中國急性心肌梗死診療指南（2025）一、前言急性心肌梗死（AMI）是指急性心肌缺血性壞死，大多是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致。本病在歐美常見，美國每年約有150萬人發(fā)生心肌梗死。我國近年來呈明顯上升趨勢，每年新發(fā)至少50萬，現(xiàn)患至少200萬。為進(jìn)一步規(guī)范我國AMI的診斷和治療，提高臨床治療水平，改善患者預(yù)后，特制定本指南。二、術(shù)語定義1.急性心肌梗死：臨床上具有與心肌缺血相一致的心肌壞死證據(jù)時(shí)，應(yīng)被稱為“心肌梗死”。滿足以下標(biāo)準(zhǔn)中的任意一項(xiàng)即可診斷：檢測到心肌肌鈣蛋白（cTn）升高和/或下降，至少有一次值高于參考值上限（URL）第99百分位值，同時(shí)至少伴有下述心肌缺血證據(jù)之一：缺血癥狀；新發(fā)生的缺血性心電圖改變；心電圖病理性Q波形成；影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常；冠狀動(dòng)脈造影或尸檢發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓。2.ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：心電圖ST段抬高是心肌透壁性缺血的表現(xiàn)，此類患者絕大多數(shù)為冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊破裂、血栓形成，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈急性閉塞所致。3.非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）：心電圖無ST段抬高，表現(xiàn)為ST段壓低、T波倒置等，通常是由于冠狀動(dòng)脈不完全閉塞或雖完全閉塞但已自行再通，梗死心肌尚存活。三、流行病學(xué)近年來，我國AMI發(fā)病率持續(xù)升高，總體上北方地區(qū)發(fā)病率高于南方地區(qū)。AMI的發(fā)病率和死亡率隨年齡的增長而增加，男性發(fā)病率高于女性，但絕經(jīng)后女性發(fā)病率明顯升高。吸煙、高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖等是AMI的主要危險(xiǎn)因素，不良生活方式如缺乏運(yùn)動(dòng)、不合理膳食等在AMI發(fā)病中也起到重要作用。四、病因和發(fā)病機(jī)制1.病因：基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（偶為冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動(dòng)脈口阻塞所致），造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌血供不足，而側(cè)支循環(huán)尚未充分建立。在此基礎(chǔ)上，一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)2030分鐘以上，即可發(fā)生心肌梗死。2.發(fā)病機(jī)制：在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上，斑塊破裂、出血，誘發(fā)急性血栓形成是AMI發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。血小板的激活、聚集和凝血系統(tǒng)的激活在血栓形成過程中起重要作用。此外，冠狀動(dòng)脈痙攣、血管內(nèi)皮功能障礙、炎癥反應(yīng)等也參與了AMI的發(fā)病過程。五、病理生理1.冠狀動(dòng)脈病變：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、出血，血栓形成，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈急性閉塞。左冠狀動(dòng)脈前降支閉塞，引起左心室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死；右冠狀動(dòng)脈閉塞，引起左心室膈面（右冠狀動(dòng)脈占優(yōu)勢時(shí)）、后間隔和右心室梗死，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)；左冠狀動(dòng)脈回旋支閉塞，引起左心室高側(cè)壁、膈面（左冠狀動(dòng)脈占優(yōu)勢時(shí)）和左心房梗死，可能累及房室結(jié)；左冠狀動(dòng)脈主干閉塞，引起左心室廣泛梗死。2.心肌病變：冠狀動(dòng)脈閉塞后2030分鐘，受其供血的心肌即有少數(shù)壞死，開始了AMI的病理過程。