為規(guī)范針刀治療醫(yī)療行為、保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》等法規(guī)，結(jié)合針刀治療技術(shù)特點(diǎn)，特制定本協(xié)議及知情告知書(shū)。請(qǐng)您仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容，如有疑問(wèn)可向醫(yī)師咨詢，確認(rèn)理解后簽署。一、患者基本信息姓名：________性別：________年齡：________診斷：________治療部位：________既往病史：________（如高血壓、糖尿病、過(guò)敏史、凝血功能異常等需如實(shí)填寫）二、針刀治療相關(guān)說(shuō)明（一）治療原理針刀療法是融合中醫(yī)針刺理論與現(xiàn)代解剖學(xué)、生物力學(xué)的微創(chuàng)治療技術(shù)。通過(guò)精準(zhǔn)刺入病變組織（如肌肉、筋膜、韌帶等），實(shí)施切割、松解、剝離等操作，以解除組織粘連、糾正力學(xué)失衡、改善局部血液循環(huán)，從而緩解疼痛、恢復(fù)功能。（二）適應(yīng)癥（醫(yī)師結(jié)合病情判斷是否適用）針刀治療適用于多種慢性軟組織損傷及骨關(guān)節(jié)疾病，常見(jiàn)包括但不限于：頸肩腰腿痛類：頸椎病（頸型、神經(jīng)根型等）、腰椎間盤突出癥（輕中度）、肩周炎、腰肌勞損、腱鞘炎（如橈骨莖突狹窄性腱鞘炎）、跟痛癥等；軟組織損傷類：陳舊性扭傷、挫傷、肌筋膜炎等；部分骨關(guān)節(jié)?。喝缦リP(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（輕中度）、髕骨軟化癥、肱骨外上髁炎（網(wǎng)球肘）等。（三）禁忌癥（存在以下情況者禁止或暫緩治療）嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。喝缥纯刂频膰?yán)重心、腦、肺、肝、腎功能不全；凝血功能障礙：如血友病、血小板減少性紫癜、正在服用抗凝/抗血小板藥物（如阿司匹林、華法林等，需停藥足夠時(shí)間并經(jīng)醫(yī)師評(píng)估）；局部感染：治療部位皮膚或皮下組織存在感染、破潰、皮疹等；特殊人群：孕婦（尤其是腰腹部及腰骶部）、精神疾病患者無(wú)法配合治療、體質(zhì)極度虛弱或?qū)︶樀吨委煷嬖趪?yán)重心理恐懼者；其他：如治療部位有重要神經(jīng)、血管密集且無(wú)法安全規(guī)避，或病情進(jìn)展迅速需優(yōu)先其他治療者。三、治療風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥告知針刀治療雖為微創(chuàng)操作，但仍存在一定風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥可能。醫(yī)師已盡專業(yè)義務(wù)評(píng)估并將盡力規(guī)避，但無(wú)法完全消除風(fēng)險(xiǎn)。您需知曉以下可能情況：（一）常見(jiàn)輕微反應(yīng)（多可自行緩解）治療部位短暫疼痛、酸脹感，或少量皮下出血、瘀斑；治療后1-3天內(nèi)局部輕微腫脹，屬正常組織反應(yīng)。（二）少見(jiàn)但需重視的風(fēng)險(xiǎn)1.感染：若治療中無(wú)菌操作不嚴(yán)格，或術(shù)后未遵醫(yī)囑保持局部清潔，可能引發(fā)皮膚或深部組織感染，需及時(shí)抗感染治療；2.神經(jīng)/血管損傷：因解剖結(jié)構(gòu)個(gè)體差異或操作偏差，可能損傷周圍神經(jīng)（出現(xiàn)麻木、刺痛、肌力下降等）、血管（出血、血腫形成等），需針對(duì)性處理；3.暈針/不適：精神緊張、體質(zhì)虛弱者可能出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗等暈針?lè)磻?yīng)，醫(yī)師會(huì)立即停止操作并予處理；4.