糖尿病合并感染手術(shù)的激素調(diào)整方案演講人目錄01.糖尿病合并感染手術(shù)的激素調(diào)整方案07.總結(jié)與展望03.術(shù)前評估與激素準備05.術(shù)后激素調(diào)整與并發(fā)癥防治02.引言04.術(shù)中激素管理的核心策略06.典型病例分析與經(jīng)驗總結(jié)01糖尿病合并感染手術(shù)的激素調(diào)整方案02引言引言糖尿病合并感染手術(shù)患者的圍術(shù)期管理是臨床工作中的難點與重點，其核心挑戰(zhàn)在于高血糖狀態(tài)、感染應(yīng)激與手術(shù)創(chuàng)傷三重打擊下的激素代謝紊亂。作為臨床一線工作者，我深刻體會到此類患者的病情復(fù)雜性——血糖波動不僅影響傷口愈合與感染控制，更可能誘發(fā)酮癥酸中毒、高滲性昏迷等致命并發(fā)癥；而感染與手術(shù)應(yīng)激又通過下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）激活、炎癥因子釋放等機制，進一步加劇胰島素抵抗與糖皮質(zhì)激素代謝異常。在此背景下，激素調(diào)整方案的科學(xué)性直接關(guān)系到手術(shù)安全性、術(shù)后恢復(fù)速度及遠期預(yù)后。本文將從術(shù)前評估與準備、術(shù)中精細化管理、術(shù)后系統(tǒng)化調(diào)整三個維度，結(jié)合病理生理機制與臨床實踐，全面闡述糖尿病合并感染手術(shù)患者的激素優(yōu)化策略，旨在為臨床工作提供兼具理論深度與實踐指導(dǎo)的參考框架。03術(shù)前評估與激素準備術(shù)前評估與激素準備術(shù)前準備是保障手術(shù)安全的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，其核心目標是通過激素調(diào)整實現(xiàn)“血糖平穩(wěn)達標、感染有效控制、內(nèi)分泌功能優(yōu)化”。這一階段需建立“個體化評估-分層目標-精準干預(yù)”的管理體系，避免“一刀切”的方案選擇。1患者綜合評估體系術(shù)前評估需全面覆蓋代謝狀態(tài)、感染特征、手術(shù)風(fēng)險及內(nèi)分泌功能四個維度，為激素調(diào)整提供決策依據(jù)。1患者綜合評估體系1.1血糖控制史與現(xiàn)狀評估需詳細詢問患者糖尿病病程、治療方案（口服降糖藥/胰島素/GLP-1受體激動劑等）、近3個月糖化血紅蛋白（HbA1c）水平及近期血糖波動特點。HbA1c＞8.5%提示長期血糖控制不佳，術(shù)后感染風(fēng)險增加2-3倍；而血糖波動大（如標準差＞3.0mmol/L）者，即使HbA1c達標，其組織修復(fù)能力也可能受損。對于使用胰島素的患者，需明確基礎(chǔ)率與餐時劑量比例——基礎(chǔ)胰島素不足者易出現(xiàn)空腹高血糖，餐時胰島素不足則導(dǎo)致餐后血糖驟升。1患者綜合評估體系1.2感染病灶與病原體分析感染部位與病原體類型直接影響激素選擇策略：肺部感染常伴全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），需重點關(guān)注糖皮質(zhì)激素的抗炎效應(yīng)；腹腔感染易引起內(nèi)毒素血癥，可能誘發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能相對不全；尿路感染若合并糖尿病腎病，需避免腎毒性抗生素與激素的疊加損傷。病原學(xué)檢查（如血培養(yǎng)、分泌物培養(yǎng)+藥敏）是指導(dǎo)抗感染治療的前提，需在術(shù)前完成，避免經(jīng)驗性抗生素濫用影響激素療效。