患者信息姓名：__________性別：__________年齡：__________住院/門診號：__________診斷：________________________（如“宮內(nèi)妊娠（孕周：____周）/異常子宮出血（待查）/子宮內(nèi)膜增厚”等）一、診斷與手術(shù)目的經(jīng)臨床評估（結(jié)合病史、檢查結(jié)果等），您的病情需行刮宮術(shù)。本手術(shù)的主要目的為：診斷性刮宮：刮取宮腔內(nèi)及/或?qū)m頸管組織，送病理檢查以明確子宮內(nèi)膜/宮頸病變的性質(zhì)（如炎癥、息肉、增生、癌變等），指導(dǎo)后續(xù)診療方案。治療性刮宮：清除宮腔內(nèi)異常內(nèi)容物（如不全流產(chǎn)殘留組織、子宮內(nèi)膜過度增生組織等），緩解出血、感染等癥狀，或終止早期妊娠（如人工流產(chǎn)術(shù)）。二、手術(shù)相關(guān)說明1.手術(shù)方式本手術(shù)將在（□局部麻醉□靜脈麻醉□無麻醉，根據(jù)實(shí)際情況勾選）下進(jìn)行。醫(yī)師會嚴(yán)格遵循無菌操作原則，通過專用器械（如刮匙、吸管等）輕柔刮取/吸除宮腔內(nèi)目標(biāo)組織，過程中會盡量減少對子宮的損傷。2.可能的風(fēng)險與并發(fā)癥盡管醫(yī)療團(tuán)隊會采取一切合理措施降低風(fēng)險，但手術(shù)仍存在以下潛在風(fēng)險（發(fā)生率因個體差異、病情復(fù)雜程度而異）：出血：術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)少量出血，多數(shù)可自行停止；極少數(shù)因子宮收縮不良、血管損傷等需進(jìn)一步處理（如藥物止血、再次清宮、輸血等）。感染：術(shù)后可能發(fā)生宮腔、盆腔感染，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、分泌物異常等，需抗感染治療；嚴(yán)重感染可能影響生育功能或需手術(shù)干預(yù)。子宮穿孔：罕見但可能發(fā)生，尤其是子宮位置異常、哺乳期子宮、有剖宮產(chǎn)史等情況。若穿孔較小，可保守觀察；若損傷周圍臟器（如腸管、膀胱）或出血多，需急診手術(shù)修補(bǔ)。宮腔粘連：術(shù)后子宮內(nèi)膜修復(fù)過程中可能形成粘連，導(dǎo)致月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、不孕或痛經(jīng)（需后續(xù)宮腔鏡等治療）。麻醉相關(guān)風(fēng)險：若選擇麻醉，可能出現(xiàn)過敏、呼吸抑制、心腦血管意外等（麻醉醫(yī)師會術(shù)前評估并全程監(jiān)護(hù)）。組織殘留或漏診：若病變部位特殊（如宮角、黏膜下肌瘤旁），可能出現(xiàn)組織殘留需再次手術(shù)；病理檢查也存在極小概率的漏診可能（需結(jié)合臨床綜合判斷）。其他：如術(shù)后腹痛、惡心嘔吐（與手術(shù)刺激或麻醉反應(yīng)有關(guān)）、繼發(fā)不孕（少見，多與嚴(yán)重感染、宮腔粘連等相關(guān)）等。3.替代方案說明若您暫不選擇刮宮術(shù)，可考慮以下替代方案（需結(jié)合具體病情）：藥物治療：針對部分功能性出血、早期妊娠流產(chǎn)等，可嘗試藥物促宮縮、止血或流產(chǎn)（如米非司酮+米索前列醇），但存在效果不佳、出血時間長、需再次手術(shù)的可能。觀察隨訪：針對部分診斷性需求（如輕度子宮內(nèi)膜增厚、可疑息肉等），可短期觀察，定期復(fù)查超聲/宮腔鏡，但可能延誤病情診斷或?qū)е鲁鲅?、感染風(fēng)險增加。您可與醫(yī)師充分溝通，結(jié)合自身情況選擇最適合的方案。4.術(shù)后注意事項術(shù)后需休息____天（根據(jù)病情建議，如“2周”），避免劇烈運(yùn)動、重體力勞動及性生活、盆浴____天（如“1個月”），預(yù)防感染。按醫(yī)囑服用抗生素、促宮縮藥物等，注意陰道出血情況：若出血量超過月經(jīng)量、持續(xù)時間超過2周，或出現(xiàn)發(fā)熱（體溫≥38℃）、劇烈腹痛、陰道異常分泌物等，需立即復(fù)診。診斷性刮宮患者需按時領(lǐng)取病理報告，復(fù)診時攜帶報告與醫(yī)師溝通后續(xù)治療；治療性刮宮患者需按醫(yī)囑復(fù)查超聲等，確認(rèn)宮腔恢復(fù)情況。三、患者及家屬的權(quán)利與義務(wù)權(quán)利：您有權(quán)向醫(yī)師詳細(xì)了解手術(shù)的必要性、風(fēng)險及替代方案，自主決定是否接受手術(shù)；若對手術(shù)有疑問，可要求醫(yī)師進(jìn)一步解釋。義務(wù)：請如實(shí)告知既往病史（如剖宮產(chǎn)史、子宮手術(shù)史、出血性疾病、藥物過敏史等），以便醫(yī)師評估風(fēng)險；術(shù)后需嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，配合復(fù)診及后續(xù)治療。四、知情同意聲明本人（及家屬/監(jiān)護(hù)人）已詳細(xì)了解上述刮宮手術(shù)的目的、方式、風(fēng)險、替代方案及術(shù)后注意事項，醫(yī)師也已針對我的疑問進(jìn)行了充分解答。我理解手術(shù)存在不可完全避免的風(fēng)險，自愿接受該手術(shù)，并愿意配合醫(yī)療團(tuán)隊的診療安排。如術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，我將積極配合后續(xù)處理?；颊吆炞郑篲___________________日期：____年____月____日家屬/監(jiān)護(hù)人簽字（患者無行為能力時必填）：____________________日期：____年____月____日醫(yī)師簽字：____________________