(wèn)題不僅是政策制定者與執(zhí)行者的思考焦點(diǎn)，更是關(guān)乎全民健康福祉的時(shí)代課題。本文將從理論基礎(chǔ)、實(shí)踐路徑、績(jī)效構(gòu)建、案例反思與未來(lái)展望五個(gè)維度，系統(tǒng)闡述簽約居民健康改善與績(jī)效的內(nèi)在邏輯，力求為行業(yè)同仁提供兼具理論深度與實(shí)踐價(jià)值的思考框架。簽約居民健康改善與績(jī)效一、理論基礎(chǔ)與政策背景：簽約服務(wù)的時(shí)代坐標(biāo)與健康改善的價(jià)值內(nèi)核02政策演進(jìn)：從“任務(wù)驅(qū)動(dòng)”到“需求導(dǎo)向”的簽約服務(wù)迭代ONE政策演進(jìn)：從“任務(wù)驅(qū)動(dòng)”到“需求導(dǎo)向”的簽約服務(wù)迭代簽約居民健康改善的制度根基，深植于我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革的脈絡(luò)中。2016年，國(guó)務(wù)院《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》首次提出“到2020年力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率30%以上”，標(biāo)志著簽約服務(wù)從“基層探索”上升為國(guó)家戰(zhàn)略。彼時(shí)的核心目標(biāo)，是通過(guò)簽約服務(wù)建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療格局，緩解“大醫(yī)院人滿(mǎn)為患、基層門(mén)可羅雀”的結(jié)構(gòu)性矛盾。然而，實(shí)踐中“簽而不約”“重簽約輕服務(wù)”的問(wèn)題逐漸凸顯。部分地區(qū)將簽約率作為考核核心，導(dǎo)致“為指標(biāo)而簽約”“為考核而服務(wù)”，居民獲得感不強(qiáng)。2018年以來(lái)，政策導(dǎo)向開(kāi)始轉(zhuǎn)向“質(zhì)量?jī)?yōu)先”，國(guó)家衛(wèi)健委《關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確提出“簽約一人、履約一人、做實(shí)一人”，強(qiáng)調(diào)服務(wù)內(nèi)涵的深化。2022年，《“十四五”醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃》進(jìn)一步明確，簽約服務(wù)要以“健康為中心”，聚焦重點(diǎn)人群健康管理，推動(dòng)從“疾病治療”向“健康促進(jìn)”的轉(zhuǎn)變。政策演進(jìn)：從“任務(wù)驅(qū)動(dòng)”到“需求導(dǎo)向”的簽約服務(wù)迭代這一演進(jìn)過(guò)程清晰地揭示了簽約服務(wù)的核心邏輯：從“完成任務(wù)”的行政驅(qū)動(dòng)，轉(zhuǎn)向“滿(mǎn)足需求”的價(jià)值驅(qū)動(dòng)。健康改善，正是這種價(jià)值驅(qū)動(dòng)最直接的體現(xiàn)——它不僅是簽約服務(wù)的初心，更是衡量服務(wù)成敗的終極標(biāo)準(zhǔn)。03核心概念界定：健康改善的多維內(nèi)涵與績(jī)效的體系化思維ONE核心概念界定：健康改善的多維內(nèi)涵與績(jī)效的體系化思維要深入探討“健康改善與績(jī)效”，首先需厘清兩個(gè)核心概念的內(nèi)涵邊界。簽約居民健康改善的多維內(nèi)涵健康改善絕非單一的“指標(biāo)下降”或“癥狀緩解”，而是一個(gè)涵蓋生理、心理、社會(huì)適應(yīng)的綜合性概念。從公共衛(wèi)生視角看，它至少包含三個(gè)維度：-生理維度：慢性病控制率（如高血壓、糖尿病患者血壓血糖達(dá)標(biāo)率）、急性病就診率降低、傳染病發(fā)病率下降、預(yù)期壽命延長(zhǎng)等客觀指標(biāo)；-行為維度：居民健康素養(yǎng)水平提升（如合理膳食、科學(xué)運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒等健康行為形成率）、自我管理能力增強(qiáng)（如慢性病患者遵醫(yī)囑服藥、定期監(jiān)測(cè)比例）；-體驗(yàn)維度：居民對(duì)健康服務(wù)的可及性、連續(xù)性、人文關(guān)懷的滿(mǎn)意度，以及“健康安全感”（如“生病時(shí)知道找誰(shuí)”“小病在社區(qū)解決”的信任度）。這三個(gè)維度相互交織，共同構(gòu)成健康改善的“價(jià)值圖景”。例如，一位高血壓患者，若血壓達(dá)標(biāo)（生理改善）、堅(jiān)持規(guī)律服藥并監(jiān)測(cè)血壓（行為改善）、對(duì)家庭醫(yī)生的隨訪服務(wù)感到滿(mǎn)意（體驗(yàn)改善），才可視為真正的“健康改善”?？?jī)效的體系化思維：超越考核的價(jià)值導(dǎo)向在簽約服務(wù)語(yǔ)境下，“績(jī)效”絕非簡(jiǎn)單的“KPI考核”，而是一個(gè)“目標(biāo)-過(guò)程-結(jié)果”閉環(huán)的價(jià)值管理體系。它至少包含四層內(nèi)涵：-目標(biāo)層：以居民健康改善為核心目標(biāo)，而非簽約率、服務(wù)量等過(guò)程指標(biāo)；-過(guò)程層：評(píng)估服務(wù)提供規(guī)范性、資源投入效率、團(tuán)隊(duì)協(xié)作質(zhì)量等過(guò)程指標(biāo)；-結(jié)果層：衡量健康改善成效、居民滿(mǎn)意度、醫(yī)療費(fèi)用控制等結(jié)果指標(biāo)；-激勵(lì)層：將績(jī)效結(jié)果與資源配置、人員激勵(lì)、政策支持掛鉤，形成“優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”的正向循環(huán)。這種體系化思維的本質(zhì)，是通過(guò)績(jī)效引導(dǎo)服務(wù)供給從“完成任務(wù)”轉(zhuǎn)向“創(chuàng)造價(jià)值”——即以居民健康改善為“圓心”，以規(guī)范服務(wù)、高效管理、多方協(xié)同為“半徑”，畫(huà)出“健康價(jià)值”的最大同心圓。04理論基礎(chǔ)：健康改善的底層邏輯與績(jī)效支撐的科學(xué)依據(jù)ONE理論基礎(chǔ)：健康改善的底層邏輯與績(jī)效支撐的科學(xué)依據(jù)簽約居民健康改善的實(shí)現(xiàn)，離不開(kāi)理論支撐；績(jī)效體系的構(gòu)建，需遵循科學(xué)規(guī)律。以下三個(gè)理論框架，為二者提供了底層邏輯：慢性病連續(xù)性管理理論慢性?。ǜ哐獕?、糖尿病等）是我國(guó)居民健康的主要威脅，也是簽約服務(wù)的重點(diǎn)領(lǐng)域。該理論強(qiáng)調(diào)“預(yù)防-篩查-診斷-治療-康復(fù)-隨訪”的全周期連續(xù)性管理，要求服務(wù)提供者與居民建立長(zhǎng)期、信任的合作關(guān)系。