醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制管理細(xì)則一、總則（一）目的與依據(jù)為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制工作，降低醫(yī)患雙方感染風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒管理辦法》等法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際制定本細(xì)則。（二）適用范圍本細(xì)則適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、門診部、診所等），涵蓋醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等所有涉及醫(yī)療服務(wù)的環(huán)節(jié)。（三）基本原則1.預(yù)防為主：以源頭防控為核心，通過規(guī)范操作、環(huán)境管理、病原體監(jiān)測等手段，降低感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2.科學(xué)管理：依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與感染防控標(biāo)準(zhǔn)，制定切實(shí)可行的管理措施，確保防控工作科學(xué)有效。3.全員參與：感染防控是全體醫(yī)務(wù)人員、后勤人員及相關(guān)工作人員的共同責(zé)任，需形成“人人有責(zé)、人人參與”的工作氛圍。二、組織管理（一）管理架構(gòu)1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人牽頭，醫(yī)務(wù)、護(hù)理、感控、臨床科室、醫(yī)技科室、后勤等部門負(fù)責(zé)人組成，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌感染防控規(guī)劃、制度制定及重大事項(xiàng)決策（如感染暴發(fā)處置、新業(yè)務(wù)感染風(fēng)險(xiǎn)評估等）。2.醫(yī)院感染管理部門：獨(dú)立設(shè)置或明確感控管理職能，配備專職感控管理人員，負(fù)責(zé)日常感染防控的組織、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)與監(jiān)督（如制度落實(shí)檢查、監(jiān)測數(shù)據(jù)管理、人員培訓(xùn)等）。3.科室感染管理小組：以科主任、護(hù)士長為組長，感控兼職人員為核心，負(fù)責(zé)本科室感染防控措施的具體實(shí)施（如手衛(wèi)生督導(dǎo)、器械消毒管理、患者感染監(jiān)測等），定期向感控管理部門反饋防控情況。（二）人員配備1.感控專職人員應(yīng)具備醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)背景（如臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、微生物學(xué)等），接受過系統(tǒng)的感染防控培訓(xùn)，熟悉相關(guān)法規(guī)與標(biāo)準(zhǔn)，具備組織協(xié)調(diào)、數(shù)據(jù)分析及問題解決能力。2.臨床及醫(yī)技科室至少配備1名感控兼職人員，兼職人員需接受感控知識(shí)與技能培訓(xùn)，承擔(dān)科室感染防控的日常督導(dǎo)工作（如監(jiān)督手衛(wèi)生執(zhí)行、協(xié)助開展感染病例監(jiān)測等）。三、重點(diǎn)部門感染防控管理（一）手術(shù)室1.環(huán)境管理：劃分清潔區(qū)、污染區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)域間設(shè)緩沖帶，保持空氣流通（建議采用層流凈化系統(tǒng)，潔凈度符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)）。手術(shù)間每日術(shù)前、術(shù)后清潔消毒，每周徹底清掃（含天花板、地面、設(shè)備表面等）；遇污染（如血液、體液污染）時(shí)，立即用有效消毒劑（如含氯消毒劑）消毒。2.器械與物品管理：手術(shù)器械遵循“清洗—消毒—滅菌”流程，首選壓力蒸汽滅菌；植入類器械需生物監(jiān)測合格后方可使用。一次性器械、物品嚴(yán)禁重復(fù)使用，用后按醫(yī)療廢物處置；復(fù)用器械需規(guī)范包裝，注明滅菌日期、失效期及責(zé)任人。3.人員管理：進(jìn)入手術(shù)室人員需更換專用衣褲、鞋，戴帽子、口罩，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生（術(shù)前、術(shù)后、接觸污染物品后等場景）。手術(shù)過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，限制手術(shù)間人員數(shù)量，避免頻繁開門或人員流動(dòng)。（二）重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）1.