呼吸科常見疾病診斷與治療流程呼吸科疾病是臨床診療中的常見范疇，其診斷的精準性與治療的規(guī)范性直接影響患者預后。本文圍繞慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支氣管哮喘、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）、支氣管擴張及肺血栓栓塞癥（PTE）等典型病種，系統(tǒng)梳理其診斷與治療的核心流程，為臨床實踐提供參考。一、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）（一）診斷流程1.臨床線索病史：長期吸煙史、職業(yè)粉塵/化學物質(zhì)暴露史，或慢性呼吸道感染史；癥狀：慢性咳嗽、咳痰（晨起明顯），進行性加重的呼吸困難（活動后顯著）；體征：桶狀胸、呼吸音減弱、呼氣相延長，部分患者可聞及濕啰音或哮鳴音。2.輔助檢查肺功能：吸入支氣管舒張劑后FEV?/FVC＜0.70，結(jié)合FEV?占預計值百分比評估嚴重程度（GOLD分級）；影像學：胸部X線或CT可見肺氣腫（肺野透亮度增加、肺紋理稀疏）、肺大皰等，需排除其他肺疾病；實驗室：血常規(guī)（嗜酸性粒細胞升高提示合并哮喘可能）、血生化（評估營養(yǎng)及肝腎功能），必要時痰培養(yǎng)（排查感染）。3.診斷與鑒別需與支氣管哮喘（可逆性氣流受限、過敏史）、支氣管擴張（反復膿痰、影像學囊狀擴張）、充血性心力衰竭（心功能不全表現(xiàn)、肺水腫影像）等鑒別。確診需結(jié)合病史、肺功能及影像學，滿足“持續(xù)氣流受限+慢性氣道炎癥特征”。（二）治療流程1.基礎管理戒煙（關(guān)鍵干預），脫離有害粉塵/氣體暴露；氧療：靜息PaO?＜55mmHg或SaO?≤88%（或合并右心衰竭）者，長期家庭氧療（LTOT）；康復訓練：縮唇呼吸、腹式呼吸結(jié)合步行、踏車等運動，改善活動耐力。2.藥物治療支氣管擴張劑：短效β?受體激動劑（SABA，如沙丁胺醇）按需使用；長效制劑（LABA，如沙美特羅）聯(lián)合長效抗膽堿能藥物（LAMA，如噻托溴銨）為穩(wěn)定期核心用藥；糖皮質(zhì)激素：急性加重期或GOLD3-4級合并頻繁急性加重者，可使用ICS+LABA（如布地奈德/福莫特羅）；其他：氨溴索化痰，急性加重期根據(jù)感染病原體選抗生素（如肺炎鏈球菌感染用阿莫西林/克拉維酸）。3.急性加重期處理評估嚴重程度：根據(jù)氣促、痰量/性狀、意識狀態(tài)判斷，必要時住院；支氣管擴張劑：SABA+SAMA（異丙托溴銨）霧化吸入；糖皮質(zhì)激素：口服或靜脈用潑尼松（等效劑量），療程5-7天；抗感染：經(jīng)驗性選藥，病情穩(wěn)定后根據(jù)痰培養(yǎng)調(diào)整。4.隨訪與預防每3-6個月評估癥狀、肺功能及急性加重風險，調(diào)整方案；接種流感、肺炎球菌疫苗降低感染風險。二、支氣管哮喘（一）診斷流程1.臨床線索病史：過敏史（花粉、塵螨等）、家族哮喘史，或濕疹、過敏性鼻炎等特應性疾病史；癥狀：反復發(fā)作的喘息、氣急、胸悶、咳嗽（夜間/凌晨多發(fā)），癥狀可自行或經(jīng)治療緩解；體征：發(fā)作時雙肺廣泛哮鳴音、呼氣相延長；緩解期可無異常。2.輔助檢查肺功能：支氣管激發(fā)試驗（FEV?下降≥20%）或舒張試驗（FEV?改善≥12%且絕對值增加≥200ml）陽性；PEF日內(nèi)變異率≥20%；過敏原檢測：皮膚點刺或血清特異性IgE檢測，明確致敏原；影像學：發(fā)作期可無異常，緩解期需排除其他肺疾?。ㄈ缰夤軘U張、肺結(jié)核）。3.診斷與鑒別需與COPD（氣流受限不可逆、吸煙史）、心源性哮喘（心功能不全、粉紅色泡沫痰）、支氣管肺癌（痰中帶血、影像學占位）等鑒別。確診依據(jù)“反復發(fā)作的哮喘癥狀+可變氣流受限證據(jù)”。（二）治療流程1.