簽約服務(wù)的“契約屬性”恰好契合這一需求——家庭醫(yī)生通過(guò)簽約獲得居民的信任與授權(quán)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)“知-信-行”的健康干預(yù)閉環(huán)。例如，某社區(qū)通過(guò)簽約服務(wù)為糖尿病患者建立“1名家庭醫(yī)生+1名健康管理師+1名家屬”的管理團(tuán)隊(duì)，通過(guò)定期隨訪、飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、血糖監(jiān)測(cè)提醒，使患者血糖達(dá)標(biāo)率從58%提升至76%，這正是連續(xù)性管理理論的實(shí)踐應(yīng)用。慢性病連續(xù)性管理理論2.健康行為改變理論（如PRECEDE-PROCEED模型）健康改善的核心是行為改變，而行為改變需基于對(duì)居民需求、動(dòng)機(jī)、環(huán)境的綜合分析。PRECEDE-PROCEED模型（傾向-因素-促成-強(qiáng)化模型）指出，健康行為改變需從“傾向因素”（如知識(shí)、態(tài)度）、“促成因素”（如資源、技能）、“強(qiáng)化因素”（如社會(huì)支持、反饋）三層面干預(yù)。簽約服務(wù)可通過(guò)個(gè)性化健康評(píng)估識(shí)別居民傾向因素（如“缺乏糖尿病飲食知識(shí)”），通過(guò)社區(qū)健康講座、技能培訓(xùn)提供促成因素（如“教患者使用控油壺”），通過(guò)家屬支持小組、同伴教育強(qiáng)化因素（如“糖友分享控糖經(jīng)驗(yàn)”），系統(tǒng)性地推動(dòng)行為改變?？?jī)效管理的“目標(biāo)-路徑-反饋”閉環(huán)理論科學(xué)的績(jī)效體系需遵循“設(shè)定目標(biāo)-規(guī)劃路徑-監(jiān)測(cè)反饋-持續(xù)改進(jìn)”的閉環(huán)邏輯。在簽約服務(wù)中，目標(biāo)設(shè)定需“自上而下”（政策要求）與“自下而上”（居民需求）結(jié)合，如某街道將“65歲及以上老年人體檢率”作為目標(biāo)，同時(shí)根據(jù)居民反饋增加“體檢報(bào)告解讀”服務(wù)；路徑規(guī)劃需明確“誰(shuí)來(lái)做、做什么、怎么做”，如家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)需明確“高血壓患者每季度隨訪1次，每次測(cè)量血壓、詢(xún)問(wèn)用藥、調(diào)整方案”的服務(wù)規(guī)范；監(jiān)測(cè)反饋需通過(guò)電子健康檔案、滿(mǎn)意度調(diào)查、第三方評(píng)估等多渠道收集數(shù)據(jù)；持續(xù)改進(jìn)需基于數(shù)據(jù)結(jié)果優(yōu)化服務(wù)，如發(fā)現(xiàn)“部分老年人行動(dòng)不便導(dǎo)致體檢率低”，則推出“上門(mén)體檢”服務(wù)?？?jī)效管理的“目標(biāo)-路徑-反饋”閉環(huán)理論簽約服務(wù)中健康改善的關(guān)鍵路徑與實(shí)踐策略從理論到實(shí)踐，簽約居民健康改善需解決“做什么”“怎么做”“誰(shuí)來(lái)做”三大問(wèn)題?；诙嗄昊鶎臃?wù)經(jīng)驗(yàn)，我總結(jié)出“精準(zhǔn)化服務(wù)、醫(yī)防融合、技術(shù)賦能、多元協(xié)同”四大關(guān)鍵路徑，它們相互支撐，共同構(gòu)成健康改善的“實(shí)踐矩陣”。05路徑一：以“精準(zhǔn)化”為核心，聚焦重點(diǎn)人群與個(gè)體需求ONE路徑一：以“精準(zhǔn)化”為核心，聚焦重點(diǎn)人群與個(gè)體需求簽約服務(wù)的對(duì)象是“全體居民”，但資源有限，需精準(zhǔn)識(shí)別“最需要幫助的人群”，并提供“最匹配的服務(wù)”。這要求我們從“粗放式服務(wù)”轉(zhuǎn)向“精準(zhǔn)化管理”。重點(diǎn)人群的“分級(jí)分類(lèi)”管理根據(jù)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，簽約居民可分為普通人群、重點(diǎn)人群（老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病患者、嚴(yán)重精神障礙患者等）、特殊人群（低保戶(hù)、殘疾人等）。不同人群的健康風(fēng)險(xiǎn)與服務(wù)需求差異顯著，需制定差異化策略：-老年人：核心需求是“預(yù)防失能、延緩衰老”，服務(wù)重點(diǎn)包括慢性病篩查（如骨密度檢測(cè)、認(rèn)知功能評(píng)估）、跌倒預(yù)防、居家適老化改造指導(dǎo)。例如，某社區(qū)為80歲以上老人建立“跌倒風(fēng)險(xiǎn)檔案”，通過(guò)居家環(huán)境評(píng)估（如地面防滑、扶手安裝）、平衡能力訓(xùn)練（如太極操）、家屬照護(hù)培訓(xùn)，使老年人跌倒發(fā)生率從12%降至5.6%；-慢性病患者：核心需求是“控制病情、減少并發(fā)癥”，服務(wù)重點(diǎn)包括“三師共管”（家庭醫(yī)生+專(zhuān)科醫(yī)生+健康管理師）、用藥指導(dǎo)、并發(fā)癥篩查（如糖尿病患者眼底檢查、足部檢查）。如某街道對(duì)2型糖尿病患者實(shí)施“血糖達(dá)標(biāo)俱樂(lè)部”，通過(guò)家庭醫(yī)生每月隨訪、營(yíng)養(yǎng)師個(gè)性化飲食方案、專(zhuān)科醫(yī)生季度會(huì)診，使患者糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率從62%提升至81%；重點(diǎn)人群的“分級(jí)分類(lèi)”管理-孕產(chǎn)婦：核心需求是“母嬰安全、產(chǎn)后康復(fù)”，服務(wù)重點(diǎn)包括早孕建冊(cè)、產(chǎn)前檢查、產(chǎn)后訪視、心理疏導(dǎo)。如某社區(qū)衛(wèi)生中心與區(qū)醫(yī)院建立“產(chǎn)科綠色通道”，簽約孕產(chǎn)婦可優(yōu)先轉(zhuǎn)診，同時(shí)提供產(chǎn)后瑜伽、母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)等服務(wù)，使產(chǎn)后抑郁發(fā)生率從18%降至9%。個(gè)體需求的“動(dòng)態(tài)評(píng)估”與“個(gè)性化方案”即使是同一類(lèi)人群，個(gè)體差異也極大。例如，兩位高血壓患者，一位是“肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)的年輕白領(lǐng)”，另一位是“合并多種疾病的獨(dú)居老人”，其健康干預(yù)方案需完全不同。