患者管理：對感染高風(fēng)險(xiǎn)患者（如氣管插管、深靜脈置管患者）實(shí)施目標(biāo)性監(jiān)測，記錄感染相關(guān)指標(biāo)（如呼吸機(jī)使用天數(shù)、導(dǎo)管留置時(shí)間等），及時(shí)評估風(fēng)險(xiǎn)并采取防控措施（如抬高床頭30°~45°預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎）。多重耐藥菌感染/定植患者實(shí)施接觸隔離，設(shè)置隔離標(biāo)識(shí)，專用診療器械，診療操作安排在最后進(jìn)行。2.手衛(wèi)生與環(huán)境管理：每床配備速干手消毒劑，醫(yī)務(wù)人員接觸患者前后、操作前后必須執(zhí)行手衛(wèi)生；感控人員定期督導(dǎo)手衛(wèi)生執(zhí)行情況。病室空氣每日通風(fēng)或空氣消毒（如紫外線照射、空氣凈化設(shè)備），物體表面（如床欄、監(jiān)護(hù)儀）每日清潔消毒，遇污染時(shí)隨時(shí)消毒；出院/轉(zhuǎn)科患者床單元進(jìn)行終末消毒（含床墊、被褥、床架等）。（三）消毒供應(yīng)中心1.清洗消毒滅菌流程：回收的污染器械先在去污區(qū)分類、清洗（手工或機(jī)械清洗），去除血漬、污漬后消毒（熱力或化學(xué)消毒）。清洗后的器械進(jìn)入檢查包裝區(qū)，專人檢查性能、完整性，合格后包裝，注明器械名稱、滅菌日期、失效期等。滅菌區(qū)采用壓力蒸汽滅菌、低溫滅菌等方式，滅菌過程監(jiān)測溫度、壓力、時(shí)間等參數(shù)，滅菌后每周至少1次生物監(jiān)測。2.質(zhì)量追溯管理：建立器械處理追溯體系，記錄回收、清洗、滅菌、發(fā)放等環(huán)節(jié)信息，便于問題追溯與改進(jìn)。（四）血液透析室1.患者管理：新入透析患者需篩查乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒等感染標(biāo)志物，陽性者分區(qū)、分機(jī)透析，使用專用耗材。透析過程中密切觀察患者生命體征及感染相關(guān)癥狀（如發(fā)熱、寒戰(zhàn)），及時(shí)排查感染源。2.設(shè)備與環(huán)境管理：透析機(jī)每次使用后按廠家說明書消毒，每周維護(hù)保養(yǎng)；透析用水需符合《血液透析及相關(guān)治療用水》標(biāo)準(zhǔn)，定期監(jiān)測水質(zhì)（如細(xì)菌、內(nèi)毒素含量）。透析室地面、墻面、物體表面每日清潔消毒，每月空氣培養(yǎng)，確保環(huán)境衛(wèi)生學(xué)指標(biāo)達(dá)標(biāo)。（五）內(nèi)鏡中心1.清洗消毒規(guī)范：內(nèi)鏡使用后立即預(yù)處理（去除黏液、血液等），按“水洗—酶洗—水洗—消毒—水洗”流程清洗消毒；軟式內(nèi)鏡需測漏檢查，確保無破損。消毒后的內(nèi)鏡每月至少1次生物學(xué)監(jiān)測，細(xì)菌總數(shù)≤20CFU/件，不得檢出致病菌；滅菌內(nèi)鏡需達(dá)無菌要求。2.儲(chǔ)存與管理：消毒后的內(nèi)鏡懸掛于專用儲(chǔ)存柜內(nèi)，避免與未消毒內(nèi)鏡混放；儲(chǔ)存柜每周清潔消毒，保持干燥、通風(fēng)。四、感染監(jiān)測與暴發(fā)處置（一）監(jiān)測類型與內(nèi)容1.全面綜合性監(jiān)測：定期（如每季度）對全院住院患者進(jìn)行醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位分布、病原體構(gòu)成等監(jiān)測，了解整體防控現(xiàn)狀。2.目標(biāo)性監(jiān)測：針對高風(fēng)險(xiǎn)科室（如ICU、手術(shù)室）、高風(fēng)險(xiǎn)操作（如氣管插管、導(dǎo)管置入）、多重耐藥菌感染等開展專項(xiàng)監(jiān)測，分析危險(xiǎn)因素，制定防控措施。3.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：定期對重點(diǎn)部門（如手術(shù)室、供應(yīng)室）的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、消毒滅菌器械等采樣監(jiān)測，評估環(huán)境清潔與消毒效果。（二）監(jiān)測方法與流程1.感控管理部門指定專人負(fù)責(zé)監(jiān)測數(shù)據(jù)收集，通過電子病歷系統(tǒng)、手工登記等方式獲取感染病例信息，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果核實(shí)。2.定期（如每月）分析監(jiān)測數(shù)據(jù)，形成報(bào)告反饋給醫(yī)院感染管理委員會(huì)及相關(guān)科室，提出改進(jìn)建議。（三）感染暴發(fā)處置1.報(bào)告流程：出現(xiàn)3例及以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或1例及以上醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，科室立即向感控管理部門報(bào)告，感控管理部門核實(shí)后向醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告。2.調(diào)查與分析：成立調(diào)查小組，開展流行病學(xué)調(diào)查（如病例訪談、環(huán)境采樣、病原體檢測），分析感染源、傳播途徑及危險(xiǎn)因素。