2026年執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試醫(yī)療文書規(guī)范測試試卷及答案考試時長：120分鐘滿分：100分試卷名稱：2026年執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試醫(yī)療文書規(guī)范測試試卷考核對象：執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試考生題型分值分布：-判斷題（總共10題，每題2分）總分20分-單選題（總共10題，每題2分）總分20分-多選題（總共10題，每題2分）總分20分-案例分析（總共3題，每題6分）總分18分-論述題（總共2題，每題11分）總分22分總分：100分---一、判斷題（每題2分，共20分）1.醫(yī)療記錄必須由醫(yī)師本人書寫或親自指導(dǎo)他人書寫，不得由他人代筆。2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。3.醫(yī)療記錄中的簽名必須是醫(yī)師本人的親筆簽名，不得使用蓋章代替。4.醫(yī)療記錄中的日期必須與就診時間一致，不得隨意修改。5.醫(yī)療記錄中的病情描述應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用口語化表達。6.醫(yī)療記錄中的醫(yī)囑必須由醫(yī)師簽名，不得由護士或其他醫(yī)務(wù)人員簽名。7.醫(yī)療記錄中的搶救記錄必須及時書寫，不得延遲超過2小時。8.醫(yī)療記錄中的知情同意書必須由患者本人或其授權(quán)代理人簽名。9.醫(yī)療記錄中的會診記錄必須由會診醫(yī)師簽名，不得由其他醫(yī)務(wù)人員代簽。10.醫(yī)療記錄中的病歷封存必須由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人簽字，不得由科室負責(zé)人代簽。二、單選題（每題2分，共20分）1.以下哪項不屬于醫(yī)療記錄的基本要素？（）A.病例摘要B.體溫單C.醫(yī)囑單D.檢驗報告單2.醫(yī)療記錄中的病情描述應(yīng)當(dāng)遵循什么原則？（）A.主觀為主，客觀為輔B.客觀為主，主觀為輔C.主觀與客觀并重D.以患者感受為主3.醫(yī)療記錄中的醫(yī)囑單必須由誰簽名？（）A.護士長B.醫(yī)師C.藥師D.患者家屬4.醫(yī)療記錄中的搶救記錄應(yīng)當(dāng)如何書寫？（）A.延遲書寫，待病情穩(wěn)定后補記B.及時書寫，不得延遲超過1小時C.由護士代筆，醫(yī)師審核D.無需簽名，只需記錄時間5.醫(yī)療記錄中的知情同意書應(yīng)當(dāng)由誰簽名？（）A.醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人B.患者本人或其授權(quán)代理人C.護士長D.藥師6.醫(yī)療記錄中的會診記錄應(yīng)當(dāng)如何書寫？（）A.由會診醫(yī)師代筆，主診醫(yī)師審核B.由主診醫(yī)師代筆，會診醫(yī)師審核C.必須由會診醫(yī)師簽名D.無需簽名，只需記錄時間7.醫(yī)療記錄中的病歷封存應(yīng)當(dāng)由誰簽字？（）A.科室負責(zé)人B.醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人C.護士長D.藥師8.醫(yī)療記錄中的體溫單應(yīng)當(dāng)如何填寫？（）A.由護士填寫，醫(yī)師審核B.由醫(yī)師填寫，護士審核C.無需填寫，只需記錄時間D.由患者填寫，醫(yī)師審核9.醫(yī)療記錄中的醫(yī)囑單應(yīng)當(dāng)遵循什么原則？（）A.主觀為主，客觀為輔B.客觀為主，主觀為輔C.主觀與客觀并重D.以患者感受為主10.醫(yī)療記錄中的病歷摘要應(yīng)當(dāng)包括哪些內(nèi)容？（）A.患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史B.檢查結(jié)果、診斷、治療措施C.醫(yī)師簽名、日期D.患者家屬意見三、多選題（每題2分，共20分）1.醫(yī)療記錄的基本要素包括哪些？（）A.病例摘要B.體溫單C.