這要求服務(wù)團(tuán)隊(duì)通過(guò)“健康評(píng)估工具”（如健康風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)卷、體檢數(shù)據(jù)、生活習(xí)慣訪談）動(dòng)態(tài)掌握個(gè)體需求，制定“一人一策”方案。我曾參與過(guò)一位簽約老人的管理案例：78歲的王奶奶有高血壓、冠心病，獨(dú)居，子女在外地。初簽約時(shí)，她血壓波動(dòng)大（160-190/90-100mmHg），且拒絕服藥，認(rèn)為“老了血壓高點(diǎn)正常”。團(tuán)隊(duì)通過(guò)評(píng)估發(fā)現(xiàn)，其問(wèn)題根源是“對(duì)疾病認(rèn)知不足”+“缺乏用藥監(jiān)督”。為此，我們做了三件事：一是用“老年人聽(tīng)得懂的語(yǔ)言”講解高血壓危害（如“血壓高就像水管壓力大會(huì)爆管”）；二是聯(lián)合社區(qū)志愿者每周上門(mén)協(xié)助服藥并記錄血壓；三是教她用智能血壓計(jì)自行測(cè)量，數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)同步給家庭醫(yī)生。三個(gè)月后，王奶奶血壓穩(wěn)定在130-140/80-85mmHg，她笑著說(shuō)：“現(xiàn)在知道這藥不是毒藥，是‘救命藥’?！边@個(gè)案例印證了：精準(zhǔn)化服務(wù)的核心，是“看見(jiàn)并尊重個(gè)體的真實(shí)需求”。個(gè)體需求的“動(dòng)態(tài)評(píng)估”與“個(gè)性化方案”（二）路徑二：以“醫(yī)防融合”為抓手，構(gòu)建“預(yù)防-治療-康復(fù)”一體化服務(wù)傳統(tǒng)醫(yī)療模式中，“醫(yī)療”（治療疾?。┡c“預(yù)防”（預(yù)防疾病）是割裂的，而健康改善的核心在于“防大于治”。簽約服務(wù)的“契約屬性”為醫(yī)防融合提供了天然載體——家庭醫(yī)生既是“治療者”，也是“健康管理者”，需在服務(wù)中實(shí)現(xiàn)“治未病、治欲病、治已病”的有機(jī)統(tǒng)一?！邦A(yù)防關(guān)口前移”：從“疾病發(fā)生”到“風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別”醫(yī)防融合的首要任務(wù)是“防患于未然”。簽約團(tuán)隊(duì)需通過(guò)健康體檢、問(wèn)卷調(diào)查、家族史分析等方式，識(shí)別居民的健康風(fēng)險(xiǎn)，并實(shí)施早期干預(yù)。例如，對(duì)“高血壓前期”（血壓130-139/85-89mmHg）人群，不急于用藥，而是通過(guò)“生活方式干預(yù)”（低鹽飲食、每周150分鐘運(yùn)動(dòng)、限酒）降低進(jìn)展為高血壓的風(fēng)險(xiǎn)。某社區(qū)對(duì)120名高血壓前期人群實(shí)施3個(gè)月生活方式干預(yù)，其中32%血壓恢復(fù)正常，進(jìn)展為高血壓的比例僅為8%，遠(yuǎn)低于干預(yù)前的20%。“治療服務(wù)下沉”：從“大醫(yī)院依賴(lài)”到“社區(qū)信任”基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是簽約服務(wù)的主陣地，需提升常見(jiàn)病、慢性病的診療能力，讓居民“小病不出社區(qū)”。這要求簽約團(tuán)隊(duì)掌握“基本診療+健康管理”的復(fù)合技能。例如，家庭醫(yī)生需能處理高血壓、糖尿病的常規(guī)調(diào)整，識(shí)別“需要轉(zhuǎn)診的危險(xiǎn)信號(hào)”（如糖尿病患者出現(xiàn)視物模糊、下肢水腫等）。某社區(qū)衛(wèi)生中心通過(guò)“上級(jí)醫(yī)生下沉坐診+家庭醫(yī)生跟班學(xué)習(xí)”模式，提升了團(tuán)隊(duì)對(duì)慢性病的診療能力，社區(qū)就診率從35%提升至52%，居民“感冒就去大醫(yī)院”的習(xí)慣明顯改善?！翱祻?fù)延伸服務(wù)”：從“出院”到“居家”的連續(xù)照護(hù)對(duì)于術(shù)后、康復(fù)期患者，簽約服務(wù)需延伸至家庭，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”的無(wú)縫銜接。例如，對(duì)腦卒中后遺癥患者，簽約團(tuán)隊(duì)可提供“康復(fù)指導(dǎo)+家庭護(hù)理+心理支持”服務(wù)：康復(fù)師上門(mén)指導(dǎo)肢體功能訓(xùn)練，護(hù)士協(xié)助壓瘡預(yù)防，家庭醫(yī)生定期評(píng)估康復(fù)效果。某醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生中心合作，對(duì)100例腦卒中患者實(shí)施簽約康復(fù)管理，6個(gè)月后患者日常生活活動(dòng)能力評(píng)分（Barthel指數(shù)）平均提升25分，家屬滿(mǎn)意度達(dá)92%。06路徑三：以“技術(shù)賦能”為支撐，提升服務(wù)效率與居民體驗(yàn)ONE路徑三：以“技術(shù)賦能”為支撐，提升服務(wù)效率與居民體驗(yàn)隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的發(fā)展，數(shù)字化技術(shù)已成為簽約服務(wù)提質(zhì)增效的重要工具。它不僅能解決基層“人少事多”的矛盾，更能通過(guò)數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化、連續(xù)化服務(wù)。電子健康檔案（EHR）的“動(dòng)態(tài)化”與“共享化”電子健康檔案是簽約服務(wù)的“數(shù)據(jù)基石”，但很多地區(qū)的檔案存在“死檔案”問(wèn)題——錄入后不再更新，無(wú)法反映居民健康變化。技術(shù)賦能的核心，是讓檔案“活起來(lái)”：一是動(dòng)態(tài)更新，通過(guò)智能設(shè)備（如血壓計(jì)、血糖儀）自動(dòng)上傳數(shù)據(jù)，通過(guò)隨訪記錄實(shí)時(shí)更新；二是共享授權(quán)，居民可通過(guò)手機(jī)APP查看自己的檔案，并授權(quán)給家庭醫(yī)生、上級(jí)醫(yī)生使用，避免重復(fù)檢查。例如，某市推廣“健康云檔案”，居民簽約后，體檢數(shù)據(jù)、隨訪記錄、用藥情況自動(dòng)同步，家庭醫(yī)生可隨時(shí)調(diào)閱，轉(zhuǎn)診時(shí)醫(yī)生能快速了解病史，診療效率提升40%。互聯(lián)網(wǎng)診療的“即時(shí)化”與“個(gè)性化”對(duì)于行動(dòng)不便的慢性病患者、需要復(fù)診的常見(jiàn)病患者，互聯(lián)網(wǎng)診療可打破時(shí)空限制，提供“在線咨詢(xún)、處方流轉(zhuǎn)、藥品配送”服務(wù)。