12小時(shí)之間絕大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質(zhì)充血、水腫，伴多量炎癥細(xì)胞浸潤。以后，壞死的心肌纖維逐漸溶解，形成肌溶灶，隨后漸有肉芽組織形成。大塊的心肌梗死累及心室壁的全層或大部分者常見，心電圖上相繼出現(xiàn)ST段抬高和病理性Q波，稱為Q波性梗死，或稱為透壁性心肌梗死。它可波及心包引起心包炎癥；波及心內(nèi)膜誘致心室腔內(nèi)附壁血栓形成。當(dāng)冠狀動(dòng)脈閉塞不完全或自行再通形成小范圍心肌梗死呈灶性分布，急性期心電圖上仍有ST段抬高，但不出現(xiàn)Q波的稱為非Q波性梗死，較少見。六、臨床表現(xiàn)1.先兆：50%81.2%患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛（初發(fā)型心絞痛）或原有心絞痛加重（惡化型心絞痛）為最突出。2.癥狀疼痛：是最先出現(xiàn)的癥狀，多發(fā)生于清晨，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但誘因多不明顯，且常發(fā)生于安靜時(shí)，程度較重，持續(xù)時(shí)間較長，可達(dá)數(shù)小時(shí)或更長，休息和含用硝酸甘油片多不能緩解?；颊叱┰瓴话病⒊龊?、恐懼，胸悶或有瀕死感。少數(shù)患者無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。部分患者疼痛位于上腹部，被誤認(rèn)為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥；部分患者疼痛放射至下頜、頸部、背部上方，被誤認(rèn)為骨關(guān)節(jié)痛。全身癥狀：有發(fā)熱、心動(dòng)過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，由壞死物質(zhì)被吸收所引起。一般在疼痛發(fā)生后2448小時(shí)出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相關(guān)，體溫一般在38℃左右，很少超過39℃，持續(xù)約一周。胃腸道癥狀：疼痛劇烈時(shí)常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低、組織灌注不足等有關(guān)。腸脹氣亦不少見。重癥者可發(fā)生呃逆。心律失常：見于75%95%的患者，多發(fā)生在起病12天，而以24小時(shí)內(nèi)最多見，可伴乏力、頭暈、暈厥等癥狀。各種心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮，如室性期前收縮頻發(fā)（每分鐘5次以上），成對出現(xiàn)或呈短陣室性心動(dòng)過速，多源性或落在前一心搏的易損期時(shí)（RonT），常為心室顫動(dòng)的先兆。心室顫動(dòng)是AMI早期，特別是入院前主要的死因。房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見，室上性心律失常則較少，多發(fā)生在心力衰竭者中。前壁心肌梗死如發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯表明梗死范圍廣泛，情況嚴(yán)重。低血壓和休克：疼痛期中血壓下降常見，未必是休克。如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少（每小時(shí)少于20ml），神志遲鈍，甚至?xí)炟收撸瑒t為休克表現(xiàn)。休克多在起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生，見于約20%的患者，主要是心源性，為心肌廣泛（40%以上）壞死，心排血量急劇下降所致，神經(jīng)反射引起的周圍血管擴(kuò)張屬次要，有些患者尚有血容量不足的因素參與。心力衰竭：主要是急性左心衰竭，可在起病最初幾天內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致，發(fā)生率約為32%48%。出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫，隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭表現(xiàn)。右心室心肌梗死者可一開始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。3.體征心臟體征：心臟濁音界可正常也可輕度至中度增大；心率多增快，少數(shù)也可減慢；心尖區(qū)第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音（心房性）奔馬律，少數(shù)有第三心音（心室性）奔馬律；10%20%患者在起病第23天出現(xiàn)心包摩擦音，為反應(yīng)性纖維性心包炎所致；心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致；可有各種心律失常。