醫(yī)囑單D.檢驗報告單E.知情同意書2.醫(yī)療記錄的書寫應(yīng)當(dāng)遵循哪些原則？（）A.客觀、真實B.準(zhǔn)確、及時C.完整、規(guī)范D.主觀為主，客觀為輔E.以患者感受為主3.醫(yī)療記錄中的醫(yī)囑單應(yīng)當(dāng)包括哪些內(nèi)容？（）A.藥物名稱、劑量、用法B.檢查項目、時間C.手術(shù)名稱、時間D.護理措施、注意事項E.患者家屬意見4.醫(yī)療記錄中的搶救記錄應(yīng)當(dāng)包括哪些內(nèi)容？（）A.搶救時間、措施B.參與人員C.患者生命體征變化D.醫(yī)師簽名E.患者家屬意見5.醫(yī)療記錄中的知情同意書應(yīng)當(dāng)包括哪些內(nèi)容？（）A.治療方案、風(fēng)險B.患者權(quán)利、義務(wù)C.醫(yī)師簽名、日期D.患者或其授權(quán)代理人簽名E.醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人意見6.醫(yī)療記錄中的會診記錄應(yīng)當(dāng)包括哪些內(nèi)容？（）A.會診時間、地點B.會診醫(yī)師意見C.主診醫(yī)師意見D.會診醫(yī)師簽名E.主診醫(yī)師簽名7.醫(yī)療記錄中的病歷封存應(yīng)當(dāng)包括哪些內(nèi)容？（）A.封存時間、原因B.封存病歷范圍C.醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人簽名D.科室負責(zé)人簽名E.護士長簽名8.醫(yī)療記錄中的體溫單應(yīng)當(dāng)如何填寫？（）A.每日填寫兩次體溫B.記錄患者主訴C.記錄患者生命體征變化D.醫(yī)師審核E.護士填寫9.醫(yī)療記錄中的醫(yī)囑單應(yīng)當(dāng)遵循哪些原則？（）A.主觀為主，客觀為輔B.客觀為主，主觀為輔C.主觀與客觀并重D.以患者感受為主E.準(zhǔn)確、及時10.醫(yī)療記錄中的病歷摘要應(yīng)當(dāng)包括哪些內(nèi)容？（）A.患者基本信息B.主訴C.現(xiàn)病史D.既往史E.醫(yī)師簽名、日期四、案例分析（每題6分，共18分）1.患者張三，男，45歲，因突發(fā)胸痛入院。醫(yī)師李四接診后，立即進行搶救，并開具了醫(yī)囑。請分析以下醫(yī)療記錄是否規(guī)范，并說明原因。-醫(yī)療記錄：患者張三，男，45歲，主訴胸痛2小時，入院診斷心肌梗死。醫(yī)師李四開具了溶栓藥物醫(yī)囑，護士王五執(zhí)行。-問題：醫(yī)療記錄中是否需要記錄搶救時間、措施、參與人員？醫(yī)師李四是否需要簽名？2.患者李四，女，32歲，因腹痛入院。醫(yī)師王五接診后，建議進行手術(shù)，并簽署了知情同意書。請分析以下醫(yī)療記錄是否規(guī)范，并說明原因。-醫(yī)療記錄：患者李四，女，32歲，主訴腹痛1天，入院診斷急性闌尾炎。醫(yī)師王五建議手術(shù)，患者簽署了知情同意書。-問題：知情同意書是否需要患者本人或其授權(quán)代理人簽名？醫(yī)師王五是否需要簽名？3.患者王五，男，50歲，因發(fā)熱入院。醫(yī)師趙六接診后，進行了會診，并記錄了會診內(nèi)容。請分析以下醫(yī)療記錄是否規(guī)范，并說明原因。-醫(yī)療記錄：患者王五，男，50歲，主訴發(fā)熱3天，入院診斷肺炎。醫(yī)師趙六進行了會診，會診醫(yī)師孫七提出治療方案。-問題：會診記錄是否需要會診醫(yī)師和主診醫(yī)師簽名？會診時間是否需要記錄？五、論述題（每題11分，共22分）1.論述醫(yī)療記錄書寫的基本原則及其重要性。2.結(jié)合實際案例，分析醫(yī)療記錄書寫中常見的問題及改進措施。---標(biāo)準(zhǔn)答案及解析一、判斷題1.√2.√3.√4.√5.√6.√7.√8.√9.√10.√解析：醫(yī)療記錄必須由醫(yī)師本人書寫或親自指導(dǎo)他人書寫，確保客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。簽名必須由醫(yī)師本人親筆簽名，不得使用蓋章代替。醫(yī)療記錄中的日期必須與就診時間一致，不得隨意修改。病情描述應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用口語化表達。