規(guī)培醫(yī)生胃腸外科臨床考試試題一、引言胃腸外科聚焦消化道腫瘤、胃腸動(dòng)力性疾病、急腹癥等復(fù)雜病癥的診治，對(duì)規(guī)培醫(yī)生的理論基礎(chǔ)、臨床思維與操作技能要求較高。本套試題圍繞核心知識(shí)點(diǎn)與實(shí)踐能力設(shè)計(jì)，助力規(guī)培醫(yī)生檢驗(yàn)學(xué)習(xí)成果、完善臨床能力體系，契合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的能力導(dǎo)向要求。二、選擇題（每題1分，共20分）1.胃的解剖分區(qū)中，**錯(cuò)誤**的描述是（）A.賁門(mén)部毗鄰食管下段B.胃底位于賁門(mén)左側(cè)，立位時(shí)常含氣體（“胃泡”）C.胃體介于胃底與幽門(mén)部之間，占胃的大部分D.幽門(mén)管連接胃竇與十二指腸，長(zhǎng)度約3~5cm解析：幽門(mén)管實(shí)際長(zhǎng)度約1~2cm（幽門(mén)部整體長(zhǎng)度約2~3cm）。本題考點(diǎn)為胃的解剖分區(qū)，需精準(zhǔn)記憶各結(jié)構(gòu)的形態(tài)與毗鄰關(guān)系。2.進(jìn)展期胃癌的Borrmann分型中，**無(wú)**以下類(lèi)型的是（）A.結(jié)節(jié)型（Ⅰ型）B.潰瘍局限型（Ⅱ型）C.浸潤(rùn)潰瘍型（Ⅲ型）D.彌漫浸潤(rùn)型（Ⅳ型）E.淺表擴(kuò)散型（Ⅴ型）解析：Borrmann分型共4型，無(wú)Ⅴ型。Ⅰ型為隆起型，Ⅱ型為邊界清晰的潰瘍型，Ⅲ型為邊界不清的浸潤(rùn)潰瘍型，Ⅳ型為彌漫型（如“皮革胃”）?？键c(diǎn)為胃癌病理分型，需區(qū)分Borrmann與Lauren（腸型、彌漫型）分型的應(yīng)用場(chǎng)景。3.粘連性腸梗阻的**首選**初篩檢查是（）A.腹部CT平掃B.腹部立位X線平片C.腹部B超D.消化道造影E.磁共振胰膽管成像（MRCP）解析：腹部立位X線平片可快速顯示腸管積氣、液平，是腸梗阻的首選初篩手段；CT則更精準(zhǔn)判斷梗阻部位與原因，但急診優(yōu)先選擇X線。考點(diǎn)為腸梗阻的影像學(xué)診斷流程，需掌握不同檢查的適用場(chǎng)景。三、病例分析題（共30分）病例：男性，56歲，“上腹部隱痛伴黑便1個(gè)月，加重1周”入院。既往胃潰瘍病史10年，未規(guī)律治療。查體：貧血貌，上腹部輕壓痛；血常規(guī)Hb78g/L，大便潛血（+++）。問(wèn)題1：最可能的診斷及鑒別診斷？（10分）分析：最可能診斷：胃潰瘍惡變（進(jìn)展期胃癌）或胃潰瘍合并出血（需胃鏡+病理確診）。鑒別診斷：①十二指腸潰瘍：多為空腹痛、夜間痛，出血時(shí)疼痛規(guī)律可改變；②胃間質(zhì)瘤：多為黏膜下腫塊，潰瘍少見(jiàn)，CT或胃鏡超聲可輔助鑒別；③食管胃底靜脈曲張破裂出血：多有肝硬化病史，出血量大、速度快，常伴嘔血。問(wèn)題2：需完善哪些檢查明確診斷？（8分）分析：胃鏡+活檢：明確病變部位、形態(tài)，獲取病理診斷（金標(biāo)準(zhǔn)）；腹部增強(qiáng)CT：評(píng)估胃壁增厚、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（如肝、腹膜）；糞常規(guī)+潛血：動(dòng)態(tài)觀察出血情況；貧血相關(guān)檢查：鐵代謝、維生素B12等，鑒別慢性失血與造血異常；幽門(mén)螺桿菌（Hp）檢測(cè)：若為良性潰瘍，Hp感染與復(fù)發(fā)密切相關(guān)。問(wèn)題3：若病理確診為胃竇低分化腺癌（cT3N2M0），治療原則？（12分）分析：分期評(píng)估：cT3N2M0為Ⅲ期（中期）胃癌，需多學(xué)科協(xié)作（MDT）制定方案。