血壓：除極早期血壓可增高外，幾乎所有患者都有血壓降低。起病前有高血壓者，血壓可降至正常，且可能不再恢復(fù)到起病前的水平。其他：可有與心律失常、休克或心力衰竭相關(guān)的其他體征。七、輔助檢查1.心電圖特征性改變STEMI：ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)；寬而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)；T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。在背向MI區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變，即R波增高、ST段壓低和T波直立并增高。NSTEMI：先是ST段普遍壓低（除aVR，有時(shí)V?導(dǎo)聯(lián)外），繼而T波倒置加深呈對稱型。ST段和T波的改變持續(xù)數(shù)日或數(shù)周后恢復(fù)。T波改變在16個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。部分病例只有T波改變而無ST段改變。動(dòng)態(tài)性改變STEMI：起病數(shù)小時(shí)內(nèi)，可尚無異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對稱的T波，為超急性期改變。數(shù)小時(shí)后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線。數(shù)小時(shí)2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波減低，是為急性期改變。ST段抬高持續(xù)數(shù)日至兩周左右，逐漸回到基線水平，T波則變?yōu)槠教够虻怪茫菫閬喖毙云诟淖?。?shù)周至數(shù)月后，T波呈V形倒置，兩肢對稱，波谷尖銳，是為慢性期改變。病理性Q波大多永久存在。NSTEMI：ST段壓低和T波倒置呈進(jìn)行性改變，T波倒置可逐漸加深，數(shù)日數(shù)周后逐漸變淺，ST段逐漸回復(fù)到基線水平。2.心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白（cTn）：是診斷AMI的首選標(biāo)志物。cTnI和cTnT在AMI后36小時(shí)開始升高，1024小時(shí)達(dá)高峰，cTnI可持續(xù)710天，cTnT可持續(xù)1014天。其特異性和敏感性均較高，可用于AMI的早期診斷和預(yù)后評估。肌酸激酶同工酶（CKMB）：在起病后4小時(shí)內(nèi)增高，1624小時(shí)達(dá)高峰，34天恢復(fù)正常。其增高的程度能較準(zhǔn)確地反映梗死的范圍，其高峰出現(xiàn)時(shí)間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功。肌紅蛋白：起病后2小時(shí)內(nèi)即升高，12小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰，2448小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。但特異性較差，多用于早期排除AMI。3.影像學(xué)檢查超聲心動(dòng)圖：可了解心室壁的運(yùn)動(dòng)和左心室功能，診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調(diào)等。在AMI早期即可發(fā)現(xiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，有助于心肌梗死的診斷。放射性核素檢查：利用壞死心肌細(xì)胞中的鈣離子能結(jié)合放射性锝焦磷酸鹽或壞死心肌細(xì)胞的肌凝蛋白可與其特異抗體結(jié)合的特點(diǎn)，靜脈注射???Tc焦磷酸鹽或111In抗肌凝蛋白單克隆抗體，進(jìn)行“熱點(diǎn)”掃描或照相；利用正常心肌細(xì)胞攝取放射性鉈或銣的特點(diǎn)，靜脈注射這類放射性核素進(jìn)行“冷點(diǎn)”掃描或照相。均可顯示心肌梗死的部位和范圍。正電子發(fā)射斷層心肌顯像（PET）可觀察心肌的代謝變化，判斷心肌的存活情況。冠狀動(dòng)脈造影：是診斷冠狀動(dòng)脈疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可清楚地顯示冠狀動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)、病變部位和程度。對于疑似AMI患者，尤其是準(zhǔn)備行再灌注治療（如溶栓、PCI）者，應(yīng)盡快進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查。八、診斷和鑒別診斷1.