糖尿病前期高危人群的社區(qū)篩查策略演講人01糖尿病前期高危人群的社區(qū)篩查策略02引言：糖尿病前期防控的緊迫性與社區(qū)篩查的戰(zhàn)略意義03糖尿病前期高危人群的科學(xué)界定與識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)04社區(qū)篩查策略的構(gòu)建：從“被動(dòng)篩查”到“主動(dòng)發(fā)現(xiàn)”05篩查后的干預(yù)管理：從“發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)”到“阻斷進(jìn)展”06社區(qū)篩查策略的實(shí)施保障：從“單打獨(dú)斗”到“協(xié)同聯(lián)動(dòng)”07總結(jié)與展望：社區(qū)篩查是糖尿病前期防控的“第一道防線”目錄01糖尿病前期高危人群的社區(qū)篩查策略02引言：糖尿病前期防控的緊迫性與社區(qū)篩查的戰(zhàn)略意義引言：糖尿病前期防控的緊迫性與社區(qū)篩查的戰(zhàn)略意義在社區(qū)公共衛(wèi)生工作的二十余年里，我見證過(guò)太多“小問(wèn)題拖成大麻煩”的案例：鄰張叔退休后總覺(jué)得“能吃能睡就是健康”，直到口渴、尿頻癥狀嚴(yán)重就醫(yī)，空腹血糖已達(dá)11.2mmol/L，被診斷為2型糖尿??；李阿姨因“沒(méi)感覺(jué)”忽視了體檢報(bào)告上的“空腹血糖6.5mmol/L”提示，三年后視網(wǎng)膜病變讓她幾乎失明……這些病例背后，都藏著一個(gè)被忽視的“黃金干預(yù)期”——糖尿病前期。據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2023版）》數(shù)據(jù)，我國(guó)糖尿病前期患病率已達(dá)35.2%，約4.5億人處于“血糖升高但未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)”的狀態(tài)，其中每年5%-10%的人進(jìn)展為糖尿病，而通過(guò)早期干預(yù)可使發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低58%。引言：糖尿病前期防控的緊迫性與社區(qū)篩查的戰(zhàn)略意義社區(qū)作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的“最后一公里”，是糖尿病前期高危人群篩查與管理的理想陣地。相較于醫(yī)院的高成本、低可及性，社區(qū)篩查具有“就近、便捷、連續(xù)、低成本”的優(yōu)勢(shì)，能實(shí)現(xiàn)“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早阻斷”的目標(biāo)。本文將從高危人群識(shí)別、篩查策略設(shè)計(jì)、干預(yù)管理及實(shí)施保障四個(gè)維度，系統(tǒng)闡述糖尿病前期高危人群的社區(qū)篩查策略，旨在為基層醫(yī)療衛(wèi)生工作者提供可操作的實(shí)踐框架，讓“防大于治”的理念真正落地。03糖尿病前期高危人群的科學(xué)界定與識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)糖尿病前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)與臨床意義糖尿病前期（prediabetes）是正常血糖與糖尿病之間的transitional狀態(tài)，主要包括空腹血糖受損（impairedfastingglucose,IFG）和糖耐量減低（impairedglucosetolerance,IGT），或兩者兼有。根據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2023版）》，診斷標(biāo)準(zhǔn)為：-空腹血糖（FPG）：6.1-6.9mmol/L（非糖尿病狀態(tài)）；-口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2小時(shí)血糖（2hPG）：7.8-11.0mmol/L；-糖化血紅蛋白（HbA1c）：5.7%-6.4%（需排除貧血、血紅蛋白異常等因素）。