例如，某社區(qū)衛(wèi)生中心推出“家庭醫(yī)生在線工作室”，高血壓患者可通過(guò)微信上傳血壓數(shù)據(jù)，家庭醫(yī)生在線調(diào)整用藥，藥品配送到家。這不僅方便了居民，也減輕了家庭醫(yī)生的隨訪壓力——數(shù)據(jù)顯示，該中心慢性病患者線下隨訪次數(shù)從每月1次減少至每2月1次，但血壓監(jiān)測(cè)頻率反而提升（通過(guò)線上數(shù)據(jù)上傳）。智能預(yù)警系統(tǒng)的“前置化”與“精準(zhǔn)化”基于大數(shù)據(jù)和人工智能的智能預(yù)警系統(tǒng)，可提前識(shí)別居民的健康風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)“主動(dòng)干預(yù)”。例如，通過(guò)分析簽約居民的體檢數(shù)據(jù)、生活習(xí)慣、病史，系統(tǒng)可自動(dòng)標(biāo)記“高風(fēng)險(xiǎn)人群”（如“血壓控制不佳+吸煙+糖尿病”），并提醒家庭醫(yī)生重點(diǎn)隨訪。某區(qū)試點(diǎn)“AI健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警平臺(tái)”，對(duì)1.2萬(wàn)簽約居民進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，提前識(shí)別出300名“心血管高風(fēng)險(xiǎn)人群”，通過(guò)早期干預(yù)（如調(diào)藥、生活方式指導(dǎo)），其中85人避免了急性事件發(fā)生，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用約50萬(wàn)元。07路徑四：以“多元協(xié)同”為基礎(chǔ)，構(gòu)建“服務(wù)共同體”O(jiān)NE路徑四：以“多元協(xié)同”為基礎(chǔ)，構(gòu)建“服務(wù)共同體”簽約服務(wù)的健康改善，僅靠家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)“單打獨(dú)斗”遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，需整合醫(yī)院、社區(qū)、社會(huì)組織、居民家庭等多方資源，構(gòu)建“共建共治共享”的健康服務(wù)共同體。“醫(yī)聯(lián)體”協(xié)同：上下聯(lián)動(dòng)的資源整合社區(qū)衛(wèi)生中心是簽約服務(wù)的“網(wǎng)底”，但專(zhuān)科能力不足；上級(jí)醫(yī)院技術(shù)強(qiáng)，但服務(wù)半徑有限。通過(guò)“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)，可實(shí)現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)”的協(xié)同機(jī)制：一是上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生定期下沉社區(qū)坐診、帶教；二是簽約居民需要轉(zhuǎn)診時(shí)，家庭醫(yī)生可通過(guò)“綠色通道”優(yōu)先安排；三是對(duì)轉(zhuǎn)診回社區(qū)的慢性病患者，上級(jí)醫(yī)院與家庭醫(yī)生共同制定康復(fù)方案。例如，某三甲醫(yī)院與10家社區(qū)衛(wèi)生中心組建“高血壓醫(yī)聯(lián)體”，上級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)疑難病例診療和醫(yī)生培訓(xùn)，社區(qū)負(fù)責(zé)日常管理和健康隨訪，2年后社區(qū)高血壓控制率提升至75%，較醫(yī)聯(lián)體前提高20個(gè)百分點(diǎn)。“社區(qū)參與”：激活居民健康自治社區(qū)是居民生活的基本單元，也是健康促進(jìn)的重要場(chǎng)景。簽約服務(wù)需與社區(qū)居委會(huì)、志愿者組織、企業(yè)等合作，開(kāi)展“健康社區(qū)”建設(shè)。例如：-與社區(qū)合作開(kāi)設(shè)“健康小屋”，提供自助體檢、健康知識(shí)宣傳；-組織“健康達(dá)人”隊(duì)伍，由社區(qū)中健康素養(yǎng)高的居民帶領(lǐng)同伴開(kāi)展健身活動(dòng)（如廣場(chǎng)舞、健步走）；-聯(lián)合轄區(qū)企業(yè)開(kāi)展“職工健康計(jì)劃”，為員工提供簽約服務(wù)、健康講座、體檢等。某社區(qū)通過(guò)“居民健康議事會(huì)”，讓居民參與健康服務(wù)需求調(diào)研和服務(wù)設(shè)計(jì)，居民健康活動(dòng)參與率從15%提升至45%，健康知識(shí)知曉率從60%提升至88%?！凹彝ブС帧保簶?gòu)建“健康共同體”的最小單元家庭是健康管理的“第一戰(zhàn)場(chǎng)”，家人的支持對(duì)居民健康改善至關(guān)重要。簽約服務(wù)需注重“家庭賦能”：一是對(duì)慢性病患者家屬進(jìn)行照護(hù)技能培訓(xùn)（如胰島素注射、壓瘡護(hù)理）；二是鼓勵(lì)家屬參與健康計(jì)劃（如“全家一起控鹽”“夫妻一起運(yùn)動(dòng)”）；三是建立“家庭醫(yī)生-家屬”溝通機(jī)制，定期反饋患者情況。例如，某社區(qū)對(duì)糖尿病患者的“家庭支持計(jì)劃”顯示，家屬參與管理的患者，血糖達(dá)標(biāo)率比未參與家屬高15%，且患者依從性更好?！凹彝ブС帧保簶?gòu)建“健康共同體”的最小單元簽約服務(wù)績(jī)效評(píng)估體系的構(gòu)建與應(yīng)用健康改善是目標(biāo)，績(jī)效評(píng)估是保障?？茖W(xué)的績(jī)效體系不僅能衡量服務(wù)成效，更能引導(dǎo)服務(wù)方向、激發(fā)服務(wù)動(dòng)力?；趯?shí)踐經(jīng)驗(yàn)，我提出“目標(biāo)-過(guò)程-結(jié)果-激勵(lì)”四維績(jī)效評(píng)估框架，并探討其應(yīng)用邏輯。08目標(biāo)層：以“健康改善”為核心的指標(biāo)導(dǎo)向ONE目標(biāo)層：以“健康改善”為核心的指標(biāo)導(dǎo)向績(jī)效評(píng)估的“指揮棒”作用，首先體現(xiàn)在目標(biāo)設(shè)定上。簽約服務(wù)的目標(biāo)不應(yīng)是“簽約人數(shù)”“服務(wù)量”等過(guò)程指標(biāo)，而應(yīng)聚焦“居民健康改善”這一核心結(jié)果。