第=PAGE1*2-11頁（共=NUMPAGES1*22頁）PAGE健康醫(yī)療保障措施承諾書(3篇)健康醫(yī)療保障措施承諾書第（1）篇本承諾書依據(jù)__________文件制定1.總則1.1目的為規(guī)范醫(yī)療保障行為，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，保障參保人員合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療保障制度公平、公正、有序運行，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及政策規(guī)定，特制定本承諾書。1.2范圍本承諾書適用于所有參與醫(yī)療保障基金使用、管理及相關(guān)服務(wù)的單位和個人，包括但不限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店、醫(yī)療服務(wù)提供者、參保人員及其他相關(guān)責(zé)任主體。2.核心承諾2.1禁止行為（1）嚴(yán)禁虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)或偽造醫(yī)療文書，包括但不限于病歷、處方、檢查報告等；（2）嚴(yán)禁以虛假需求、過度診療等方式套取醫(yī)療保障基金；（3）嚴(yán)禁將非醫(yī)療服務(wù)項目或非醫(yī)療費用納入醫(yī)療保障支付范圍；（4）嚴(yán)禁利用醫(yī)療保障基金進(jìn)行商業(yè)投資、個人消費或其他非法活動；（5）嚴(yán)禁泄露參保人員個人信息或醫(yī)療保障相關(guān)信息；（6）嚴(yán)禁惡意競爭、串通投標(biāo)或壟斷醫(yī)療服務(wù)市場，損害醫(yī)療保障基金利益；（7）嚴(yán)禁其他任何損害醫(yī)療保障基金安全的行為。2.2強(qiáng)制要求（1）必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療保障政策法規(guī)，保證醫(yī)療服務(wù)行為符合診療規(guī)范和收費標(biāo)準(zhǔn)；（2）必須真實、準(zhǔn)確、完整地記錄醫(yī)療服務(wù)信息，并按規(guī)定保存醫(yī)療文書；（3）必須按時、足額上繳醫(yī)療保障基金，不得拖延或挪用；（4）必須積極配合醫(yī)療保障部門的檢查，如實提供相關(guān)資料；（5）必須加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用管理，建立內(nèi)部機(jī)制，防范欺詐騙保風(fēng)險；（6）必須對參保人員進(jìn)行醫(yī)療保障政策宣傳，引導(dǎo)合理就醫(yī)；（7）必須履行其他法律法規(guī)及政策規(guī)定的醫(yī)療保障相關(guān)義務(wù)。3.實施機(jī)制3.1主體__________部門負(fù)責(zé)日常檢查，__________部門負(fù)責(zé)專項檢查，__________部門負(fù)責(zé)投訴舉報處理。3.2檢查頻次根據(jù)醫(yī)療保障基金使用情況及風(fēng)險評估，定期開展檢查，每年不少于__________次。檢查內(nèi)容包括但不限于醫(yī)療服務(wù)行為、基金使用管理、政策執(zhí)行情況等。4.法律責(zé)任4.1違約情形（1）違反禁止行為條款，存在虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、套取基金等行為；（2）違反強(qiáng)制要求條款，未按規(guī)定記錄醫(yī)療服務(wù)信息、未按時上繳基金等；（3）其他違反醫(yī)療保障法律法規(guī)及政策規(guī)定的行為。4.2處罰標(biāo)準(zhǔn)違約將處以__________元至__________元罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，沒收違法所得，并追究相關(guān)責(zé)任人的法律責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)處理。5.附則本承諾書自簽訂之日起生效，適用于承諾書簽署主體及相關(guān)醫(yī)療保障活動。承諾書內(nèi)容如有調(diào)整，以最新版本為準(zhǔn)。承諾人簽名：____________________簽訂日期：____________________健康醫(yī)療保障措施承諾書第（2）篇合同編號：____________________第一條承諾事項定義1.1本單位承諾__________事項符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。1.2本單位承諾__________措施符合行業(yè)規(guī)范要求。1.3本單位承諾__________保障內(nèi)容滿足參保人員基本需求。第二條實施準(zhǔn)則2.1本單位將嚴(yán)格按照國家及地方醫(yī)療保障政策執(zhí)行承諾事項。2.2本單位保證__________資金專款專用，定期接受。2.3本單位建立__________工作制度，保證承諾事項落實到位。