自身免疫性肝炎診斷和治療指南（2025）一、前言自身免疫性肝炎（AIH）是一種由異常自身免疫反應(yīng)介導(dǎo)的慢性進(jìn)行性肝臟炎癥性疾病，其臨床特征為血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高、高γ球蛋白血癥、自身抗體陽(yáng)性，組織學(xué)特征為界面性肝炎，嚴(yán)重病例可快速進(jìn)展為肝硬化和肝衰竭。為規(guī)范AIH的診斷和治療，提高臨床診治水平，本指南專家組基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，制定了《》。二、術(shù)語(yǔ)和定義AIH是一種病因不明的肝臟慢性炎癥，以高丙種球蛋白血癥、自身抗體陽(yáng)性以及對(duì)免疫抑制治療應(yīng)答為特點(diǎn)。根據(jù)血清自身抗體可將AIH分為兩型：Ⅰ型AIH最為常見(jiàn)，相關(guān)抗體為抗核抗體（ANA）和（或）抗平滑肌抗體（SMA）；Ⅱ型AIH相對(duì)少見(jiàn)，以抗肝腎微粒體1型抗體（抗LKM1）和（或）抗肝細(xì)胞溶質(zhì)抗原1型抗體（抗LC1）陽(yáng)性為特征。三、流行病學(xué)AIH可發(fā)生于任何年齡，但以女性多見(jiàn)，男女比例約為1∶3.6。該病在全球范圍內(nèi)均有發(fā)生，但不同種族和地域的發(fā)病率有所差異，西方白種人群發(fā)病率約為（0.6～1.9）/10萬(wàn)，患病率約為（10～20）/10萬(wàn)；亞洲人群發(fā)病率相對(duì)較低。隨著對(duì)AIH認(rèn)識(shí)的提高和診斷技術(shù)的進(jìn)步，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。四、病因和發(fā)病機(jī)制（一）遺傳因素遺傳易感性在AIH發(fā)病中起重要作用。人類白細(xì)胞抗原（HLA）Ⅱ類基因與AIH的易感性密切相關(guān)，例如HLADR3和HLADR4與Ⅰ型AIH相關(guān)，某些特定的HLA等位基因可能影響自身抗原的呈遞和免疫激活過(guò)程。此外，非HLA基因如細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4（CTLA4）、蛋白酪氨酸磷酸酶非受體22（PTPN22）等基因的多態(tài)性也可能與AIH的發(fā)病有關(guān)。（二）環(huán)境因素1.病毒感染：某些病毒如乙肝病毒、丙肝病毒、EpsteinBarr病毒、風(fēng)疹病毒等感染可能觸發(fā)自身免疫反應(yīng)。病毒感染可導(dǎo)致肝細(xì)胞表面抗原發(fā)生改變，使其成為自身免疫攻擊的靶點(diǎn)，同時(shí)病毒感染激活的免疫系統(tǒng)可能錯(cuò)誤地識(shí)別自身肝細(xì)胞抗原，引發(fā)自身免疫性損傷。2.藥物和毒物：某些藥物如肼屈嗪、甲基多巴、呋喃妥因等可誘發(fā)AIH樣表現(xiàn)，其機(jī)制可能與藥物代謝產(chǎn)物與肝細(xì)胞蛋白結(jié)合形成新抗原，激活免疫系統(tǒng)有關(guān)。此外，環(huán)境中的化學(xué)毒物如四氯化碳等也可能對(duì)肝臟造成損傷，引發(fā)自身免疫反應(yīng)。3.腸道微生物群：腸道微生物群在維持機(jī)體免疫穩(wěn)態(tài)中發(fā)揮重要作用，腸道菌群失調(diào)可能導(dǎo)致腸道屏障功能受損，使腸道內(nèi)的抗原物質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)，激活免疫系統(tǒng)，進(jìn)而引發(fā)肝臟的自身免疫反應(yīng)。（三）免疫因素AIH患者存在免疫系統(tǒng)的異常激活。自身反應(yīng)性T淋巴細(xì)胞在AIH發(fā)病中起關(guān)鍵作用，CD4?輔助性T淋巴細(xì)胞可分化為不同的亞型，如Th1、Th2、Th17等，這些細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子如干擾素γ（IFNγ）、白細(xì)胞介素4（IL4）、IL17等參與了肝臟炎癥的發(fā)生和發(fā)展。