糖尿病前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)與臨床意義值得注意的是，糖尿病前期并非“良性狀態(tài)”——長(zhǎng)期高血糖會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、胰島素抵抗加重，增加心腦血管疾病、腎病、視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，糖尿病前期人群的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)已較正常血糖人群增加2-3倍。因此，識(shí)別高危人群、及時(shí)干預(yù)，是阻斷“糖尿病前期→糖尿病→并發(fā)癥”鏈條的關(guān)鍵。糖尿病前期高危人群的核心識(shí)別維度社區(qū)篩查需聚焦“高風(fēng)險(xiǎn)人群”，通過(guò)多維度指標(biāo)精準(zhǔn)識(shí)別。結(jié)合國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）、美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）及我國(guó)指南，核心識(shí)別維度包括：糖尿病前期高危人群的核心識(shí)別維度人口學(xué)與生物學(xué)特征-年齡：≥40歲人群風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，每增加10歲，糖尿病前期患病率增加5%-8%；-體重：超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2），尤其是腹型肥胖（男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm）；-血壓與血脂：高血壓（≥140/90mmHg）或正在降壓治療，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低（<1.0mmol/L）、甘油三酯（TG）升高（≥2.3mmol/L）。糖尿病前期高危人群的核心識(shí)別維度生活方式與行為因素-飲食：長(zhǎng)期高糖、高脂、高鹽飲食，蔬菜水果攝入不足（每日<500g）；010203-運(yùn)動(dòng)：每周中高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)<150分鐘，或每日久坐時(shí)間>8小時(shí)；-吸煙與飲酒：吸煙（≥10支/日）或過(guò)量飲酒（男性酒精量≥25g/日，女性≥15g/日）。糖尿病前期高危人群的核心識(shí)別維度臨床病史與家族史-既往病史：有妊娠期糖尿病史（GDM）、多囊卵巢綜合征（PCOS）、高血壓、血脂異常者；-特殊藥物使用史：長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、抗精神病藥物等可能影響血糖的藥物。-家族史：一級(jí)親屬（父母、子女、兄弟姐妹）有糖尿病史；糖尿病前期高危人群的核心識(shí)別維度生化指標(biāo)預(yù)警信號(hào)-空腹血糖≥5.6mmol/L但<6.1mmol/L（“正常高值”）；-HbA1c≥5.5%但<5.7%；-尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）升高（>30mg/g）。案例佐證：去年我所在的社區(qū)對(duì)60名45歲以上、腰圍超標(biāo)的居民進(jìn)行篩查，其中32人存在“空腹血糖5.8-6.0mmol/L+腰圍≥95cm”的組合指標(biāo)，最終通過(guò)OGTT確診12例糖尿病前期，占比37.5%。這提示：?jiǎn)我恢笜?biāo)敏感度有限，需多維度聯(lián)合評(píng)估。04社區(qū)篩查策略的構(gòu)建：從“被動(dòng)篩查”到“主動(dòng)發(fā)現(xiàn)”社區(qū)篩查策略的構(gòu)建：從“被動(dòng)篩查”到“主動(dòng)發(fā)現(xiàn)”社區(qū)篩查的核心目標(biāo)是“提高檢出率、降低漏診率”，需構(gòu)建“目標(biāo)人群鎖定→篩查工具選擇→流程優(yōu)化→質(zhì)量控制”的全鏈條策略。篩查目標(biāo)人群的分層與精準(zhǔn)鎖定社區(qū)資源有限，需優(yōu)先聚焦“最高危人群”，避免“撒網(wǎng)式篩查”導(dǎo)致的資源浪費(fèi)。