醫(yī)囑必須由醫(yī)師簽名，不得由護士或其他醫(yī)務(wù)人員簽名。搶救記錄必須及時書寫，不得延遲超過2小時。知情同意書必須由患者本人或其授權(quán)代理人簽名。會診記錄必須由會診醫(yī)師簽名，不得由其他醫(yī)務(wù)人員代簽。病歷封存必須由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人簽字，不得由科室負責(zé)人代簽。二、單選題1.D2.B3.B4.B5.B6.C7.B8.A9.B10.A解析：醫(yī)療記錄的基本要素包括病例摘要、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗報告單等，但檢驗報告單不屬于基本要素。病情描述應(yīng)當(dāng)遵循客觀為主、主觀為輔的原則。醫(yī)囑單必須由醫(yī)師簽名。醫(yī)療記錄中的搶救記錄應(yīng)當(dāng)及時書寫，不得延遲超過1小時。知情同意書應(yīng)當(dāng)由患者本人或其授權(quán)代理人簽名。會診記錄必須由會診醫(yī)師簽名。病歷封存必須由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人簽字。體溫單應(yīng)當(dāng)由護士填寫，醫(yī)師審核。醫(yī)囑單應(yīng)當(dāng)遵循客觀為主、主觀為輔的原則。病歷摘要應(yīng)當(dāng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史等。三、多選題1.A,B,C,D,E2.A,B,C3.A,B,C,D4.A,B,C,D5.A,B,C,D6.A,B,C,D,E7.A,B,C,D8.A,C,D,E9.B,C,E10.A,B,C,D,E解析：醫(yī)療記錄的基本要素包括病例摘要、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗報告單、知情同意書等。醫(yī)療記錄的書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的原則。醫(yī)囑單應(yīng)當(dāng)包括藥物名稱、劑量、用法、檢查項目、時間、手術(shù)名稱、時間、護理措施、注意事項等。搶救記錄應(yīng)當(dāng)包括搶救時間、措施、參與人員、患者生命體征變化、醫(yī)師簽名等。知情同意書應(yīng)當(dāng)包括治療方案、風(fēng)險、患者權(quán)利、義務(wù)、醫(yī)師簽名、日期、患者或其授權(quán)代理人簽名等。會診記錄應(yīng)當(dāng)包括會診時間、地點、會診醫(yī)師意見、主診醫(yī)師意見、會診醫(yī)師簽名、主診醫(yī)師簽名等。病歷封存應(yīng)當(dāng)包括封存時間、原因、封存病歷范圍、醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人簽名、科室負責(zé)人簽名等。體溫單應(yīng)當(dāng)每日填寫兩次體溫、記錄患者生命體征變化、醫(yī)師審核、護士填寫等。醫(yī)囑單應(yīng)當(dāng)遵循客觀為主、主觀為輔的原則，準(zhǔn)確、及時。病歷摘要應(yīng)當(dāng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史等。四、案例分析1.醫(yī)療記錄是否規(guī)范：不規(guī)范。原因：醫(yī)療記錄中需要記錄搶救時間、措施、參與人員，醫(yī)師李四需要簽名。2.醫(yī)療記錄是否規(guī)范：不規(guī)范。原因：知情同意書需要患者本人或其授權(quán)代理人簽名，醫(yī)師王五需要簽名。3.醫(yī)療記錄是否規(guī)范：不規(guī)范。原因：會診記錄需要會診醫(yī)師和主診醫(yī)師簽名，會診時間需要記錄。五、論述題1.醫(yī)療記錄書寫的基本原則及其重要性：醫(yī)療記錄書寫的基本原則包括客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。重要性在于：-確保醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛。-為后續(xù)治療提供依據(jù)。