此外，B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的自身抗體可與肝細(xì)胞表面抗原結(jié)合，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷。五、臨床表現(xiàn)（一）癥狀A(yù)IH起病多隱匿，約半數(shù)患者無(wú)明顯癥狀，常在體檢或因其他原因檢查肝功能時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。有癥狀者可表現(xiàn)為乏力、食欲減退、腹脹、右上腹不適、皮膚瘙癢等非特異性癥狀。部分患者可出現(xiàn)黃疸，表現(xiàn)為皮膚和鞏膜黃染、尿色加深。病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)肝性腦病、腹水等肝硬化失代償期的表現(xiàn)。（二）體征患者可出現(xiàn)肝臟腫大、脾臟腫大，部分患者可出現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣等慢性肝病的體征。在疾病進(jìn)展至肝硬化時(shí)，可出現(xiàn)腹水、下肢水腫等表現(xiàn)。（三）肝外表現(xiàn)約20%～40%的AIH患者可伴有肝外表現(xiàn)，如關(guān)節(jié)疼痛、皮疹、口腔潰瘍、甲狀腺炎、潰瘍性結(jié)腸炎等，這些肝外表現(xiàn)可能提示存在其他自身免疫性疾病，也可能是AIH免疫系統(tǒng)異常的一部分表現(xiàn)。六、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）肝功能檢查血清氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT、AST）升高是AIH最常見(jiàn)的肝功能異常表現(xiàn)，通常為輕至中度升高，少數(shù)患者可出現(xiàn)重度升高。血清膽紅素可正常或升高，以直接膽紅素升高為主。血清堿性磷酸酶（ALP）和γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）可輕度升高，若顯著升高，需警惕合并其他膽管疾病。血清白蛋白降低、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)常提示肝臟合成功能受損，多見(jiàn)于病情較重或肝硬化患者。（二）血清免疫學(xué)檢查1.自身抗體檢測(cè)抗核抗體（ANA）：是Ⅰ型AIH最常見(jiàn)的自身抗體之一，其滴度多為1∶160以上，ANA的熒光模式主要為均質(zhì)型或斑點(diǎn)型?？蛊交】贵w（SMA）：主要靶抗原為肌動(dòng)蛋白，與ANA同時(shí)陽(yáng)性對(duì)Ⅰ型AIH診斷有重要價(jià)值，SMA陽(yáng)性率約為70%?？垢文I微粒體1型抗體（抗LKM1）：是Ⅱ型AIH的特異性抗體，陽(yáng)性率約為90%，其滴度與疾病活動(dòng)度相關(guān)?？垢渭?xì)胞溶質(zhì)抗原1型抗體（抗LC1）：也是Ⅱ型AIH的特異性抗體，陽(yáng)性率約為50%，對(duì)Ⅱ型AIH的診斷和病情監(jiān)測(cè)有重要意義?？箍扇苄愿慰乖?肝胰抗原抗體（抗SLA/LP）：對(duì)AIH具有較高的特異性，陽(yáng)性率約為10%～30%，該抗體陽(yáng)性患者病情相對(duì)較重，預(yù)后較差。2.免疫球蛋白檢測(cè)：患者血清免疫球蛋白G（IgG）水平升高是AIH的重要特征之一，通常高于正常上限的1.1倍，其水平與疾病活動(dòng)度相關(guān)。部分患者血清IgA、IgM也可升高。（三）病毒學(xué)檢查檢測(cè)乙肝病毒表面抗原（HBsAg）、乙肝病毒e抗原（HBeAg）、乙肝病毒核心抗體（抗HBc）、丙肝病毒抗體（抗HCV）等，以排除病毒性肝炎。同時(shí)，檢測(cè)巨細(xì)胞病毒（CMV）、EpsteinBarr病毒（EBV）等病毒抗體，以排除病毒感染誘發(fā)的肝臟炎癥。（四）其他檢查對(duì)于伴有肝外表現(xiàn)的患者，可根據(jù)具體情況進(jìn)行相關(guān)檢查，如甲狀腺功能檢查、自身抗體譜檢測(cè)等，以評(píng)估是否合并其他自身免疫性疾病。七、肝臟組織學(xué)檢查肝臟組織學(xué)檢查是診斷AIH的重要方法，有助于明確診斷、評(píng)估炎癥活動(dòng)度、纖維化程度以及排除其他肝臟疾病。