1患者綜合評估體系1.3手術(shù)類型與風(fēng)險評估手術(shù)創(chuàng)傷程度是決定激素應(yīng)激劑量的核心因素：小手術(shù)（如體表腫物切除，手術(shù)時間＜1小時）僅需基礎(chǔ)血糖控制；中手術(shù)（如膽囊切除術(shù)、疝修補術(shù)，手術(shù)時間1-3小時）需輕度應(yīng)激激素補充；大手術(shù)（如胃腸腫瘤根治術(shù)、截肢術(shù)，手術(shù)時間＞3小時）則需模擬生理性應(yīng)激高峰的激素替代方案。此外，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級≥Ⅲ級、合并心腦腎并發(fā)癥者，需將激素調(diào)整納入多學(xué)科（MDT）討論范疇。1患者綜合評估體系1.4內(nèi)分泌功能篩查長期使用糖皮質(zhì)激素（如潑尼松≥5mg/d超過1個月）或合并腎上腺疾?。ㄈ鏏ddison病、庫欣綜合征）的患者，需行腎上腺皮質(zhì)功能評估：①基礎(chǔ)皮質(zhì)醇（8:00）＜3μg/dL提示腎上腺皮質(zhì)功能不全；②ACTH興奮試驗（靜注ACTH250μg，測0、30、60min皮質(zhì)醇）峰值＜18μg/dL或較基礎(chǔ)值上升＜9μg/dL，提示儲備功能不足。此類患者術(shù)中術(shù)后需應(yīng)激劑量替代，否則可能發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象。2術(shù)前血糖目標與胰島素方案優(yōu)化術(shù)前血糖控制的目標是“既避免高血糖相關(guān)并發(fā)癥，又預(yù)防低血糖風(fēng)險”。根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南（2023版）》及手術(shù)類型，分層設(shè)定目標值：-小手術(shù)：空腹血糖5.0-8.0mmol/L，餐后2小時血糖＜10.0mmol/L；-中手術(shù)：空腹血糖6.0-10.0mmol/L，隨機血糖＜12.0mmol/L；-大手術(shù)：空腹血糖7.0-10.0mmol/L，血糖波動幅度＜3.0mmol/L。對于口服降糖藥的患者，術(shù)前24-48小時需調(diào)整方案：2術(shù)前血糖目標與胰島素方案優(yōu)化-二甲雙胍：腎功能不全（eGFR＜45mL/min）或術(shù)中可能存在低灌注風(fēng)險時停用，避免乳酸酸中毒；-SGLT-2抑制劑：術(shù)前24小時停用，減少泌尿生殖系感染風(fēng)險及術(shù)中脫水導(dǎo)致的腎損傷；-DPP-4抑制劑：術(shù)前無需調(diào)整，但需警惕術(shù)后可能出現(xiàn)的胃腸道反應(yīng)影響進食；-胰島素增敏劑（如吡格列酮）：術(shù)前繼續(xù)使用，但需注意與胰島素聯(lián)用時低血糖風(fēng)險。對于胰島素治療患者，推薦“基礎(chǔ)+餐時”強化方案：-基礎(chǔ)胰島素（如甘精胰島素、地特胰島素）：按原劑量的80%給予，監(jiān)測空腹血糖，每調(diào)整1單位可降低血糖1.8-2.2mmol/L；2術(shù)前血糖目標與胰島素方案優(yōu)化-餐時胰島素（如門冬胰島素、賴脯胰島素）：根據(jù)術(shù)前餐后血糖調(diào)整，血糖每超出目標值2.0mmol/L，追加1單位胰島素（“2:1法則”）；-短效胰島素（如常規(guī)人胰島素）：適用于術(shù)前禁食期間的基礎(chǔ)血糖控制，每4-6小時皮下注射，劑量為每小時基礎(chǔ)胰島素量的1/4-1/3。對于血糖波動大或需急診手術(shù)的患者，建議啟用持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）或持續(xù)靜脈胰島素輸注（CVII）：CSII可通過基礎(chǔ)率分段設(shè)置模擬生理性胰島素分泌，CVII則適用于無法進食、血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，起始劑量按0.05-0.1U/kg/h，每1-2小時監(jiān)測血糖調(diào)整。