具體可分解為三類(lèi)指標(biāo)：健康結(jié)果指標(biāo)0102030405直接反映居民健康水平的變化，是績(jī)效評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”：-慢性病控制率：如高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率、糖尿病患者糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率；-居民健康素養(yǎng)水平：如健康知識(shí)知曉率、健康行為形成率（如戒煙率、運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)率）。-健康風(fēng)險(xiǎn)降低率：如高血壓前期人群進(jìn)展為高血壓的比例、肥胖人群BMI下降率；-就診結(jié)構(gòu)優(yōu)化率：如基層就診率、急診就診率下降率、住院率下降率；服務(wù)體驗(yàn)指標(biāo)反映居民對(duì)服務(wù)的感知與評(píng)價(jià)，是“以人民健康為中心”的直接體現(xiàn)：-健康獲得感：如“簽約后健康狀況是否改善”“是否愿意向他人推薦簽約服務(wù)”等主觀評(píng)價(jià)；-健康安全感：如“生病時(shí)是否知道找誰(shuí)”“對(duì)家庭醫(yī)生的信任度”等指標(biāo)。-簽約服務(wù)滿(mǎn)意度：包括服務(wù)態(tài)度、技術(shù)能力、可及性（如等待時(shí)間、上門(mén)服務(wù)）等維度；資源利用效率指標(biāo)

-人均服務(wù)成本：如每位簽約居民年均服務(wù)費(fèi)用（包括人力、藥品、設(shè)備等）；-團(tuán)隊(duì)協(xié)作效率：如家庭醫(yī)生與公衛(wèi)醫(yī)生、護(hù)士、健康管理師的協(xié)作流暢度（可通過(guò)“轉(zhuǎn)診響應(yīng)時(shí)間”“服務(wù)銜接滿(mǎn)意度”衡量）。反映服務(wù)投入與產(chǎn)出的合理性，是績(jī)效評(píng)估的“效率標(biāo)尺”：-醫(yī)療費(fèi)用控制率：如簽約居民次均門(mén)診費(fèi)用、次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)率是否低于非簽約居民；0102030409過(guò)程層：以“規(guī)范服務(wù)”為基礎(chǔ)的質(zhì)量控制ONE過(guò)程層：以“規(guī)范服務(wù)”為基礎(chǔ)的質(zhì)量控制健康改善結(jié)果的實(shí)現(xiàn)，離不開(kāi)規(guī)范的服務(wù)過(guò)程。過(guò)程評(píng)估的核心，是監(jiān)督服務(wù)是否按既定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正偏差。服務(wù)規(guī)范性指標(biāo)評(píng)估服務(wù)是否符合國(guó)家規(guī)范和機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)：-基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目完成率：如老年人健康管理率、孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查率、慢性病患者規(guī)范管理率；-臨床診療規(guī)范性：如慢性病患者隨訪頻次（如高血壓患者每季度至少隨訪1次）、用藥合理性（如抗生素使用率、重復(fù)處方率）；-健康教育規(guī)范性：如健康講座次數(shù)、健康資料發(fā)放率、個(gè)體化健康教育覆蓋率。服務(wù)可及性指標(biāo)評(píng)估服務(wù)的“地理可及性”和“經(jīng)濟(jì)可及性”：-服務(wù)響應(yīng)時(shí)間：如家庭醫(yī)生接到居民咨詢(xún)后24小時(shí)內(nèi)回復(fù)率、上門(mén)服務(wù)請(qǐng)求48小時(shí)內(nèi)響應(yīng)率；-費(fèi)用可及性：如簽約服務(wù)包價(jià)格是否合理、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策是否清晰、困難人群減免政策是否落實(shí)。-簽約覆蓋率：重點(diǎn)人群簽約率（如老年人、慢性病患者簽約率應(yīng)≥70%）、普通人群簽約率；數(shù)據(jù)質(zhì)量指標(biāo)評(píng)估健康檔案、隨訪記錄等數(shù)據(jù)的真實(shí)性與完整性：01-健康檔案完整率：如個(gè)人基本信息、體檢數(shù)據(jù)、隨訪記錄完整率應(yīng)≥95%；02-數(shù)據(jù)準(zhǔn)確率：如血壓、血糖等關(guān)鍵指標(biāo)錄入錯(cuò)誤率應(yīng)＜5%；03-數(shù)據(jù)更新及時(shí)率：如隨訪記錄應(yīng)在服務(wù)完成后3個(gè)工作日內(nèi)錄入系統(tǒng)。0410結(jié)果層：以“價(jià)值導(dǎo)向”為核心的成效評(píng)價(jià)ONE結(jié)果層：以“價(jià)值導(dǎo)向”為核心的成效評(píng)價(jià)結(jié)果評(píng)估是績(jī)效評(píng)估的核心環(huán)節(jié)，需綜合衡量“健康改善”“居民滿(mǎn)意”“資源效率”等多維價(jià)值，避免“唯指標(biāo)論”。定量評(píng)價(jià)通過(guò)數(shù)據(jù)對(duì)比分析，客觀評(píng)估服務(wù)成效：-前后對(duì)照分析：比較簽約前后居民健康指標(biāo)（如血壓、血糖）、行為指標(biāo)（如運(yùn)動(dòng)頻率）、滿(mǎn)意度指標(biāo)的變化；-組間對(duì)照分析：比較簽約居民與非簽約居民在健康結(jié)果、醫(yī)療費(fèi)用等方面的差異；-橫向?qū)φ辗治觯罕容^不同簽約團(tuán)隊(duì)、不同社區(qū)間的績(jī)效差異，識(shí)別“最佳實(shí)踐”。定性評(píng)價(jià)A通過(guò)訪談、焦點(diǎn)小組等方式，深入理解服務(wù)成效背后的邏輯與居民的真實(shí)感受：B-居民深度訪談：了解簽約服務(wù)對(duì)生活的影響（如“是否減少了去大醫(yī)院的麻煩”“是否學(xué)會(huì)了自我健康管理”）；C-服務(wù)人員訪談：了解服務(wù)中的困難與需求（如“哪些服務(wù)最難開(kāi)展”“需要哪些支持”）；D-利益相關(guān)方訪談：如社區(qū)居委會(huì)、上級(jí)醫(yī)院對(duì)簽約服務(wù)的評(píng)價(jià)與建議。綜合評(píng)價(jià)1采用“平衡計(jì)分卡”等工具，整合定量與定性結(jié)果，形成“健康-服務(wù)-效率-成長(zhǎng)”四維綜合評(píng)價(jià)：2-健康維度：慢性病控制率、健康素養(yǎng)提升率等；3-服務(wù)維度：滿(mǎn)意度、服務(wù)規(guī)范性等；4-效率維度：人均服務(wù)成本、醫(yī)療費(fèi)用控制率等；5-成長(zhǎng)維度：團(tuán)隊(duì)服務(wù)能力提升、居民健康自治能力提升等。