診斷標(biāo)準(zhǔn)STEMI：典型的缺血性胸痛持續(xù)≥30分鐘，心電圖相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV，胸前導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV），伴有或不伴有心肌損傷標(biāo)志物升高，即可診斷。NSTEMI：缺血性胸痛癥狀，心電圖ST段壓低和/或T波倒置，心肌損傷標(biāo)志物（cTn、CKMB等）升高，可診斷為NSTEMI。對于癥狀不典型、心電圖無特征性改變但心肌損傷標(biāo)志物升高者，也應(yīng)考慮NSTEMI的診斷。2.鑒別診斷心絞痛：胸痛性質(zhì)與AMI相似，但疼痛程度較輕，持續(xù)時(shí)間較短，一般不超過15分鐘，休息或含服硝酸甘油后可迅速緩解。心電圖多無ST段抬高，少數(shù)有ST段壓低或T波改變，心肌損傷標(biāo)志物不升高。急性心包炎：可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛，疼痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時(shí)加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出現(xiàn)滲液時(shí)均消失；全身癥狀一般不如AMI嚴(yán)重；心電圖除aVR外，其余導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，無異常Q波出現(xiàn)。急性肺動(dòng)脈栓塞：可發(fā)生胸痛、咯血、呼吸困難和休克。但有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)如發(fā)紺、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫等。心電圖示I導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波顯著、T波倒置，胸導(dǎo)聯(lián)過渡區(qū)左移，右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置等改變，可資鑒別。急腹癥：急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等，均有上腹部疼痛，可能伴休克。仔細(xì)詢問病史、作體格檢查、心電圖檢查和心肌損傷標(biāo)志物測定可協(xié)助鑒別。主動(dòng)脈夾層：胸痛一開始即達(dá)高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別，可有下肢暫時(shí)性癱瘓、偏癱和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的表現(xiàn)等可資鑒別。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查、X線、CT或磁共振成像有助于診斷。九、危險(xiǎn)分層1.STEMI低?；颊撸耗挲g＜70歲，無糖尿病、高血壓等并發(fā)癥，梗死面積較小，心電圖ST段抬高導(dǎo)聯(lián)數(shù)少，心肌損傷標(biāo)志物升高幅度較低，左心室功能正常（左心室射血分?jǐn)?shù)LVEF＞50%）。中危患者：年齡≥70歲，有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，梗死面積中等，心電圖ST段抬高導(dǎo)聯(lián)數(shù)較多，心肌損傷標(biāo)志物升高較明顯，左心室功能輕度受損（LVEF40%50%）。高?；颊撸捍嬖谛脑葱孕菘?、急性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常（如心室顫動(dòng)、三度房室傳導(dǎo)阻滯等），梗死面積大，心電圖ST段顯著抬高或廣泛壓低，心肌損傷標(biāo)志物顯著升高，左心室功能嚴(yán)重受損（LVEF＜40%）。2.NSTEMI可采用全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊（GRACE）風(fēng)險(xiǎn)評分系統(tǒng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，該評分系統(tǒng)綜合考慮了患者的年齡、心率、收縮壓、血肌酐水平、心肌損傷標(biāo)志物水平、心電圖ST段改變等因素。評分越高，患者發(fā)生死亡、心肌梗死等不良事件的風(fēng)險(xiǎn)越高。低?；颊逩RACE評分＜109分；中危患者GRACE評分109140分；高?；颊逩RACE評分＞140分。十、治療1.STEMI的治療院前急救立即讓患者停止任何主動(dòng)活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)，就地休息，解開上衣束縛，保持呼吸通暢。迅速撥打急救電話，等待急救人員到來。