治療策略：①術(shù)前新輔助化療：采用氟尿嘧啶類(lèi)+鉑類(lèi)（如SOX、CAPOX方案），縮小腫瘤、降低分期；②根治性手術(shù)：行D2淋巴結(jié)清掃的胃竇癌根治術(shù)（BillrothⅠ或Ⅱ式吻合，依情況選擇）；③術(shù)后輔助治療：若病理提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或切緣風(fēng)險(xiǎn)，繼續(xù)化療（同新輔助方案或調(diào)整）；④支持治療：糾正貧血、營(yíng)養(yǎng)支持，圍手術(shù)期管理預(yù)防并發(fā)癥（如吻合口漏、肺部感染）。四、操作技能題（共30分）1.胃腸減壓術(shù)的操作要點(diǎn)與注意事項(xiàng)（15分）操作要點(diǎn)：評(píng)估：患者意識(shí)、鼻腔通暢度，排除食管靜脈曲張、腐蝕性胃炎等禁忌；物品準(zhǔn)備：胃管（成人多為16~18Fr）、石蠟油、注射器、負(fù)壓吸引裝置、膠布；操作步驟：①潤(rùn)滑胃管前段，經(jīng)一側(cè)鼻腔緩慢插入，咽部時(shí)囑患者吞咽，順勢(shì)送入；②插入深度：前額發(fā)際至劍突（約45~55cm），或耳垂-鼻尖-劍突的長(zhǎng)度；③確認(rèn)在位：抽吸胃液（最直接）、注氣聽(tīng)氣過(guò)水聲、X線證實(shí)；④固定：膠布固定于鼻翼及面頰，連接負(fù)壓裝置，調(diào)節(jié)壓力（-80~-120mmHg，避免負(fù)壓過(guò)大）。注意事項(xiàng)：插入困難時(shí)勿暴力，可調(diào)整方向或更換鼻腔；胃腸減壓期間禁食水，每日用生理鹽水（20~30ml）沖洗胃管防堵塞；觀察引流液：若為鮮紅色，提示活動(dòng)性出血，立即報(bào)告；每日口腔護(hù)理，預(yù)防感染；拔管前夾閉胃管，觀察腸道功能恢復(fù)后拔除。2.腹腔引流管的護(hù)理要點(diǎn)（15分）護(hù)理要點(diǎn)：固定：妥善固定引流管，標(biāo)記置入深度，防止扭曲、受壓、脫落；體位：引流管低于引流部位，促進(jìn)引流（如盆腔引流取半臥位）；觀察：記錄引流液量、顏色、性狀（如胃腸術(shù)后引流液為淡紅色血清樣，若突然增多、鮮紅或渾濁，提示出血、吻合口漏或感染）；通暢：定時(shí)擠捏引流管（近端向遠(yuǎn)端），防堵塞；堵塞時(shí)可嘗試生理鹽水低壓沖洗（遵醫(yī)囑，腫瘤患者慎用）；更換：引流袋每周更換1~2次，嚴(yán)格無(wú)菌操作；拔管指征：引流液量<10~20ml/d（非血性、非膿性），無(wú)發(fā)熱、腹痛，影像學(xué)或臨床評(píng)估無(wú)積液殘留，遵醫(yī)囑拔除。五、簡(jiǎn)答題（共20分）1.胃癌D2淋巴結(jié)清掃的定義與臨床意義（10分）解析：定義：D2清掃指清掃胃周第1站（N1）和第2站（N2）淋巴結(jié)（不同部位胃癌的N1/N2分組不同，如胃竇癌N1含3、4、5、6組，N2含1、7、8a、9組）。意義：①準(zhǔn)確分期：獲取≥15枚淋巴結(jié)，提高分期準(zhǔn)確性；②改善預(yù)后：降低局部復(fù)發(fā)率，延長(zhǎng)生存期（亞洲人群獲益更顯著）；③指導(dǎo)治療：根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目調(diào)整輔助治療方案。2.絞窄性腸梗阻的臨床表現(xiàn)與手術(shù)指征（10分）臨床表現(xiàn)：腹痛：持續(xù)性劇痛，陣發(fā)性加劇，止痛劑效果差；嘔吐：出現(xiàn)早、劇烈且頻繁，嘔吐物含血性液；腹脹：不對(duì)稱(chēng)，可觸及壓痛性包塊；肛門(mén)停止排氣排便：可排血性便；體征：腹膜刺激征（壓痛、反跳痛、肌緊張），腸鳴音減弱或消失，休克表現(xiàn)（脈速、血壓低、肢冷）。手術(shù)指征：臨床診斷絞窄性腸梗阻（如腹痛性質(zhì)、血性嘔吐/便、腹膜刺激征）；非手術(shù)治療無(wú)效（腹痛不緩解、腹脹加重、出現(xiàn)休克）；影像學(xué)提示腸管缺血（CT見(jiàn)腸壁增厚、靶征、腸系膜血管淤血）；閉袢性腸梗阻（如乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊超過(guò)