11激勵(lì)層：以“優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”為核心的動(dòng)力機(jī)制ONE激勵(lì)層：以“優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”為核心的動(dòng)力機(jī)制績(jī)效評(píng)估的最終目的，是激勵(lì)服務(wù)團(tuán)隊(duì)持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。激勵(lì)機(jī)制需遵循“公平性、導(dǎo)向性、激勵(lì)性”原則，將績(jī)效結(jié)果與資源配置、人員薪酬、職業(yè)發(fā)展掛鉤。物質(zhì)激勵(lì)：建立“績(jī)效工資與服務(wù)質(zhì)量掛鉤”的分配機(jī)制將績(jī)效評(píng)估結(jié)果與團(tuán)隊(duì)及個(gè)人的績(jī)效工資直接關(guān)聯(lián)，實(shí)現(xiàn)“多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”：1-團(tuán)隊(duì)激勵(lì)：根據(jù)綜合績(jī)效評(píng)分，對(duì)排名前30%的簽約團(tuán)隊(duì)給予績(jī)效工資傾斜（如上浮20%）；2-個(gè)人激勵(lì)：對(duì)在健康改善、居民滿(mǎn)意度等方面表現(xiàn)突出的個(gè)人（如“優(yōu)秀家庭醫(yī)生”“健康管理能手”）給予專(zhuān)項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)；3-針對(duì)重點(diǎn)人群服務(wù)激勵(lì)：對(duì)老年人、慢性病患者等管理成效顯著的團(tuán)隊(duì)，額外給予專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)貼。4精神激勵(lì)：建立“多元認(rèn)可”的榮譽(yù)體系A(chǔ)物質(zhì)激勵(lì)之外，精神激勵(lì)同樣重要：B-開(kāi)展“最美家庭醫(yī)生”“健康服務(wù)之星”等評(píng)選活動(dòng)，通過(guò)媒體宣傳、表彰大會(huì)等方式提升職業(yè)榮譽(yù)感；C-組織“經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)”，邀請(qǐng)績(jī)效優(yōu)秀的團(tuán)隊(duì)分享經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)知識(shí)共享；D-為表現(xiàn)突出的個(gè)人提供培訓(xùn)機(jī)會(huì)（如參加國(guó)家級(jí)學(xué)術(shù)會(huì)議、進(jìn)修學(xué)習(xí)），助力職業(yè)發(fā)展。發(fā)展激勵(lì)：建立“績(jī)效改進(jìn)-能力提升”的良性循環(huán)將績(jī)效評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，轉(zhuǎn)化為團(tuán)隊(duì)能力提升的方向：01-針對(duì)服務(wù)短板，開(kāi)展針對(duì)性培訓(xùn)（如“慢性病診療技能”“溝通技巧培訓(xùn)”）；02-對(duì)績(jī)效落后的團(tuán)隊(duì)，安排上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家“一對(duì)一”幫扶，指導(dǎo)服務(wù)改進(jìn)；03-建立“績(jī)效改進(jìn)計(jì)劃”，明確改進(jìn)目標(biāo)、措施和時(shí)間節(jié)點(diǎn)，定期跟蹤評(píng)估改進(jìn)效果。04發(fā)展激勵(lì)：建立“績(jī)效改進(jìn)-能力提升”的良性循環(huán)案例分析與經(jīng)驗(yàn)啟示：從實(shí)踐中提煉健康改善與績(jī)效的“密碼”理論的價(jià)值在于指導(dǎo)實(shí)踐，實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)在于提煉規(guī)律。以下通過(guò)三個(gè)典型案例，分析簽約服務(wù)中健康改善與績(jī)效管理的成功經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，為行業(yè)提供借鑒。（一）案例一：上?！?+1+1”簽約服務(wù)——以“醫(yī)聯(lián)體協(xié)同”破解資源瓶頸背景：上海作為超大城市，基層醫(yī)療資源相對(duì)薄弱，居民“涌向大醫(yī)院”問(wèn)題突出。2015年起，上海試點(diǎn)“1+1+1”簽約服務(wù)（居民可選擇1家社區(qū)衛(wèi)生中心、1家區(qū)級(jí)醫(yī)院、1家市級(jí)醫(yī)院簽約），通過(guò)“強(qiáng)基層、建機(jī)制、促聯(lián)動(dòng)”，推動(dòng)分級(jí)診療落地。健康改善實(shí)踐：-精準(zhǔn)轉(zhuǎn)診與雙向聯(lián)動(dòng)：簽約居民首診在社區(qū)，若需轉(zhuǎn)診，家庭醫(yī)生可通過(guò)“綠色通道”優(yōu)先轉(zhuǎn)至簽約的區(qū)級(jí)或市級(jí)醫(yī)院；轉(zhuǎn)診回社區(qū)后，由家庭醫(yī)生與上級(jí)醫(yī)院共同制定康復(fù)方案。例如，高血壓患者若出現(xiàn)“難治性高血壓”，家庭醫(yī)生可轉(zhuǎn)診至市級(jí)醫(yī)院心內(nèi)科，待病情穩(wěn)定后回社區(qū)隨訪，避免“大醫(yī)院復(fù)診難、社區(qū)沒(méi)人管”的困境；發(fā)展激勵(lì)：建立“績(jī)效改進(jìn)-能力提升”的良性循環(huán)案例分析與經(jīng)驗(yàn)啟示：從實(shí)踐中提煉健康改善與績(jī)效的“密碼”-家庭醫(yī)生“1+1+X”團(tuán)隊(duì)建設(shè)：“1”為家庭醫(yī)生，“1”為社區(qū)護(hù)士，“X”為公衛(wèi)醫(yī)生、專(zhuān)科醫(yī)生、志愿者等，提供“醫(yī)療+公衛(wèi)+生活”服務(wù)。如某社區(qū)團(tuán)隊(duì)為糖尿病患者提供“家庭醫(yī)生診療+護(hù)士血糖監(jiān)測(cè)+營(yíng)養(yǎng)師飲食指導(dǎo)+心理咨詢(xún)師心理疏導(dǎo)”的全周期服務(wù)；-“長(zhǎng)處方”政策：對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，家庭醫(yī)生可開(kāi)具1-2個(gè)月的長(zhǎng)處方，減少患者往返醫(yī)院的次數(shù)。