在等待過程中，可給予患者舌下含服硝酸甘油0.5mg，若疼痛不緩解，可每5分鐘重復(fù)含服1片，最多含服3片。有條件者可給予吸氧，監(jiān)測生命體征（如心率、血壓、呼吸等）。急救人員到達(dá)后，應(yīng)盡快進(jìn)行心電圖檢查，明確是否為STEMI。若確診，應(yīng)立即給予阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷600mg（或替格瑞洛180mg）口服，同時(shí)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件進(jìn)行再灌注治療的醫(yī)院。住院治療一般治療臥床休息13天，保持環(huán)境安靜，減少探視，防止不良刺激。持續(xù)吸氧23天，嚴(yán)重左心衰竭、肺水腫患者可適當(dāng)延長吸氧時(shí)間，必要時(shí)可采用面罩吸氧或機(jī)械通氣。監(jiān)測心電圖、血壓、呼吸、心率、血氧飽和度等生命體征，密切觀察病情變化。建立靜脈通道，保持給藥途徑通暢。給予清淡易消化的飲食，避免過飽，保持大便通暢，必要時(shí)可給予緩瀉劑。再灌注治療溶栓治療：對于發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)、無溶栓禁忌證的STEMI患者，如不能在90分鐘內(nèi)完成直接PCI，應(yīng)立即進(jìn)行溶栓治療。常用的溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）等。溶栓治療后應(yīng)密切觀察患者的癥狀、體征及心電圖變化，判斷溶栓是否成功。判斷指標(biāo)包括：胸痛在2小時(shí)內(nèi)基本消失；心電圖ST段于2小時(shí)內(nèi)回落＞50%；2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；血清CKMB酶峰值提前出現(xiàn)（14小時(shí)以內(nèi)）。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）：是目前推薦的首選再灌注治療方法。急診PCI包括直接PCI、補(bǔ)救性PCI和溶栓后早期PCI。直接PCI是指AMI發(fā)病12小時(shí)內(nèi)直接對梗死相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行PCI治療，能迅速、有效地開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，恢復(fù)心肌灌注，降低死亡率。補(bǔ)救性PCI是指溶栓治療失敗后，對仍然存在明顯胸痛或ST段抬高的患者進(jìn)行的PCI治療。溶栓后早期PCI是指溶栓治療成功后，在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行的PCI治療，以進(jìn)一步改善患者的預(yù)后。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）：對于少數(shù)病情嚴(yán)重、病變復(fù)雜、不適合PCI治療的患者，可考慮進(jìn)行CABG手術(shù)。一般在發(fā)生心肌梗死后37天內(nèi)進(jìn)行?？寡“逯委煟核蠸TEMI患者確診后應(yīng)立即給予阿司匹林300mg嚼服，此后長期服用小劑量阿司匹林（75100mg/d）。同時(shí)聯(lián)合使用一種P2Y??受體拮抗劑，如氯吡格雷600mg負(fù)荷劑量后75mg/d維持，或替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量后90mgBid維持。對于行PCI治療的患者，P2Y??受體拮抗劑至少服用12個(gè)月?？鼓委煟核蠸TEMI患者無論是否接受再灌注治療，均應(yīng)立即給予抗凝治療。常用的抗凝藥物有普通肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉等。普通肝素初始劑量為6070U/kg靜脈注射，然后以1215U/（kg·h）靜脈滴注，維持活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）在正常對照值的1.52.0倍。低分子肝素可根據(jù)患者體重皮下注射，每日12次。調(diào)脂治療：早期給予他汀類藥物治療，可降低患者的死亡率和心血管事件的發(fā)生率。常用藥物有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，應(yīng)盡快使低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）降至＜1.8mmol/L，或較基線降幅≥50%?？剐穆墒СＶ委煟簩τ谑倚孕穆墒С＃缡倚云谇笆湛s、室性心動(dòng)過速等，可給予利多卡因、胺碘酮等藥物治療；對于心室顫動(dòng)，應(yīng)立即進(jìn)行電除顫；對于緩慢性心律失常，如竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等，可給予阿托品、異丙腎上腺素等藥物治療，必要時(shí)可安裝臨時(shí)起搏器?？