可依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分層：篩查目標(biāo)人群的分層與精準(zhǔn)鎖定一級(jí)高危人群（需立即篩查）-年齡≥40歲且超重/肥胖者；-糖尿病前期或糖尿病家族史者；-有GDM、PCOS、高血壓病史者。篩查目標(biāo)人群的分層與精準(zhǔn)鎖定二級(jí)高危人群（定期篩查）-年齡≥30歲且BMI≥24kg/m2，伴1項(xiàng)及以上代謝異常（高血壓、血脂異常等）；01-年齡≥40歲且久坐（如久坐辦公室司機(jī)、文職）；02-HbA1c≥5.5%但未達(dá)糖尿病標(biāo)準(zhǔn)者。03篩查目標(biāo)人群的分層與精準(zhǔn)鎖定三級(jí)一般人群（常規(guī)體檢篩查）-年齡≥18歲者，每年體檢時(shí)檢測(cè)空腹血糖；-45歲以上者每3年檢測(cè)1次OGTT。實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)：我們聯(lián)合居委會(huì)建立“高危人群數(shù)據(jù)庫(kù)”，通過(guò)家庭醫(yī)生簽約系統(tǒng)標(biāo)記一級(jí)高危人群，發(fā)送“免費(fèi)血糖檢測(cè)”短信提醒，并安排社區(qū)護(hù)士上門動(dòng)員，使篩查參與率從初期的35%提升至68%。篩查工具的科學(xué)選擇與組合應(yīng)用社區(qū)篩查需平衡“準(zhǔn)確性、便捷性、成本效益”，優(yōu)先選擇無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)方法，必要時(shí)聯(lián)合檢測(cè)以提升敏感度。篩查工具的科學(xué)選擇與組合應(yīng)用初篩工具：風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)卷+快速血糖檢測(cè)-糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表（如ADA評(píng)分）：包含年齡、BMI、家族史、運(yùn)動(dòng)等8個(gè)問(wèn)題，總分≥7分提示高風(fēng)險(xiǎn)（敏感度80%，特異度65%）；-空腹血糖快速檢測(cè)：采用便攜式血糖儀（需定期校準(zhǔn)），操作便捷（5分鐘出結(jié)果），成本低（單次<5元），適合大規(guī)模人群初篩。篩查工具的科學(xué)選擇與組合應(yīng)用復(fù)篩工具：OGTT與HbA1c聯(lián)合檢測(cè)壹初篩異常者（如空腹血糖5.6-6.9mmol/L、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥7分）需進(jìn)行復(fù)篩：肆-空腹胰島素+C肽：評(píng)估胰島素抵抗（HOMA-IR）和β細(xì)胞功能，用于指導(dǎo)干預(yù)方案制定。叁-HbA1c：反映近2-3個(gè)月平均血糖，不受短期飲食、運(yùn)動(dòng)影響，適合空腹不便者（需排除貧血、血紅蛋白變異體干擾）；貳-OGTT：標(biāo)準(zhǔn)方法為75g無(wú)水葡萄糖溶于300ml水，5分鐘內(nèi)飲完，檢測(cè)服糖后2小時(shí)血糖（金標(biāo)準(zhǔn)，敏感度90%）；篩查工具的科學(xué)選擇與組合應(yīng)用輔助工具：體成分分析與動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）-生物電阻抗法體成分分析儀：檢測(cè)肌肉量、體脂率，識(shí)別“隱性肥胖”（體重正常但體脂率高）人群；-CGM：對(duì)有條件的高危人群（如反復(fù)血糖波動(dòng)者），佩戴3-7天監(jiān)測(cè)全天血糖模式，發(fā)現(xiàn)餐后高血糖等隱匿異常。工具選擇原則：初篩“廣覆蓋”，復(fù)篩“精準(zhǔn)化”，輔助“個(gè)性化”。例如，對(duì)老年行動(dòng)不便者，可優(yōu)先選擇HbA1c；對(duì)年輕肥胖且有家族史者，需聯(lián)合OGTT和胰島素釋放試驗(yàn)。010203篩查流程的優(yōu)化與“一站式”服務(wù)社區(qū)篩查需簡(jiǎn)化流程、減少等待時(shí)間，提升居民依從性。