第三條違約責(zé)任3.1如本單位未履行承諾事項，將承擔(dān)相應(yīng)的行政及法律責(zé)任。3.2因本單位違約導(dǎo)致參保人員權(quán)益受損，須依法予以賠償。3.3本單位承諾__________違約情形的，將主動接受相關(guān)部門處理。第四條生效條款4.1本承諾書自簽訂之日起生效。4.2本承諾書一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。特此鄭重承諾承諾人簽名：____________________簽訂日期：____________________健康醫(yī)療保障措施承諾書第（3）篇根據(jù)__________協(xié)議合同要求1.基本規(guī)定1.1本承諾書由__________（以下簡稱“承諾方”）作出，承諾方系根據(jù)__________協(xié)議合同（以下簡稱“協(xié)議”）約定的權(quán)利義務(wù)，就健康醫(yī)療保障措施及相關(guān)責(zé)任作出如下聲明。1.2承諾方確認(rèn)已充分理解本承諾書全部條款，并自愿遵守其規(guī)定。本承諾書構(gòu)成承諾方與協(xié)議相對方（以下簡稱“相對方”）之間權(quán)利義務(wù)的重要組成部分，與協(xié)議具有同等法律效力。1.3除本承諾書另有約定外，承諾方承諾采取一切必要措施，保證所提供的健康醫(yī)療保障措施符合協(xié)議約定及相關(guān)法律法規(guī)要求。2.保障措施與責(zé)任2.1醫(yī)療保障范圍承諾方承諾按照協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容，為相對方提供全面的健康醫(yī)療保障服務(wù)。該服務(wù)范圍包括但不限于：醫(yī)療服務(wù)對接、健康管理咨詢、緊急醫(yī)療救助、術(shù)后康復(fù)支持等。承諾方應(yīng)保證所提供的醫(yī)療保障服務(wù)覆蓋協(xié)議約定的服務(wù)期限及服務(wù)地域。2.2服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)承諾方承諾所提供的醫(yī)療保障措施符合__________指本承諾書涉及的特定技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，并滿足相對方的基本健康需求。具體標(biāo)準(zhǔn)包括但不限于：醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的資質(zhì)要求、醫(yī)護(hù)人員配備比例、服務(wù)響應(yīng)時間、醫(yī)療資源調(diào)配效率等。承諾方應(yīng)定期向相對方披露服務(wù)質(zhì)量報告，接受相對方的。2.3應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制承諾方承諾建立完善的應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制，以應(yīng)對突發(fā)健康事件。該機(jī)制應(yīng)包括但不限于：緊急聯(lián)絡(luò)渠道的暢通、醫(yī)療資源的快速調(diào)配、分級響應(yīng)流程的制定等。承諾方應(yīng)在協(xié)議約定的時間內(nèi)，完成對相對方健康需求的緊急響應(yīng)，并保證其獲得必要的醫(yī)療支持。2.4費用承擔(dān)與結(jié)算承諾方承諾按照協(xié)議約定的費用承擔(dān)方式，為相對方支付醫(yī)療保障服務(wù)費用。該費用包括但不限于：醫(yī)療服務(wù)費、藥品費、交通費、住宿費等。承諾方應(yīng)與相對方或其指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)保持直接結(jié)算關(guān)系，保證費用支付的及時性和準(zhǔn)確性。3.履行條件3.1協(xié)議效力本承諾書自協(xié)議生效之日起具有法律約束力，直至協(xié)議終止或雙方另行約定終止條件時止。承諾方不得以任何理由擅自變更或解除本承諾書內(nèi)容，但經(jīng)相對方書面同意的除外。3.2信息提供承諾方承諾向相對方提供真實、完整的健康醫(yī)療保障信息，包括但不限于服務(wù)機(jī)構(gòu)的資質(zhì)證明、服務(wù)流程說明、費用明細(xì)清單等。相對方有權(quán)隨時查閱相關(guān)文件，并要求承諾方進(jìn)行必要的解釋說明。3.3違約責(zé)任若承諾方未能履行本承諾書約定的義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。違約責(zé)任包括但不限于：支付違約金、賠償相對方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失、以及協(xié)議約定的其他補救措施。相對方有權(quán)依據(jù)協(xié)議約定解除協(xié)議，并要求承諾方承擔(dān)全部責(zé)任。4.補充條款4.1爭議解決因本承諾書引起的或與本承諾書有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向協(xié)議約定的仲裁機(jī)構(gòu)申請仲裁或向協(xié)議簽訂地人民法院提起訴訟