療效不佳或癥狀加重：因病情復(fù)雜（如多因素致病、組織粘連嚴(yán)重）、個(gè)體對(duì)治療反應(yīng)差異等，可能出現(xiàn)治療效果未達(dá)預(yù)期，甚至原有癥狀短暫加重（多為組織修復(fù)過(guò)程中的正常反應(yīng)，少數(shù)需調(diào)整治療方案）；5.過(guò)敏反應(yīng)：對(duì)消毒劑（如碘伏、酒精）或針刀材質(zhì)（罕見(jiàn)）過(guò)敏者，可能出現(xiàn)皮疹、瘙癢、呼吸困難等，需立即抗過(guò)敏治療。（三）術(shù)后注意事項(xiàng)（遵循醫(yī)囑可降低風(fēng)險(xiǎn)、提升療效）治療后24-48小時(shí)內(nèi)，治療部位避免沾水、受壓、劇烈活動(dòng)；按醫(yī)囑進(jìn)行冷敷/熱敷（部分情況需冷敷減輕腫脹，部分需熱敷促進(jìn)循環(huán)，以醫(yī)師指導(dǎo)為準(zhǔn)）；若出現(xiàn)異常癥狀（如持續(xù)劇烈疼痛、腫脹加重、發(fā)熱、肢體麻木無(wú)力等），請(qǐng)立即復(fù)診或就近就醫(yī)；慢性病患者（如高血壓、糖尿?。┬枥^續(xù)規(guī)律服藥，控制基礎(chǔ)疾病。四、醫(yī)患雙方權(quán)利與義務(wù)（一）患者權(quán)利充分了解治療方案、替代方案（如保守理療、藥物治療、手術(shù)等）及各自利弊；對(duì)治療細(xì)節(jié)、風(fēng)險(xiǎn)有疑問(wèn)時(shí)，可要求醫(yī)師詳細(xì)解釋；治療過(guò)程中若感覺(jué)不適或無(wú)法配合，可要求暫停操作；獲得符合醫(yī)療規(guī)范的診療服務(wù)，個(gè)人隱私受保護(hù)。（二）患者義務(wù)如實(shí)告知病史、過(guò)敏史、當(dāng)前健康狀態(tài)（如是否妊娠、是否服用特殊藥物等），不得隱瞞重要信息；遵循醫(yī)師要求完成術(shù)前準(zhǔn)備（如停服抗凝藥、空腹/飽腹要求等）及術(shù)后護(hù)理；按時(shí)支付治療相關(guān)費(fèi)用；治療中保持體位穩(wěn)定，配合醫(yī)師操作，避免因體位變動(dòng)增加風(fēng)險(xiǎn)。（三）醫(yī)師權(quán)利根據(jù)病情及檢查結(jié)果，制定合理的針刀治療方案；要求患者如實(shí)提供健康信息，對(duì)隱瞞病情者保留調(diào)整治療或終止操作的權(quán)利；按規(guī)定收取醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。（四）醫(yī)師義務(wù)詳細(xì)告知治療的目的、方法、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后及注意事項(xiàng)，確?；颊叱浞种?；嚴(yán)格遵守針刀操作規(guī)范，執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，選擇安全的進(jìn)針路徑及操作強(qiáng)度；治療中密切觀察患者反應(yīng)，出現(xiàn)意外情況時(shí)立即采取合理救治措施；為患者病歷資料及隱私信息保密。五、知情同意確認(rèn)本人（或監(jiān)護(hù)人）已仔細(xì)閱讀并理解上述全部?jī)?nèi)容，醫(yī)師也已就針刀治療的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了詳細(xì)解釋。我確認(rèn)已知曉針刀治療的性質(zhì)、預(yù)期效果、潛在風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，理解治療可能無(wú)法達(dá)到理想效果，甚至出現(xiàn)意外情況。本人自愿接受此次針刀治療，并愿意承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及后果。如因隱瞞病史、不遵醫(yī)囑導(dǎo)致不良后果，責(zé)任由本人自行承擔(dān)。六、簽字確認(rèn)患者（或監(jiān)護(hù)人）簽字：________日期：________醫(yī)師（或治療師）簽字：_______