3抗感染與激素的協(xié)同策略感染是糖尿病患者的“代謝加速器”，其誘導(dǎo)的炎癥因子（TNF-α、IL-6、IL-1β）可通過抑制胰島素受體底物（IRS）磷酸化、促進肝糖輸出、增加脂肪分解等機制，加重胰島素抵抗。因此，抗感染與激素調(diào)整需同步進行，形成“抗炎-降糖-穩(wěn)態(tài)”的協(xié)同效應(yīng)。3抗感染與激素的協(xié)同策略3.1降糖藥物與抗感染藥物的相互作用需警惕藥物對激素代謝的影響：-氟喹諾酮類（如莫西沙星）、大環(huán)內(nèi)酯類（如克拉霉素）可抑制CYP3A4酶，增加磺脲類藥物（如格列美脲）的代謝延遲，引發(fā)低血糖；-利福平、利奈唑胺等是CYP3A4誘導(dǎo)劑，加速糖皮質(zhì)激素（如潑尼松龍）的清除，可能需要增加激素劑量；-兩性霉素B、糖肽類（如萬古霉素）有腎毒性，與胰島素聯(lián)用時需減少劑量，避免蓄積性低血糖。3抗感染與激素的協(xié)同策略3.2糖皮質(zhì)激素在術(shù)前感染中的使用指征并非所有感染均需使用糖皮質(zhì)激素，其適應(yīng)證需嚴格把控：-指征：①膿毒癥伴難治性感染性休克（需氫化可的松200-300mg/d分次使用）；②結(jié)核病合并腎上腺皮質(zhì)功能不全；③過敏性疾病或自身免疫性感染（如ANCA相關(guān)性血管炎）；④減輕炎癥風(fēng)暴（如重癥病毒性肺炎）。-禁忌：活動性消化道出血、未控制的真菌感染、精神疾病患者。-劑量：生理替代劑量（氫化可的松15-25mg/d）用于腎上腺功能不全；小劑量（＜0.5mg/kg/d潑尼松）抗炎；大劑量（＞1mg/kg/d）僅限嚴重感染休克，療程不超過7天，避免抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）。4特殊人群的術(shù)前激素準備4.1長期糖皮質(zhì)激素依賴者此類患者（如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡長期服用潑尼松≥5mg/d）的HPA軸已受抑制，術(shù)中術(shù)后需應(yīng)激劑量替代。術(shù)前需明確“基礎(chǔ)劑量+應(yīng)激增量”方案：-基礎(chǔ)劑量：維持術(shù)前服用的潑尼松5-7.5mg/d或等效劑量；-應(yīng)激增量：中手術(shù)增加潑尼松25-37.5mg/d（分2-3次），大手術(shù)增加至50-75mg/d（模擬生理性皮質(zhì)醇分泌高峰，上午8時給予全日劑量的2/3，下午4時給予1/3）。4特殊人群的術(shù)前激素準備4.2合并腎上腺皮質(zhì)功能不全者需在術(shù)前7-10天開始生理替代治療（氫化可的松15-20mg/d，8:00時10mg，16:00時5mg），術(shù)前1天靜脈給予氫化可的松50mg（術(shù)前、術(shù)中各25mg），術(shù)后24-48小時內(nèi)逐漸減量至基礎(chǔ)劑量，避免腎上腺皮質(zhì)危象（表現(xiàn)為血壓驟降、昏迷、休克，病死率高達50%）。04術(shù)中激素管理的核心策略術(shù)中激素管理的核心策略術(shù)中階段的核心矛盾是“手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致的激素需求激增”與“麻醉藥物引起的血糖波動”，需通過持續(xù)監(jiān)測與動態(tài)調(diào)整，實現(xiàn)血糖“安全窗”內(nèi)的平穩(wěn)過渡。