我們構(gòu)建了“初篩-復(fù)篩-評(píng)估-干預(yù)”閉環(huán)流程：篩查流程的優(yōu)化與“一站式”服務(wù)初篩階段：“社區(qū)+家庭醫(yī)生”聯(lián)動(dòng)1-社區(qū)動(dòng)員：通過(guò)宣傳欄、微信群、健康講座告知篩查意義，發(fā)放預(yù)約號(hào)（避免扎堆）；2-家庭醫(yī)生接診：填寫風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)卷，快速血糖檢測(cè)，15分鐘內(nèi)出結(jié)果；3-即時(shí)反饋：初篩正常者給予“健康生活方式指導(dǎo)”，異常者發(fā)放“復(fù)篩通知單”并解釋必要性。篩查流程的優(yōu)化與“一站式”服務(wù)復(fù)篩階段：“社區(qū)+醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院”協(xié)作-社區(qū)預(yù)約：居民憑通知單在社區(qū)服務(wù)中心預(yù)約OGTT（需空腹）；01-醫(yī)聯(lián)體支持：醫(yī)院派檢驗(yàn)科人員每周1次到社區(qū)指導(dǎo)OGTT操作，或采集樣本送醫(yī)院檢測(cè)（2天內(nèi)出結(jié)果）；02-結(jié)果解讀：家庭醫(yī)生復(fù)篩結(jié)果，對(duì)達(dá)到糖尿病前期標(biāo)準(zhǔn)者，轉(zhuǎn)介至醫(yī)院“糖尿病前期門診”制定個(gè)性化方案。03篩查流程的優(yōu)化與“一站式”服務(wù)評(píng)估與干預(yù)階段：“1+1+1”團(tuán)隊(duì)管理231-“1名家庭醫(yī)生+1名社區(qū)護(hù)士+1名健康管理師”團(tuán)隊(duì)：對(duì)確診者進(jìn)行評(píng)估（生活習(xí)慣、代謝指標(biāo)、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)），制定“飲食+運(yùn)動(dòng)+監(jiān)測(cè)”計(jì)劃；-動(dòng)態(tài)隨訪：建立電子健康檔案，每月電話隨訪，每3個(gè)月復(fù)查血糖，記錄干預(yù)效果。流程優(yōu)化效果：通過(guò)“一站式”服務(wù)，居民從初篩到完成復(fù)篩的平均時(shí)間從7天縮短至3天，失訪率從25%降至8%。篩查質(zhì)量控制的“三環(huán)節(jié)”保障人員培訓(xùn)：標(biāo)準(zhǔn)化操作-社區(qū)醫(yī)護(hù)人員：每季度邀請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)生培訓(xùn)血糖檢測(cè)、OGTT操作、結(jié)果解讀，考核合格后方可上崗；-質(zhì)控專員：由醫(yī)院檢驗(yàn)科人員擔(dān)任，每月抽查10%的檢測(cè)樣本，比對(duì)血糖儀與生化儀結(jié)果，誤差>5%需重新校準(zhǔn)。篩查質(zhì)量控制的“三環(huán)節(jié)”保障設(shè)備管理：定期校準(zhǔn)與維護(hù)-血糖儀、體成分分析儀等設(shè)備每半年送計(jì)量院檢測(cè)，每日用質(zhì)控液校準(zhǔn)；-建立設(shè)備臺(tái)賬，記錄使用、維護(hù)、校準(zhǔn)情況，確保設(shè)備處于最佳狀態(tài)。篩查質(zhì)量控制的“三環(huán)節(jié)”保障數(shù)據(jù)管理：信息化與隱私保護(hù)-采用區(qū)域健康云平臺(tái)存儲(chǔ)篩查數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)社區(qū)與醫(yī)院信息共享；-嚴(yán)格遵循《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》，居民數(shù)據(jù)匿名化處理，僅授權(quán)人員可查閱。05篩查后的干預(yù)管理：從“發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)”到“阻斷進(jìn)展”篩查后的干預(yù)管理：從“發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)”到“阻斷進(jìn)展”篩查的最終目的是“預(yù)防進(jìn)展為糖尿病”，需構(gòu)建“生活方式干預(yù)為主、藥物干預(yù)為輔、心理支持協(xié)同”的綜合管理模式。