數(shù)據(jù)顯示，實(shí)施長(zhǎng)處方后，慢性病患者年均往返醫(yī)院次數(shù)從12次降至4次，滿(mǎn)意度提升至90%?？?jī)效管理實(shí)踐：-“健康導(dǎo)向”的績(jī)效考核：將“基層就診率”“慢性病控制率”“居民滿(mǎn)意度”作為核心指標(biāo)，取代“簽約率”“門(mén)診量”等過(guò)程指標(biāo)；對(duì)基層就診率高的團(tuán)隊(duì)給予績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，引導(dǎo)醫(yī)生“留在社區(qū)、服務(wù)居民”；發(fā)展激勵(lì)：建立“績(jī)效改進(jìn)-能力提升”的良性循環(huán)案例分析與經(jīng)驗(yàn)啟示：從實(shí)踐中提煉健康改善與績(jī)效的“密碼”-“協(xié)同激勵(lì)”機(jī)制：對(duì)通過(guò)“綠色通道”轉(zhuǎn)診的患者，上級(jí)醫(yī)院與基層團(tuán)隊(duì)共享績(jī)效，激勵(lì)上級(jí)醫(yī)院支持基層；對(duì)轉(zhuǎn)診后回社區(qū)管理效果好的團(tuán)隊(duì)，額外給予獎(jiǎng)勵(lì)；-“數(shù)字化”績(jī)效監(jiān)控：通過(guò)“上海健康云”平臺(tái)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)簽約居民的健康數(shù)據(jù)、就診軌跡、服務(wù)記錄，自動(dòng)生成績(jī)效報(bào)告，及時(shí)發(fā)現(xiàn)服務(wù)短板。成效與啟示：截至2022年，上?！?+1+1”簽約覆蓋率達(dá)40%，基層就診率提升至52%，慢性病控制率提升至75%。其啟示在于：資源協(xié)同是破解基層能力不足的關(guān)鍵，而績(jī)效引導(dǎo)是推動(dòng)協(xié)同落地的保障。只有通過(guò)“利益共享、責(zé)任共擔(dān)”的激勵(lì)機(jī)制，才能讓上級(jí)醫(yī)院、基層團(tuán)隊(duì)、居民形成“健康共同體”，實(shí)現(xiàn)“1+1+1>3”的效果。發(fā)展激勵(lì)：建立“績(jī)效改進(jìn)-能力提升”的良性循環(huán)案例分析與經(jīng)驗(yàn)啟示：從實(shí)踐中提煉健康改善與績(jī)效的“密碼”（二）案例二：杭州“互聯(lián)網(wǎng)+簽約服務(wù)”——以“技術(shù)賦能”提升服務(wù)效率與體驗(yàn)背景：杭州作為數(shù)字經(jīng)濟(jì)高地，將“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)深度融合，推出“智慧家醫(yī)”平臺(tái)，解決傳統(tǒng)服務(wù)“效率低、體驗(yàn)差”的問(wèn)題。健康改善實(shí)踐：-“智能健康檔案”動(dòng)態(tài)管理：居民通過(guò)“健康杭州”APP可查看、編輯自己的健康檔案，家庭醫(yī)生可實(shí)時(shí)獲取體檢數(shù)據(jù)、血壓血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)（通過(guò)智能設(shè)備自動(dòng)上傳），實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑路、居民少跑腿”。例如，糖尿病患者在家用智能血糖儀測(cè)量后，數(shù)據(jù)同步至家庭醫(yī)生終端，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)血糖異?？闪⒓丛诰€指導(dǎo)調(diào)整用藥；-“在線隨訪+復(fù)診”服務(wù)：居民可通過(guò)APP與家庭醫(yī)生在線溝通，進(jìn)行健康咨詢(xún)、用藥指導(dǎo)；若需復(fù)診，可直接在線預(yù)約，醫(yī)生開(kāi)具處方后藥品配送到家。數(shù)據(jù)顯示，該服務(wù)使慢性病患者年均線下隨訪次數(shù)從6次降至2次，但隨訪覆蓋率從70%提升至95%；發(fā)展激勵(lì)：建立“績(jī)效改進(jìn)-能力提升”的良性循環(huán)案例分析與經(jīng)驗(yàn)啟示：從實(shí)踐中提煉健康改善與績(jī)效的“密碼”-“AI健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警”：基于大數(shù)據(jù)分析，平臺(tái)可自動(dòng)識(shí)別“高風(fēng)險(xiǎn)人群”（如“高血壓+吸煙+糖尿病”），并提醒家庭醫(yī)生重點(diǎn)干預(yù)。試點(diǎn)期間，平臺(tái)提前預(yù)警300名“心血管高風(fēng)險(xiǎn)居民”，通過(guò)早期干預(yù)，其中25人避免了急性心肌梗死發(fā)生?？?jī)效管理實(shí)踐：-“數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)”的績(jī)效評(píng)估：平臺(tái)自動(dòng)采集服務(wù)數(shù)據(jù)（如在線咨詢(xún)響應(yīng)時(shí)間、處方開(kāi)具及時(shí)率、居民滿(mǎn)意度），生成個(gè)人與團(tuán)隊(duì)的績(jī)效報(bào)告；將“線上服務(wù)效率”“居民在線滿(mǎn)意度”納入績(jī)效考核，引導(dǎo)醫(yī)生主動(dòng)使用數(shù)字化工具；-“效率提升”的激勵(lì)機(jī)制：對(duì)通過(guò)線上服務(wù)完成隨訪、復(fù)診的醫(yī)生，按服務(wù)量給予績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)（如每完成1次在線隨訪計(jì)1分，每完成1次在線復(fù)診計(jì)2分），激勵(lì)醫(yī)生從“線下為主”轉(zhuǎn)向“線上線下融合”；發(fā)展激勵(lì)：建立“績(jī)效改進(jìn)-能力提升”的良性循環(huán)案例分析與經(jīng)驗(yàn)啟示：從實(shí)踐中提煉健康改善與績(jī)效的“密碼”-“體驗(yàn)優(yōu)化”的反饋機(jī)制：居民可通過(guò)APP對(duì)服務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果直接與醫(yī)生績(jī)效掛鉤；對(duì)差評(píng)服務(wù)，平臺(tái)自動(dòng)觸發(fā)“改進(jìn)流程”，要求醫(yī)生在48小時(shí)內(nèi)反饋改進(jìn)措施。成效與啟示：杭州“智慧家醫(yī)”平臺(tái)覆蓋80%的簽約居民，居民滿(mǎn)意度提升至92%，家庭醫(yī)生人均服務(wù)效率提升30%。其啟示在于：技術(shù)不是目的，而是提升服務(wù)效率與體驗(yàn)的工具。只有將技術(shù)與居民需求、服務(wù)流程深度融合，并通過(guò)績(jī)效引導(dǎo)醫(yī)生“用好技術(shù)”，才能真正實(shí)現(xiàn)“讓數(shù)據(jù)多跑路、讓居民少跑腿”，推動(dòng)健康改善從“被動(dòng)服務(wù)”轉(zhuǎn)向“主動(dòng)管理”。