1麻醉與手術(shù)應(yīng)激對激素代謝的影響麻醉藥物可通過多種途徑干擾糖代謝：-吸入麻醉藥（七氟烷、異氟烷）抑制胰島素分泌，增加胰島素抵抗；-靜脈麻醉藥（丙泊酚）抑制脂蛋白脂酶活性，游離脂肪酸升高，進一步加重糖異生；-阿片類藥物（芬太尼、瑞芬太尼）通過激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，促進胰高血糖素釋放，導(dǎo)致血糖升高。手術(shù)應(yīng)激則通過“神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫”軸引發(fā)激素級聯(lián)反應(yīng)：①交感神經(jīng)興奮→兒茶酚胺（腎上腺素、去甲腎上腺素）分泌增加→肝糖輸出增加、外周組織葡萄糖攝取減少；②HPA軸激活→皮質(zhì)醇分泌增加（較基礎(chǔ)值升高3-5倍）→促進蛋白質(zhì)分解、糖異生增強；③炎癥因子釋放→TNF-α、IL-6抑制胰島素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）升高40%-60%。2術(shù)中血糖監(jiān)測與胰島素輸注2.1持續(xù)血糖監(jiān)測（CGM）的應(yīng)用價值傳統(tǒng)指尖血糖監(jiān)測（每1-2小時1次）存在延遲與誤差，而CGM可提供每5分鐘的實時血糖數(shù)據(jù)，準確率達95%以上。對于大手術(shù)或血糖波動高風(fēng)險患者（如HbA1c＞10%、感染性休克），推薦聯(lián)合使用CGM與靜脈胰島素輸注（CVII），實現(xiàn)“監(jiān)測-反饋-調(diào)整”的閉環(huán)管理。2術(shù)中血糖監(jiān)測與胰島素輸注2.2靜脈胰島素輸注（CVII）的精細化調(diào)整CVII是術(shù)中血糖控制的“金標準”，其方案需根據(jù)手術(shù)類型、應(yīng)激強度及患者反應(yīng)動態(tài)調(diào)整：-起始劑量：小手術(shù)0.5-1.0U/h，中手術(shù)1.0-2.0U/h，大手術(shù)2.0-4.0U/h（肥胖患者需按實際體重計算，非肥胖者按理想體重）；-調(diào)整原則：每30-60分鐘監(jiān)測血糖，血糖＞10.0mmol/L時，胰島素劑量增加0.5-1.0U/h；血糖＜4.4mmol/L時，暫停胰島素輸注，給予50%葡萄糖20-40ml靜脈推注，待血糖＞5.6mmol/L后恢復(fù)輸注（劑量減半）；-特殊情況：感染性休克患者存在胰島素抵抗，胰島素需求量可增至3-5U/h，但需注意容量復(fù)蘇導(dǎo)致的血糖稀釋效應(yīng)；老年患者、肝腎功能不全者胰島素清除率下降，劑量需減少30%-50%。3糖皮質(zhì)激素的術(shù)中應(yīng)激替代方案3.1不同手術(shù)應(yīng)激強度的激素劑量選擇糖皮質(zhì)激素的術(shù)中補充需模擬生理性皮質(zhì)醇分泌節(jié)律（晨高夜低），并根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷程度調(diào)整劑量：-小手術(shù)：無需額外補充，維持基礎(chǔ)劑量即可；-中手術(shù)：氫化可的松50-100mg/d，分2次靜脈滴注（8:0025-50mg，16:0025-50mg）；-大手術(shù)：氫化可的松100-300mg/d，持續(xù)靜脈泵入（100mg/24h，每24小時增加50mg，最大量300mg/d）或分3-4次給予，術(shù)后24-48小時內(nèi)逐漸減量（每日減少50%，術(shù)后第3天恢復(fù)基礎(chǔ)劑量）。3糖皮質(zhì)激素的術(shù)中應(yīng)激替代方案3.2激素給藥時機與途徑優(yōu)化糖皮質(zhì)激素的半衰期短（氫化可的松t1/2=8-12小時），需分次給藥以維持有效血藥濃度；對于大手術(shù)，持續(xù)靜脈泵入優(yōu)于單次大劑量給藥，可避免血藥濃度波動導(dǎo)致的炎癥反彈。