生活方式干預(yù)：核心基石與長(zhǎng)期策略飲食干預(yù)：“地中海飲食+中國(guó)居民膳食指南”結(jié)合-總原則：控制總熱量（每日攝入量=理想體重×25-30kcal），均衡營(yíng)養(yǎng)（碳水化合物占50%-60%，蛋白質(zhì)15%-20%，脂肪<30%）；-具體措施：-增加膳食纖維：每日全谷物≥100g、蔬菜≥500g（深色蔬菜占一半）、水果200-350g；-限制添加糖：每日添加糖<25g（約6茶匙），避免含糖飲料、糕點(diǎn)；-低鹽低脂：每日鹽<5g，烹飪用植物油（如橄欖油、菜籽油），減少反式脂肪酸（如油炸食品）。生活方式干預(yù)：核心基石與長(zhǎng)期策略運(yùn)動(dòng)干預(yù)：“有氧+抗阻”聯(lián)合方案21-有氧運(yùn)動(dòng)：每周≥150分鐘（如快走、慢跑、游泳），每次30分鐘，中等強(qiáng)度（心率達(dá)最大心率的60%-70%，即“能說(shuō)話但不能唱歌”）；-注意事項(xiàng)：運(yùn)動(dòng)前熱身，運(yùn)動(dòng)后拉伸，避免空腹運(yùn)動(dòng)（防低血糖），循序漸進(jìn)增加強(qiáng)度。-抗阻運(yùn)動(dòng)：每周2-3次（如啞鈴、彈力帶、深蹲），每次20分鐘，針對(duì)大肌群，增強(qiáng)胰島素敏感性；3生活方式干預(yù)：核心基石與長(zhǎng)期策略行為矯正：認(rèn)知重構(gòu)與習(xí)慣養(yǎng)成-認(rèn)知行為療法（CBT）：通過(guò)小組干預(yù)（8-10人/組），糾正“沒(méi)癥狀就不用管”“吃降糖藥就行”等錯(cuò)誤認(rèn)知；-習(xí)慣養(yǎng)成技巧：設(shè)定“SMART”目標(biāo)（如“每日步行30分鐘，每周5次”），使用運(yùn)動(dòng)APP記錄，同伴監(jiān)督打卡。案例效果：社區(qū)52名糖尿病前期居民參與6個(gè)月生活方式干預(yù)后，空腹血糖平均降低0.8mmol/L，HbA1c降低0.5%，BMI平均下降1.8kg/m2，30%人血糖恢復(fù)正常。藥物干預(yù)：針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群的“輔助手段”對(duì)生活方式干預(yù)6個(gè)月血糖未達(dá)標(biāo)，或存在更高風(fēng)險(xiǎn)因素（如年齡≥60歲、HbA1c≥6.5%、合并心血管疾病）者，可考慮藥物干預(yù)：藥物干預(yù)：針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群的“輔助手段”一線藥物：二甲雙胍-適應(yīng)證：HbA1c6.0%-6.5%，或空腹血糖6.3-6.9mmol/L，伴肥胖、胰島素抵抗；01-用法：起始劑量500mg/次，每日2次，餐中服用，每周遞增500mg，最大劑量2000mg/日；02-注意事項(xiàng)：胃腸道反應(yīng)（如惡心、腹瀉）多為一過(guò)性，從小劑量開始，定期復(fù)查肝腎功能。03藥物干預(yù)：針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群的“輔助手段”新型藥物：GLP-1受體激動(dòng)劑-優(yōu)勢(shì)：兼具降糖、減重、心血管保護(hù)作用，適用于肥胖、冠心病患者；01-代表藥物：利拉魯肽（每日1次皮下注射），需在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，監(jiān)測(cè)甲狀腺功能。02藥物使用原則：“評(píng)估-啟動(dòng)-監(jiān)測(cè)-調(diào)整”四步走，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，避免過(guò)度醫(yī)療。03心理支持與自我管理能力提升糖尿病前期患者常存在焦慮、忽視等心理狀態(tài)，需加強(qiáng)心理疏導(dǎo)與賦能：心理支持與自我管理能力提升心理評(píng)估與干預(yù)-采用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）篩查，對(duì)陽(yáng)性者由社區(qū)心理醫(yī)生進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)；-建立“同伴支持小組”，邀請(qǐng)成功干預(yù)的居民分享經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)信心。