發(fā)展激勵(lì)：建立“績(jī)效改進(jìn)-能力提升”的良性循環(huán)案例分析與經(jīng)驗(yàn)啟示：從實(shí)踐中提煉健康改善與績(jī)效的“密碼”（三）案例三：成都“社區(qū)健康自治”——以“居民參與”激活健康改善內(nèi)生動(dòng)力背景：成都部分社區(qū)發(fā)現(xiàn)，僅靠家庭醫(yī)生“單方面服務(wù)”，居民健康改善效果有限，需激發(fā)居民“自我管理”的內(nèi)生動(dòng)力。為此，試點(diǎn)“社區(qū)健康自治”模式，通過(guò)“居民健康議事會(huì)”“健康達(dá)人隊(duì)伍”等載體，讓居民成為健康改善的“主角”。健康改善實(shí)踐：-“居民健康議事會(huì)”共商需求：由社區(qū)居委會(huì)牽頭，家庭醫(yī)生、居民代表、志愿者組成議事會(huì)，每月召開(kāi)會(huì)議，討論社區(qū)健康問(wèn)題與服務(wù)需求。例如，某社區(qū)通過(guò)議事會(huì)發(fā)現(xiàn)“老年人缺乏運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所”的問(wèn)題，隨后協(xié)調(diào)社區(qū)廣場(chǎng)加裝健身器材，并組織“廣場(chǎng)舞隊(duì)”；-“健康達(dá)人”隊(duì)伍引領(lǐng)自治：選拔社區(qū)中健康素養(yǎng)高、有熱情的居民作為“健康達(dá)人”，經(jīng)過(guò)家庭醫(yī)生培訓(xùn)后，帶領(lǐng)同伴開(kāi)展健康活動(dòng)。如“糖尿病糖友小組”“高血壓運(yùn)動(dòng)小組”，由健康達(dá)人組織同伴學(xué)習(xí)控糖知識(shí)、一起運(yùn)動(dòng)，家庭醫(yī)生定期指導(dǎo)；發(fā)展激勵(lì)：建立“績(jī)效改進(jìn)-能力提升”的良性循環(huán)案例分析與經(jīng)驗(yàn)啟示：從實(shí)踐中提煉健康改善與績(jī)效的“密碼”-“家庭健康積分”激勵(lì)參與：居民參與健康活動(dòng)（如體檢、講座、運(yùn)動(dòng)打卡）可獲得積分，積分可兌換健康服務(wù)（如免費(fèi)體檢、中醫(yī)理療）或生活用品。數(shù)據(jù)顯示，積分機(jī)制使居民健康活動(dòng)參與率從20%提升至65%，慢性病患者自我管理能力評(píng)分提升30%。績(jī)效管理實(shí)踐：-“居民參與度”納入績(jī)效指標(biāo)：將“健康議事會(huì)召開(kāi)次數(shù)”“健康達(dá)人隊(duì)伍規(guī)?！薄熬用窕顒?dòng)參與率”等納入社區(qū)簽約團(tuán)隊(duì)績(jī)效考核，引導(dǎo)團(tuán)隊(duì)重視居民參與；-“自治成效”與資源掛鉤：對(duì)居民參與度高、健康改善效果好的社區(qū)，優(yōu)先配置健康設(shè)施（如健康小屋、智能設(shè)備）、增加服務(wù)經(jīng)費(fèi)；-“經(jīng)驗(yàn)推廣”激勵(lì)機(jī)制：對(duì)形成“可復(fù)制、可推廣”自治模式的社區(qū)，給予團(tuán)隊(duì)專(zhuān)項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)，并在全區(qū)推廣。例如，某社區(qū)的“糖友小組”模式成效顯著，被推廣至全區(qū)20個(gè)社區(qū)，帶動(dòng)500名糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)率提升20%。發(fā)展激勵(lì)：建立“績(jī)效改進(jìn)-能力提升”的良性循環(huán)案例分析與經(jīng)驗(yàn)啟示：從實(shí)踐中提煉健康改善與績(jī)效的“密碼”成效與啟示：成都“社區(qū)健康自治”模式覆蓋50個(gè)社區(qū)，居民健康素養(yǎng)水平提升至82%，慢性病控制率提升至78%。其啟示在于：健康改善不是“醫(yī)生對(duì)居民的單向輸出”，而是“居民與醫(yī)生的雙向奔赴”。只有讓居民從“被動(dòng)接受者”變?yōu)椤爸鲃?dòng)參與者”，才能形成“醫(yī)生引導(dǎo)、居民自治、社區(qū)支持”的健康促進(jìn)生態(tài)，實(shí)現(xiàn)健康改善的可持續(xù)性。發(fā)展激勵(lì)：建立“績(jī)效改進(jìn)-能力提升”的良性循環(huán)未來(lái)展望：構(gòu)建“健康價(jià)值導(dǎo)向”的簽約服務(wù)新生態(tài)站在新的歷史起點(diǎn)，簽約居民健康改善與績(jī)效管理面臨新的機(jī)遇與挑戰(zhàn)：人口老齡化加劇、慢性病負(fù)擔(dān)加重、健康需求多元化，以及“健康中國(guó)2030”目標(biāo)的提出，都要求我們從“以疾病為中心”轉(zhuǎn)向“以健康為中心”，構(gòu)建“健康價(jià)值導(dǎo)向”的簽約服務(wù)新生態(tài)。12政策優(yōu)化：從“任務(wù)驅(qū)動(dòng)”到“價(jià)值購(gòu)買(mǎi)”O(jiān)NE政策優(yōu)化：從“任務(wù)驅(qū)動(dòng)”到“價(jià)值購(gòu)買(mǎi)”當(dāng)前，部分地區(qū)仍將“簽約率”“服務(wù)量”作為考核核心，導(dǎo)致“重形式輕內(nèi)容”。未來(lái)政策需進(jìn)一步優(yōu)化，從“任務(wù)驅(qū)動(dòng)”轉(zhuǎn)向“價(jià)值購(gòu)買(mǎi)”：-以“健康結(jié)果”為核心購(gòu)買(mǎi)服務(wù)：政府可將“慢性病控制率”“健康素養(yǎng)提升率”“醫(yī)療費(fèi)用節(jié)約率”等健康改善指標(biāo)作為付費(fèi)依據(jù)，簽約團(tuán)隊(duì)健康改善效果越好，獲得的經(jīng)費(fèi)支持越多；-差異化支付政策：對(duì)老年人、慢性病患者、殘疾人等重點(diǎn)人群，提高簽約服務(wù)支付標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵(lì)團(tuán)隊(duì)提供更精細(xì)化的服務(wù)；對(duì)偏遠(yuǎn)地區(qū)、服務(wù)難度大的團(tuán)隊(duì)，給予傾斜性補(bǔ)助，保障服務(wù)的公平性；-完善“醫(yī)防融合”支付機(jī)制：將健康管理服務(wù)（如健康評(píng)估、生活方式干預(yù)、康復(fù)指導(dǎo)）納入醫(yī)保支付范圍，解決“只治不防”的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)問(wèn)題。13技術(shù)賦能：從“工具應(yīng)用”到“模式重構(gòu)”O(jiān)NE技術(shù)賦能：從“工具應(yīng)用”