環(huán)境控制避免接觸過敏原（塵螨、寵物皮屑等）、刺激性氣體（香水、煙霧等）；季節(jié)性發(fā)作患者提前用色甘酸鈉預防。2.藥物治療緩解藥物（按需使用）：SABA（沙丁胺醇）快速緩解癥狀；控制藥物（長期使用）：ICS（如布地奈德）為基礎，聯(lián)合LABA（如福莫特羅）是中重度持續(xù)哮喘的首選；白三烯調(diào)節(jié)劑（孟魯司特）可作為替代或補充（尤其合并過敏性鼻炎者）；重度哮喘：加用生物制劑（如奧馬珠單抗，針對嗜酸性粒細胞型哮喘）。3.急性發(fā)作處理評估嚴重程度：輕度（能平臥、說話連續(xù)）、中度（喜坐位、說話短句）、重度（端坐呼吸、意識模糊）；輕度：SABA霧化，必要時加用ICS（布地奈德霧化）；中重度：重復SABA霧化，聯(lián)合SAMA，靜脈用糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍），氧療，監(jiān)測血氣；危重度：機械通氣（無創(chuàng)或有創(chuàng)），糾正酸堿失衡，合并感染時抗感染。4.長期管理用哮喘控制測試（ACT）或肺功能定期評估，階梯治療（按需升級/降級）；患者需掌握吸入裝置使用、癥狀自我監(jiān)測（PEF記錄）、急性發(fā)作識別與處理。三、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）（一）診斷流程1.臨床線索病史：近期受涼、勞累史，或慢性基礎疾?。ㄌ悄虿?、COPD等）；癥狀：發(fā)熱、咳嗽、咳痰（膿性/血痰）、胸痛，重癥者呼吸困難、意識障礙；體征：肺實變體征（叩診濁音、支氣管呼吸音）、濕啰音，重癥者低血壓、紫紺。2.輔助檢查實驗室：血常規(guī)（白細胞升高、核左移提示細菌感染）、CRP、PCT升高；血培養(yǎng)（高熱、休克時）；影像學：胸部X線或CT可見斑片狀浸潤影、實變影，排除肺結(jié)核、肺癌等；病原學：痰培養(yǎng)（合格痰標本：鱗狀上皮細胞＜10個/低倍鏡，白細胞＞25個/低倍鏡）、血培養(yǎng)、肺炎支原體/衣原體抗體檢測。3.診斷與鑒別需與肺結(jié)核（低熱、盜汗、結(jié)核中毒癥狀，影像學多形性改變）、肺栓塞（胸痛、咯血、D-二聚體升高，CTPA異常）、肺癌（慢性咳嗽、體重下降，影像學占位）等鑒別。確診依據(jù)“新近肺部浸潤影+感染相關(guān)癥狀/體征+炎癥指標升高”，結(jié)合病原學證據(jù)。（二）治療流程1.病情評估用CURB-65評分（意識障礙、尿素氮＞7mmol/L、呼吸頻率≥30次/分、血壓＜90/60mmHg、年齡≥65歲），評分≥2分建議住院，≥3分考慮重癥監(jiān)護；或用肺炎嚴重程度指數(shù)（PSI）分級。2.抗感染治療經(jīng)驗性治療：青壯年無基礎疾?。悍窝祖溓蚓?、支原體/衣原體感染可能大，選阿莫西林或莫西沙星；老年或有基礎疾?。悍窝祖溓蚓?、流感嗜血桿菌、革蘭陰性桿菌，選哌拉西林/他唑巴坦聯(lián)合喹諾酮類；重癥CAP：覆蓋銅綠假單胞菌（頭孢他啶+左氧氟沙星）或MRSA（利奈唑胺），根據(jù)病原學調(diào)整。療程：一般7-10天，重癥或特殊病原體（軍團菌、支原體）適當延長。3.支持治療氧療：維持SaO?≥90%；補液：糾正脫水，維持循環(huán)穩(wěn)定；對癥：退熱（布洛芬）、止咳（右美沙芬）、化痰（氨溴索），胸痛明顯者予對乙酰氨基酚。4.隨訪與評估治療48-72小時后評估療效，若癥狀無改善（體溫不降、呼吸困難加重），需重新評估病原學、影像學，考慮耐藥菌或非感染性疾??；治愈標準為癥狀緩解、炎癥指標正常、影像學吸收（需數(shù)周）。四、支氣管擴張（一）診斷流程1.臨床線索病史：童年麻疹、百日咳或反復肺部感染史，或囊性纖維化（歐美多見）、原發(fā)性纖毛運動障礙等遺傳病史；癥狀：反復咳大量膿痰（每日數(shù)十毫升，靜置分層：泡沫、黏液、壞死組織）、咯血（從痰中帶血到大咯血）；體征：固定部位濕啰音（多位于下肺），杵狀指（趾）。