此外，需避免使用長效糖皮質(zhì)激素（如地塞米松），其半衰期長達36-72小時，易抑制HPA軸，影響術(shù)后恢復(fù)。05術(shù)后激素調(diào)整與并發(fā)癥防治術(shù)后激素調(diào)整與并發(fā)癥防治術(shù)后階段是激素“應(yīng)激減量-功能恢復(fù)”的關(guān)鍵期，需平衡感染控制、傷口愈合與激素撤退風(fēng)險，重點防范血糖波動、感染復(fù)發(fā)及腎上腺皮質(zhì)功能不全。1術(shù)后血糖波動的原因與應(yīng)對術(shù)后血糖波動主要源于三方面：①應(yīng)激激素（皮質(zhì)醇、兒茶酚胺）半衰期延長，代謝清除減慢；②術(shù)后禁食、腸外營養(yǎng)（PN）中的葡萄糖負荷；③感染、疼痛、睡眠障礙等應(yīng)激源持續(xù)存在。應(yīng)對策略包括：-腸外營養(yǎng)：葡萄糖輸注速度控制在3-4mg/kg/min，脂肪供能占比不超過30%，胰島素與葡萄糖比例按1U:4-6g給予，每4小時監(jiān)測血糖；-腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）：采用“勻速輸注+階梯式增量的方式”，避免血糖驟升，使用含膳食纖維（如低聚果糖）的配方制劑改善胰島素敏感性；-疼痛管理：采用多模式鎮(zhèn)痛（非甾體抗炎藥+阿片類藥物+局部麻醉），避免疼痛應(yīng)激導(dǎo)致的交感神經(jīng)興奮與血糖升高。2激素減撤的時機與方案糖皮質(zhì)激素的減撤需遵循“緩慢、個體化、動態(tài)評估”原則，避免“一刀切”的快速停藥。2激素減撤的時機與方案2.1糖皮質(zhì)激素的階梯式減量原則-大劑量激素（＞100mg/d氫化可的松）術(shù)后3-5天內(nèi)逐漸減量：每日減少20%-30%，減至50mg/d后改為口服潑尼松10mg/d（等效劑量），維持1周；-中劑量激素（50-100mg/d）術(shù)后2-3天內(nèi)減量：每日減少25%，減至25mg/d后改口服潑尼松5mg/d，維持3-5天；-小劑量激素（＜50mg/d）術(shù)后無需減量，直接恢復(fù)術(shù)前劑量。2激素減撤的時機與方案2.2胰島素向口服降糖藥的過渡策略

-從基礎(chǔ)胰島素改用長效口服藥（如格列美脲2mgqd、二甲雙胍500mgbid）；-胰島素泵治療（CSII）者，可將基礎(chǔ)量減少30%，餐前大劑量改為口服藥，過渡期需密切監(jiān)測血糖，避免低血糖。術(shù)后血糖穩(wěn)定（連續(xù)3天空腹血糖5.0-8.0mmol/L，餐后＜10.0mmol/L）且進食正常后，可啟動口服降糖藥的過渡：-餐后血糖高者加用α-糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖50mgtid）；010203043感染控制與激素調(diào)整的動態(tài)平衡術(shù)后感染是激素調(diào)整的重要干擾因素，需建立“感染指標-激素劑量-血糖水平”的動態(tài)評估機制：-若術(shù)后3天仍發(fā)熱（體溫＞38.5℃）、白細胞計數(shù)＞12×10?/L、CRP＞100mg/L，提示感染未控制，需調(diào)整抗生素方案，同時暫時維持激素劑量（避免減量導(dǎo)致的炎癥失控）；-若感染灶已清除（如引流量減少、病原學(xué)轉(zhuǎn)陰），可在抗感染有效的基礎(chǔ)上開始激素減量，每周減少10%，直至停用；-對于真菌感染風(fēng)險者（如長期使用廣譜抗生素、激素＞2周），需預(yù)防性使用抗真菌藥物（如氟康唑），并監(jiān)測肝腎功能。4并發(fā)癥的預(yù)警與處理4.1低血糖術(shù)后低血糖發(fā)生率高達15%-25%，常見于老年患者、肝腎功能不全、胰島素過量。