心理支持與自我管理能力提升自我管理技能培訓(xùn)-血糖監(jiān)測(cè)：教會(huì)居民使用血糖儀，記錄空腹、餐后2小時(shí)血糖，識(shí)別低血糖（<3.9mmol/L）癥狀（心悸、出汗、饑餓），及時(shí)補(bǔ)充糖水；-并發(fā)癥識(shí)別：定期檢查足部（有無(wú)破潰、麻木），視力變化（視物模糊），尿液（泡沫增多），早發(fā)現(xiàn)早處理。06社區(qū)篩查策略的實(shí)施保障：從“單打獨(dú)斗”到“協(xié)同聯(lián)動(dòng)”社區(qū)篩查策略的實(shí)施保障：從“單打獨(dú)斗”到“協(xié)同聯(lián)動(dòng)”社區(qū)篩查與管理的可持續(xù)性，需政策、資源、人員、多部門協(xié)同四大保障。政策支持與經(jīng)費(fèi)保障政策傾斜-將糖尿病前期篩查納入國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，明確社區(qū)服務(wù)中心的篩查職責(zé)與考核指標(biāo)；-推動(dòng)醫(yī)保對(duì)OGTT、HbA1c等檢測(cè)項(xiàng)目的報(bào)銷，降低居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（如某省已將HbA1c納入慢病門診報(bào)銷）。政策支持與經(jīng)費(fèi)保障經(jīng)費(fèi)來(lái)源01-政府專項(xiàng)撥款：按轄區(qū)人口數(shù)撥付“糖尿病前期篩查專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)”；03-公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助：對(duì)完成篩查任務(wù)的社區(qū)，按人頭給予補(bǔ)助。02-社會(huì)資本參與：與藥企、健康管理機(jī)構(gòu)合作，開展“社區(qū)健康公益篩查”；人員能力建設(shè)與團(tuán)隊(duì)協(xié)作人員配置-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需配備1-2名全科醫(yī)生（內(nèi)分泌方向）、2-3名護(hù)士、1名健康管理師，專職負(fù)責(zé)糖尿病前期篩查與管理；-建立“家庭醫(yī)生+專科醫(yī)生+公共衛(wèi)生人員”的“1+X”團(tuán)隊(duì)，定期召開病例討論會(huì)。人員能力建設(shè)與團(tuán)隊(duì)協(xié)作培訓(xùn)體系-分層培訓(xùn)：社區(qū)醫(yī)生重點(diǎn)掌握篩查標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)方案；護(hù)士側(cè)重操作技能、隨訪管理；健康管理師負(fù)責(zé)飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)；-持續(xù)教育：每年參加≥24學(xué)時(shí)糖尿病防治培訓(xùn)，與三甲醫(yī)院建立“進(jìn)修-幫扶”機(jī)制。信息化支撐與數(shù)據(jù)共享區(qū)域健康管理平臺(tái)-整合電子健康檔案、醫(yī)院HIS系統(tǒng)、體檢中心數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)“篩查-干預(yù)-轉(zhuǎn)診-隨訪”全流程信息化；-開發(fā)“社區(qū)糖尿病管理APP”，居民可查看血糖記錄、獲取飲食運(yùn)動(dòng)建議，與家庭醫(yī)生在線溝通。信息化支撐與數(shù)據(jù)共享智能化監(jiān)測(cè)設(shè)備-為社區(qū)配備智能血壓計(jì)、血糖儀、體脂秤，數(shù)據(jù)自動(dòng)上傳平臺(tái)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)異常指標(biāo)并提醒醫(yī)生干預(yù)。多部門協(xié)作與社會(huì)動(dòng)員部門聯(lián)動(dòng)