AIH的典型組織學(xué)特征為界面性肝炎，表現(xiàn)為匯管區(qū)和界面區(qū)大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，可延伸至肝小葉內(nèi)，導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死。此外，還可出現(xiàn)肝細(xì)胞玫瑰花結(jié)樣改變、膽管損傷等表現(xiàn)。根據(jù)炎癥活動(dòng)度和纖維化程度，可將AIH的組織學(xué)改變進(jìn)行分級(jí)和分期，常用的分級(jí)和分期系統(tǒng)有Ishak評(píng)分系統(tǒng)和Metavir評(píng)分系統(tǒng)。八、診斷標(biāo)準(zhǔn)目前AIH的診斷主要基于臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、自身抗體檢測(cè)和肝臟組織學(xué)檢查等綜合判斷。2025年更新的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（一）疑似診斷1.血清ALT和（或）AST升高。2.血清IgG升高或SMA、ANA、抗LKM1、抗LC1、抗SLA/LP等自身抗體陽(yáng)性。3.排除病毒性肝炎、藥物性肝病、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、肝豆?fàn)詈俗冃?、原發(fā)性膽汁性膽管炎、原發(fā)性硬化性膽管炎等其他肝臟疾病。（二）確診診斷在疑似診斷的基礎(chǔ)上，具備以下條件之一者可確診：1.肝臟組織學(xué)檢查顯示典型的界面性肝炎。2.自身抗體滴度較高（如ANA或SMA≥1∶160，抗LKM1≥1∶80），且對(duì)免疫抑制治療有良好反應(yīng)。九、鑒別診斷（一）病毒性肝炎乙肝、丙肝等病毒性肝炎也可出現(xiàn)肝功能異常，但病毒性肝炎有相應(yīng)的病毒感染標(biāo)志物陽(yáng)性，且自身抗體通常為陰性。肝臟組織學(xué)檢查在病毒性肝炎可見(jiàn)肝細(xì)胞變性、壞死，匯管區(qū)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)等表現(xiàn)，但一般無(wú)明顯的漿細(xì)胞浸潤(rùn)和界面性肝炎改變。（二）藥物性肝病有明確的用藥史，停藥后肝功能可逐漸恢復(fù)正常。部分藥物性肝病患者也可出現(xiàn)自身抗體陽(yáng)性，但抗體滴度相對(duì)較低，且一般不會(huì)持續(xù)存在。肝臟組織學(xué)檢查在藥物性肝病可表現(xiàn)為肝細(xì)胞壞死、膽汁淤積等，與AIH的組織學(xué)特征有所不同。（三）酒精性肝病有長(zhǎng)期大量飲酒史，患者常伴有肝臟脂肪變性，血清γGGT、ALP升高較為明顯，戒酒及給予適當(dāng)治療后肝功能可改善。自身抗體一般為陰性，肝臟組織學(xué)檢查可見(jiàn)肝細(xì)胞脂肪變性、酒精性透明小體等表現(xiàn)。（四）非酒精性脂肪性肝病患者多有肥胖、糖尿病、高脂血癥等代謝綜合征表現(xiàn)，肝臟超聲檢查可發(fā)現(xiàn)肝臟脂肪浸潤(rùn)。血清ALT、AST輕度升高，自身抗體陰性，肝臟組織學(xué)檢查以肝細(xì)胞脂肪變性為主，可伴有不同程度的炎癥和纖維化，但無(wú)典型的界面性肝炎。（五）原發(fā)性膽汁性膽管炎主要累及肝內(nèi)小膽管，多見(jiàn)于中年女性，血清抗線粒體抗體（AMA）陽(yáng)性，尤其是AMAM2亞型陽(yáng)性具有高度特異性。血清ALP、GGT顯著升高，膽紅素升高以直接膽紅素為主。肝臟組織學(xué)檢查可見(jiàn)肝內(nèi)小膽管非化膿性破壞性炎癥。（六）原發(fā)性硬化性膽管炎多發(fā)生于中青年男性，常伴有炎癥性腸病，血清ANCA陽(yáng)性率較高。膽管造影檢查如磁共振胰膽管造影（MRCP）或內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）可見(jiàn)膽管狹窄、串珠樣改變等特征性表現(xiàn)，肝臟組織學(xué)檢查可見(jiàn)膽管周圍纖維化和膽管炎。