需做到“預(yù)防為主、快速識別”：-預(yù)防：術(shù)后血糖目標可放寬至4.4-12.0mmol/L（非危重患者），避免嚴格控制；-處理：輕中度低血糖（血糖＜3.9mmol/L，意識清醒）給予15g碳水化合物（如葡萄糖片）；重度低血糖（血糖＜2.8mmol/L，意識障礙）給予50%葡萄糖40ml靜脈推注，隨后10%葡萄糖500ml維持，每15分鐘監(jiān)測血糖直至穩(wěn)定。4并發(fā)癥的預(yù)警與處理4.2酮癥酸中毒（DKA）雖然糖尿病合并感染患者更易發(fā)生高滲性高血糖狀態(tài)（HHS），但在術(shù)后禁食、胰島素不足時仍可能誘發(fā)DKA。需警惕“三聯(lián)征”：血糖＞13.9mmol/L、血酮＞3.0mmol/L、pH＜7.3。處理原則為“補液+小劑量胰島素+補鉀”，避免快速降血糖導(dǎo)致腦水腫。4并發(fā)癥的預(yù)警與處理4.3腎上腺皮質(zhì)危象多見于激素快速減量或未行應(yīng)激替代的患者，表現(xiàn)為血壓下降（收縮壓＜90mmHg）、心率＞120次/分、惡心嘔吐、嗜睡。需立即靜脈給予氫化可的松100mg，隨后50mg/q6h，待血壓穩(wěn)定后逐漸減量，同時補充生理鹽水（1000-2000ml/d）糾正脫水。06典型病例分析與經(jīng)驗總結(jié)1病例1：老年糖尿病合并肺部感染行肺葉切除術(shù)患者，男，72歲，糖尿病史15年，口服二甲雙胍1.0g/d，HbA1c9.2%。因“肺部感染、右肺占位”擬行肺葉切除術(shù)，術(shù)前CT提示“右肺中葉肺炎伴膿腫”。術(shù)前評估：空腹血糖12.3mmol/L，白蛋白28g/L，PaO?65mmHg，ASAⅢ級。激素調(diào)整策略：-術(shù)前：停用二甲雙胍，啟用CSII（基礎(chǔ)率12U/d，餐前大劑量3-4U/餐），3天后血糖降至7.8-10.0mmol/L；肺部感染予哌拉西林他唑巴坦4.6gq8h抗感染，因CRP＞150mg/L，加用氫化可的松50mgq12d抗炎；1病例1：老年糖尿病合并肺部感染行肺葉切除術(shù)-術(shù)中：CVII起始劑量2.0U/h，CGM監(jiān)測血糖波動7.0-11.2mmol/L；因手術(shù)時間2.5小時（中手術(shù)），給予氫化可的松50mg靜脈滴注；-術(shù)后：第1天CVII劑量1.5U/h，血糖6.8-9.5mmol/L；第2天開始激素減量（氫化可的松25mgbid），第4天改口服潑尼松5mg/d；術(shù)后第5天恢復(fù)口服二甲雙胍（0.5gbid），第7天出院，HbA1c8.5%，感染指標正常。經(jīng)驗總結(jié)：老年患者肝腎功能減退，胰島素需求量較低；感染未控制前不宜過早減量激素，需動態(tài)評估炎癥指標；術(shù)后口服降糖藥過渡需從小劑量開始，避免低血糖。2病例2：糖尿病足壞疽合并嚴重感染截肢術(shù)患者，女，58歲，糖尿病史20年，胰島素泵治療（基礎(chǔ)率24U/d），HbA1c11.3%。因“糖尿病足Wagner5級、足底壞疽伴膿毒癥”擬行截肢術(shù)，術(shù)前血培養(yǎng)示“金黃色葡萄球菌（MRSA）”，PCT＞50ng/ml，休克指數(shù)1.4。激素調(diào)整策略：-術(shù)前：CVII起始劑量4.0U/h，血糖降至10.0-14.0mmol/L；予萬古霉素1gq12h抗感染，氫化可的松200mg/d分次使用（應(yīng)激劑量）；-術(shù)中：CVII劑量增至6.0U/h，血糖波動8.5-13.6mmol/L；因膿毒癥休克，氫化可的松持續(xù)泵入（200mg/24h）；2病例2：糖尿病足壞疽合并嚴重感染截肢術(shù)-術(shù)后：第1天CVII維持5.0U/h，血糖9.0-12.3mmol/L；第3天PCT下降至10ng/ml，激素減量至100mg/d；第5天血壓穩(wěn)定，激素減至50mg/d；第7天改口服潑尼松7.5mg/d，CVII過渡為CSI