3.控制措施：根據(jù)調(diào)查結(jié)果，采取隔離患者、加強(qiáng)消毒、暫停相關(guān)診療操作、開展培訓(xùn)等措施，防止感染擴(kuò)散；評估措施效果，及時(shí)調(diào)整方案。五、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)（一）手衛(wèi)生管理1.醫(yī)務(wù)人員掌握手衛(wèi)生指征（如接觸患者前、清潔/無菌操作前、接觸患者后、接觸環(huán)境后、接觸血液體液后），熟練掌握七步洗手法，診療區(qū)域配備速干手消毒劑。2.感控管理部門定期督導(dǎo)手衛(wèi)生執(zhí)行情況，統(tǒng)計(jì)依從率與正確率，針對問題開展培訓(xùn)與改進(jìn)。（二）防護(hù)用品使用1.根據(jù)診療操作風(fēng)險(xiǎn)選擇防護(hù)用品：接觸呼吸道傳染病患者或氣溶膠操作（如吸痰、氣管插管）時(shí)，佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡/防護(hù)面屏、隔離衣等。接觸血液、體液、分泌物時(shí)，佩戴醫(yī)用外科口罩、手套，必要時(shí)穿隔離衣。2.防護(hù)用品使用后按醫(yī)療廢物處置，禁止重復(fù)使用；污染或破損時(shí)立即更換。（三）銳器傷預(yù)防與處理1.預(yù)防措施：使用安全型注射器、輸液器等銳器，避免徒手傳遞銳器；操作后及時(shí)將銳器放入專用銳器盒，嚴(yán)禁回套針帽。2.處理流程：銳器傷后立即在傷口旁端輕輕擠壓，擠出損傷處血液，用肥皂水和流動(dòng)水沖洗，碘伏消毒；及時(shí)報(bào)告感控管理部門，進(jìn)行暴露評估，必要時(shí)預(yù)防性用藥（如乙肝暴露后接種乙肝免疫球蛋白）。（四）醫(yī)療廢物管理1.分類收集：醫(yī)療廢物分為感染性、損傷性、病理性、藥物性、化學(xué)性廢物，嚴(yán)格按分類標(biāo)準(zhǔn)收集，使用專用包裝物或容器（如黃色塑料袋、銳器盒）。2.暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)：醫(yī)療廢物暫存不超過48小時(shí)，暫存處遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)，有防滲漏、防蚊蠅、防鼠設(shè)施；轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)用專用工具，做好個(gè)人防護(hù)，轉(zhuǎn)運(yùn)后對工具消毒。六、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)內(nèi)容與對象1.培訓(xùn)內(nèi)容：包括感染防控法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、手衛(wèi)生、消毒滅菌技術(shù)、職業(yè)防護(hù)、感染監(jiān)測與暴發(fā)處置、重點(diǎn)部門防控要求等，結(jié)合崗位需求設(shè)置針對性內(nèi)容（如臨床醫(yī)師側(cè)重感染診斷與治療，后勤人員側(cè)重環(huán)境消毒與廢物管理）。2.培訓(xùn)對象：全體醫(yī)務(wù)人員（含新入職、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員）、后勤人員（如保潔、保安）、行政人員等，實(shí)現(xiàn)全員覆蓋。（二）培訓(xùn)方式與頻率1.培訓(xùn)方式：采用線上線下結(jié)合方式，如線下專題講座、操作演示、案例分析，線上視頻學(xué)習(xí)、在線考核等；重點(diǎn)部門開展專項(xiàng)培訓(xùn)與應(yīng)急演練（如感染暴發(fā)處置演練）。2.培訓(xùn)頻率：新入職人員崗前培訓(xùn)必須包含感染防控內(nèi)容；在職人員每年至少1次感染防控培訓(xùn)，重點(diǎn)部門人員每半年培訓(xùn)1次。（三）考核與結(jié)果應(yīng)用1.考核分為理論（如試卷、在線答題）和實(shí)操（如手衛(wèi)生操作、防護(hù)用品穿脫）考核，結(jié)果納入個(gè)人績效考核，與職稱晉升、崗位聘用掛鉤。2.考核不合格人員進(jìn)行補(bǔ)考或再培訓(xùn)，確保掌握感染防控核心知識(shí)與技能。七、監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)（一）定期監(jiān)督檢查1.感控管理部門聯(lián)合醫(yī)務(wù)、護(hù)理、后勤等部門，每月對各科室感染防控工作檢查（內(nèi)容包括制度落實(shí)、環(huán)境管理、醫(yī)療廢物處置等），形成報(bào)告反饋問題并提出整改要求。2.重點(diǎn)部門（如手術(shù)室、供應(yīng)室）每季度自查，針對薄弱環(huán)節(jié)制定改進(jìn)措施，感控管理部門跟蹤督導(dǎo)。（二）問題整改與追蹤1.對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，明確整改責(zé)任人、期限，感控管理部門定期復(fù)查整改情況；對反復(fù)出現(xiàn)的問題，組織專題討論，分析根本原因，制定長效改進(jìn)措施。2.建立問題臺(tái)賬，記錄問題描述、整改措施、整改結(jié)果，便于追溯與管理。（三）