剐菘酥委煟簩τ谛脑葱孕菘嘶颊?，應(yīng)在積極補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上，使用血管活性藥物如多巴胺、多巴酚丁胺等維持血壓，同時(shí)可使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）等輔助循環(huán)裝置改善心臟功能?？剐牧λソ咧委煟褐饕侵委熂毙宰笮乃ソ撸詰?yīng)用嗎啡（或哌替啶）和利尿劑為主，亦可選用血管擴(kuò)張劑減輕左心室的負(fù)荷，或用多巴酚丁胺等增強(qiáng)心肌收縮力。洋地黃類藥物可能引起室性心律失常，宜在梗死發(fā)生24小時(shí)后謹(jǐn)慎使用。2.NSTEMI的治療藥物治療抗血小板治療：同STEMI，給予阿司匹林和P2Y??受體拮抗劑聯(lián)合治療?？鼓委煟菏褂闷胀ǜ嗡亍⒌头肿痈嗡鼗蚧沁_(dá)肝癸鈉等進(jìn)行抗凝治療?？剐募∪毖委煟嚎蛇x用硝酸酯類藥物如硝酸甘油、硝酸異山梨酯等，緩解心絞痛癥狀。β受體阻滯劑可減慢心率、降低血壓、減少心肌耗氧量，改善心肌缺血，若無禁忌證應(yīng)盡早使用。鈣通道阻滯劑可用于不能使用β受體阻滯劑的患者或與β受體阻滯劑聯(lián)合使用。調(diào)脂治療：同STEMI，盡早給予他汀類藥物治療。其他治療：對于合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病的患者，應(yīng)積極控制血糖、血壓，目標(biāo)血糖應(yīng)控制在接近正常水平，血壓應(yīng)控制在＜140/90mmHg。血運(yùn)重建治療對于GRACE評分高?；蛑形Ｇ掖嬖谛募∪毖C據(jù)的患者，應(yīng)在入院后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，根據(jù)造影結(jié)果決定是否進(jìn)行PCI或CABG治療。對于低危患者，可先進(jìn)行藥物治療，密切觀察病情變化，若病情不穩(wěn)定或有心肌缺血復(fù)發(fā)，可進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建治療。十一、并發(fā)癥及處理1.乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：總發(fā)生率可高達(dá)50%。二尖瓣乳頭肌因缺血、壞死等使收縮功能發(fā)生障礙，造成不同程度的二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全，心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和吹風(fēng)樣收縮期雜音，第一心音可不減弱，可伴心力衰竭。輕癥者可以恢復(fù)，其雜音可消失。乳頭肌整體斷裂極少見，多發(fā)生在二尖瓣后乳頭肌，見于下壁心肌梗死，心力衰竭明顯，可迅速發(fā)生肺水腫在數(shù)日內(nèi)死亡。對于乳頭肌功能失調(diào)或斷裂較輕者，可給予藥物保守治療，如強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等；對于嚴(yán)重者，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療，如二尖瓣置換術(shù)。2.心室壁瘤：主要見于左心室，發(fā)生率5%20%。體格檢查可見左側(cè)心界擴(kuò)大，心臟搏動(dòng)范圍較廣，可有收縮期雜音。瘤內(nèi)發(fā)生附壁血栓時(shí)，心音減弱。心電圖ST段持續(xù)抬高。X線透視、攝影、超聲心動(dòng)圖、放射性核素心肌顯像以及左心室造影可見局部心緣突出，搏動(dòng)減弱或有反常搏動(dòng)。對于較小的心室壁瘤，可采用藥物治療，控制心力衰竭、心律失常等并發(fā)癥；對于較大的心室壁瘤，或引起嚴(yán)重的心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥者，應(yīng)考慮手術(shù)切除心室壁瘤。3.心肌梗死后綜合征：發(fā)生率約10%。于心肌梗死后數(shù)周或數(shù)月出現(xiàn)，可反復(fù)發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀，可能為機(jī)體對壞死物質(zhì)的過敏反應(yīng)?？山o予糖皮質(zhì)激素或非甾體類抗炎藥治療，癥狀一般在數(shù)周內(nèi)緩解。4.心臟破裂：少見，常在起病1周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心臟壓塞而猝死。偶為心室間隔破裂造成穿孔，在胸骨左緣第34肋間出現(xiàn)響亮的收縮期雜音，常伴有震顫，可引起心力衰竭和休克而在數(shù)日內(nèi)死亡。心臟破裂一經(jīng)診斷，應(yīng)