十、治療（一）治療目標(biāo)緩解癥狀，改善肝功能和肝臟組織學(xué)病變，提高患者生活質(zhì)量，延緩疾病進(jìn)展，預(yù)防肝硬化、肝衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率。（二）治療指征1.血清ALT或AST≥正常上限10倍。2.血清ALT或AST≥正常上限5倍，且血清IgG≥正常上限1.5倍。3.肝臟組織學(xué)檢查顯示橋接壞死或多小葉壞死。4.有明顯的臨床癥狀，如乏力、黃疸等。（三）治療方案1.初始治療潑尼松（龍）單藥治療：適用于有明顯血細(xì)胞減少、硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶（TPMT）缺陷、妊娠、惡性腫瘤等不能應(yīng)用硫唑嘌呤（AZA）的患者。潑尼松（龍）初始劑量為40～60mg/d，病情緩解后逐漸減量，維持劑量為5～10mg/d，療程至少2年。潑尼松（龍）聯(lián)合AZA治療：是AIH的首選治療方案。潑尼松（龍）初始劑量為30～40mg/d，同時(shí)給予AZA50～100mg/d，病情緩解后逐漸減少潑尼松（龍）劑量，直至維持劑量5～10mg/d，AZA可長(zhǎng)期維持治療。聯(lián)合治療可減少糖皮質(zhì)激素的用量，降低其不良反應(yīng)的發(fā)生。2.治療監(jiān)測(cè)在治療過(guò)程中，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肝功能、血常規(guī)、血清IgG、自身抗體等指標(biāo)，以評(píng)估治療效果和監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)。一般治療開(kāi)始后每1～2周監(jiān)測(cè)1次肝功能，待病情穩(wěn)定后可每1～3個(gè)月監(jiān)測(cè)1次。治療6個(gè)月后應(yīng)進(jìn)行肝臟組織學(xué)檢查，以評(píng)估肝臟炎癥和纖維化的改善情況。若治療效果不佳，應(yīng)考慮調(diào)整治療方案。3.復(fù)發(fā)的治療復(fù)發(fā)是指在達(dá)到緩解后停止治療，再次出現(xiàn)血清ALT、AST升高和（或）肝臟組織學(xué)炎癥活動(dòng)。復(fù)發(fā)后可重新給予初始治療方案，若復(fù)發(fā)2次以上，可考慮長(zhǎng)期小劑量維持治療。4.不完全應(yīng)答的治療不完全應(yīng)答是指在規(guī)范治療3年仍未達(dá)到緩解。對(duì)于不完全應(yīng)答患者，可增加糖皮質(zhì)激素和（或）AZA的劑量，或換用其他免疫抑制劑如嗎替麥考酚酯、環(huán)孢素A等。5.激素依賴的治療激素依賴是指在降低糖皮質(zhì)激素劑量過(guò)程中病情復(fù)發(fā)或不能停藥。對(duì)于激素依賴患者，可增加AZA劑量或換用其他免疫抑制劑，以減少糖皮質(zhì)激素的用量。（四）特殊情況的治療1.兒童AIH兒童AIH的治療原則與成人相似，但劑量應(yīng)根據(jù)兒童的年齡、體重進(jìn)行調(diào)整。糖皮質(zhì)激素和AZA是主要的治療藥物，治療過(guò)程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)發(fā)育情況和藥物不良反應(yīng)。2.妊娠合并AIH妊娠前已診斷AIH且病情穩(wěn)定的患者，可在妊娠期間繼續(xù)應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素維持治療。若病情活動(dòng)，可適當(dāng)增加糖皮質(zhì)激素劑量，AZA在妊娠期間禁用，可考慮換用其他免疫抑制劑如嗎替麥考酚酯，但需權(quán)衡利弊。分娩后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)病情變化，必要時(shí)調(diào)整治療方案。3.肝衰竭的治療對(duì)于AIH并發(fā)肝衰竭的患者，應(yīng)積極進(jìn)行綜合治療，包括支持治療、免疫抑制治療、人工肝支持治療等。若病情嚴(yán)重，經(jīng)內(nèi)科治療效果不佳，可考慮肝移植治療。十一、預(yù)后AIH的預(yù)后差異較大，部分患者經(jīng)規(guī)范治療后病情可得到長(zhǎng)期緩解，生活質(zhì)量和