為保障未成年人（以下簡(jiǎn)稱“出行人”）單獨(dú)出行期間的人身安全與合法權(quán)益，明確出行人、監(jiān)護(hù)人及相關(guān)方的權(quán)利義務(wù)，經(jīng)監(jiān)護(hù)人審慎考量并與出行人溝通后達(dá)成一致，特訂立本安全同意書，以資共同遵守。一、出行基本信息1.出行人信息姓名：__________性別：__________年齡：__________身份證號(hào)：____________________（填寫時(shí)需完整提供，此處為示例格式）學(xué)校/家庭住址：____________________2.出行詳情出行起止時(shí)間：____年____月____日____時(shí)至____年____月____日____時(shí)出行目的地：____________________（含途經(jīng)地點(diǎn)）出行方式：□公共交通（如火車、汽車、飛機(jī)等）□網(wǎng)約車□其他：__________同行人員（如有）：姓名：__________關(guān)系：__________聯(lián)系電話：__________二、監(jiān)護(hù)人聲明與同意監(jiān)護(hù)人（姓名：__________身份證號(hào)：____________________聯(lián)系電話：__________）確認(rèn)：1.已充分了解出行人本次單獨(dú)出行的全部計(jì)劃（包括行程安排、交通方式、停留地點(diǎn)等），并對(duì)計(jì)劃的安全性進(jìn)行了審慎評(píng)估；2.已向出行人詳細(xì)告知出行安全注意事項(xiàng)（含交通安全、住宿安全、個(gè)人信息保護(hù)、應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的方法等），出行人已明確知悉并承諾遵守；3.同意出行人在上述時(shí)間及地點(diǎn)范圍內(nèi)單獨(dú)出行，期間出行人的人身安全、行為后果及相關(guān)民事責(zé)任由監(jiān)護(hù)人依法承擔(dān)（法律法規(guī)另有規(guī)定的除外）；4.已為出行人配備必要的通訊設(shè)備、應(yīng)急物資（如急救包、備用現(xiàn)金等），并確保出行人知曉緊急聯(lián)絡(luò)方式。三、出行人承諾出行人確認(rèn)：1.自愿遵守國(guó)家法律法規(guī)及本次出行地的規(guī)章制度，服從公共場(chǎng)所管理要求；2.全程保持通訊設(shè)備暢通，每日至少與監(jiān)護(hù)人聯(lián)系____次（或按約定時(shí)間聯(lián)系），遇特殊情況第一時(shí)間向監(jiān)護(hù)人或當(dāng)?shù)貞?yīng)急部門報(bào)告；3.不擅自變更行程、不前往危險(xiǎn)區(qū)域（如未開(kāi)發(fā)景區(qū)、偏僻街巷等），不參與高風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)（如未經(jīng)許可的水上運(yùn)動(dòng)、極限運(yùn)動(dòng)等）；4.妥善保管個(gè)人財(cái)物及證件，遇突發(fā)狀況（如迷路、受傷、財(cái)物丟失等）將優(yōu)先采取安全避險(xiǎn)措施，并及時(shí)求助監(jiān)護(hù)人或當(dāng)?shù)鼐剑▓?bào)警電話：110）。四、權(quán)利與義務(wù)（一）監(jiān)護(hù)人義務(wù)1.出行前：對(duì)出行人進(jìn)行安全教育，核查行程合理性，協(xié)助準(zhǔn)備應(yīng)急方案及物資；2.出行中：保持通訊暢通，定時(shí)了解出行人動(dòng)態(tài)，遇異常情況立即采取救助措施（如聯(lián)系當(dāng)?shù)貦C(jī)構(gòu)、啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案等）；3.出行后：核實(shí)出行人安全返程，留存出行相關(guān)憑證（如車票、住宿記錄等）以備查驗(yàn)。（二）出行人義務(wù)1.嚴(yán)格遵守本同意書約定及監(jiān)護(hù)人的安全指導(dǎo)，對(duì)自身行為及安全負(fù)責(zé)；2.如實(shí)向監(jiān)護(hù)人反饋行程情況，不得隱瞞潛在風(fēng)險(xiǎn)或突發(fā)問(wèn)題；3.尊重當(dāng)?shù)仫L(fēng)俗習(xí)慣，維護(hù)自身及監(jiān)護(hù)人的合法權(quán)益與社會(huì)形象。五、緊急情況處理1.若出行人遭遇人身傷害、突發(fā)疾病等緊急情況，監(jiān)護(hù)人授權(quán)出行人（或同行人員、當(dāng)?shù)貦C(jī)構(gòu)）立即采取必要救助措施（包括但不限于送醫(yī)治療、報(bào)警求助），相關(guān)費(fèi)用由監(jiān)護(hù)人承擔(dān)；2.緊急聯(lián)系人：姓名：__________聯(lián)系電話：__________（與監(jiān)護(hù)人關(guān)系：__________），該聯(lián)系人將協(xié)助處理突發(fā)事宜。六、其他條款1.本同意書自雙方簽字（或按指印）之日起生效，至出行人安全返程并向監(jiān)護(hù)人確認(rèn)后終止；2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補(bǔ)充，補(bǔ)充條款與本協(xié)議具有同等效力；3.因履行本協(xié)議產(chǎn)生的爭(zhēng)議，由雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向出行人住所地或出行目的地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。監(jiān)護(hù)人（簽字/按指?。篲_________日期：____年____月____日出行人（簽字/按指?。篲_________（如出行人已具備相應(yīng)民事行為能力）日期：____年____月____日（注：本同意書一式兩份，監(jiān)護(hù)人與出行人各執(zhí)一份，具有同等法律效力。）使用說(shuō)明1.填寫時(shí)請(qǐng)確保信息真實(shí)、完整，涉及選擇項(xiàng)的