2.輔助檢查影像學：高分辨率CT（HRCT）是確診金標準，可見“印戒征”“雙軌征”或囊狀擴張；實驗室：血常規(guī)（貧血、感染時白細胞升高）、痰培養(yǎng)（常見銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌）、免疫球蛋白（排除免疫缺陷）；肺功能：晚期可出現(xiàn)阻塞性通氣功能障礙。3.診斷與鑒別需與COPD（氣流受限為主，無大量膿痰）、肺膿腫（急性起病、高熱、膿腔形成）、肺結(jié)核（結(jié)核中毒癥狀、結(jié)核桿菌陽性）鑒別。確診依賴HRCT及典型臨床癥狀。（二）治療流程1.基礎管理體位引流：根據(jù)病變部位選擇體位（如下葉病變?nèi)☆^低腳高位），每日2-3次，每次15-30分鐘，配合拍背促排痰；戒煙，避免呼吸道刺激。2.藥物治療抗感染：急性加重期根據(jù)痰培養(yǎng)選藥，經(jīng)驗性治療覆蓋銅綠假單胞菌（如頭孢他啶、環(huán)丙沙星）；支氣管擴張劑：合并氣流受限者，用LABA（沙美特羅）或LAMA（噻托溴銨）改善通氣；止血：小量咯血予氨甲環(huán)酸、云南白藥；大咯血（咯血量＞200ml/次或＞500ml/日）需支氣管動脈栓塞或手術(shù)，同時予垂體后葉素（高血壓、冠心病者慎用）。3.其他治療疫苗接種：流感、肺炎球菌疫苗預防感染；手術(shù)：局限于一葉且反復大咯血、藥物治療無效者，可考慮肺葉切除。4.隨訪與預防每3-6個月復查HRCT（評估病變進展）、肺功能；長期用祛痰藥（如N-乙酰半胱氨酸）稀釋痰液，減少感染風險。五、肺血栓栓塞癥（PTE）（一）診斷流程1.臨床線索病史：近期手術(shù)、創(chuàng)傷、長期臥床、惡性腫瘤、口服避孕藥史，或遺傳性易栓癥（如抗凝血酶缺乏）；癥狀：不明原因的呼吸困難、胸痛（胸膜炎性或心絞痛樣）、咯血（肺梗死三聯(lián)征：呼吸困難、胸痛、咯血），重癥者暈厥、休克；體征：呼吸急促（＞20次/分）、心動過速，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進（P?＞A?），下肢不對稱腫脹（提示深靜脈血栓DVT）。2.輔助檢查實驗室：D-二聚體（＜500μg/L基本排除低危PTE），血氣分析（低氧血癥、低碳酸血癥）；影像學：超聲心動圖：右心擴大、肺動脈高壓征象（間接提示）；下肢靜脈超聲：排查DVT（約半數(shù)PTE合并DVT）；CT肺動脈造影（CTPA）：直接征象（肺動脈內(nèi)充盈缺損）是確診金標準；核素肺通氣/灌注（V/Q）顯像：典型表現(xiàn)為“不匹配”（灌注缺損而通氣正常），適用于CTPA禁忌者（如造影劑過敏）。3.診斷與鑒別需與急性冠脈綜合征（胸痛、心電圖ST-T改變，心肌酶升高）、氣胸（突發(fā)胸痛、呼吸困難，影像學無肺紋理）、ARDS（進行性低氧血癥、雙肺彌漫浸潤影）鑒別。確診需結(jié)合臨床概率（Wells評分或Geneva評分）、D-二聚體及影像學證據(jù)。（二）治療流程1.危險分層高危（休克或低血壓）：緊急再灌注治療；中危（右心功能不全+心肌損傷）：密切監(jiān)測，考慮抗凝+溶栓；低危：單純抗凝。2.抗凝治療初始抗凝：皮下注射低分子肝素（LMWH，如依諾肝素）或靜脈普通肝素，同時口服利伐沙班（直接口服抗凝藥DOAC）或華法林（需監(jiān)測INR，目標2.0-3.0）；療程：至少3個月，危險因素長期存在者延長抗凝。3.溶栓治療適應證：高危PTE，或中危PTE伴進行性加重的右心功能不全；藥物：阿替普酶（rt-PA）、尿激酶，療程12-24小時（rt-PA可2小時內(nèi)靜脈滴注）；禁忌證：活動性出血、顱內(nèi)腫瘤、近期顱腦手術(shù)等。4.其他治療介入或手術(shù)：高危PTE溶栓禁忌時，可行肺動脈導管