DIP病案質(zhì)量管理制度DIP病案質(zhì)量管理制度一、總則（一）目的為了提高DIP（DiagnosisInterventionPacket，診斷介入組合）病案質(zhì)量，規(guī)范病案管理工作，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)保政策要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有參與DIP病案管理相關(guān)工作的科室和人員，包括臨床科室、病案室、醫(yī)保辦、信息科等。（三）法律法規(guī)依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》《國(guó)家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)（DIP）技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)和政策文件制定。二、組織管理（一）DIP病案質(zhì)量管理小組1.人員組成組長(zhǎng)：由醫(yī)院分管醫(yī)療的副院長(zhǎng)擔(dān)任，全面負(fù)責(zé)DIP病案質(zhì)量管理工作的統(tǒng)籌與決策。副組長(zhǎng)：由醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)、醫(yī)保辦主任擔(dān)任，協(xié)助組長(zhǎng)開(kāi)展工作，協(xié)調(diào)各部門(mén)之間的關(guān)系。成員：包括各臨床科室主任、病案室負(fù)責(zé)人、信息科負(fù)責(zé)人等。臨床科室主任負(fù)責(zé)本科室DIP病案質(zhì)量的日常管理和監(jiān)督；病案室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)病案的收集、整理、歸檔和編碼工作；信息科負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)提供技術(shù)支持和系統(tǒng)維護(hù)。2.職責(zé)制定和修訂DIP病案質(zhì)量管理制度、標(biāo)準(zhǔn)和考核指標(biāo)。定期組織對(duì)DIP病案質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估，分析存在的問(wèn)題并提出改進(jìn)措施。協(xié)調(diào)解決DIP病案管理工作中出現(xiàn)的跨部門(mén)問(wèn)題，確保工作的順利開(kāi)展。組織相關(guān)人員進(jìn)行DIP病案管理知識(shí)和技能的培訓(xùn)。（二）臨床科室DIP病案質(zhì)量控制小組1.人員組成組長(zhǎng)：由各臨床科室主任擔(dān)任，負(fù)責(zé)本科室DIP病案質(zhì)量控制工作的組織和實(shí)施。成員：包括科室醫(yī)療組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、管床醫(yī)生和護(hù)士代表。醫(yī)療組長(zhǎng)負(fù)責(zé)指導(dǎo)和審核下級(jí)醫(yī)生的病案書(shū)寫(xiě)；護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)督護(hù)理記錄的質(zhì)量；管床醫(yī)生和護(hù)士代表參與本科室病案質(zhì)量的自查和整改工作。2.職責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)院DIP病案質(zhì)量管理制度和標(biāo)準(zhǔn)，制定本科室的具體實(shí)施細(xì)則。對(duì)本科室的DIP病案進(jìn)行日常檢查和審核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問(wèn)題。組織本科室人員進(jìn)行DIP病案管理知識(shí)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平。定期向醫(yī)院DIP病案質(zhì)量管理小組匯報(bào)本科室病案質(zhì)量情況。三、病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范（一）基本要求1.內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確：病案記錄應(yīng)客觀、真實(shí)地反映患者的病情、診斷、治療過(guò)程和結(jié)果，不得虛構(gòu)、篡改或隱瞞事實(shí)。2.書(shū)寫(xiě)及時(shí)完整：各類(lèi)病案文書(shū)應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間及時(shí)書(shū)寫(xiě)，確保內(nèi)容完整，無(wú)漏項(xiàng)、缺項(xiàng)。3.格式規(guī)范統(tǒng)一：病案書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的要求，使用統(tǒng)一的格式和術(shù)語(yǔ)，字跡清晰，語(yǔ)句通順。4.簽名清晰有效：病案中的各項(xiàng)記錄必須由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名，簽名應(yīng)清晰可辨，具有法律效力。（二）住院病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范1.入院記錄患者一般信息：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、住址、聯(lián)系方式等應(yīng)填寫(xiě)準(zhǔn)確無(wú)誤。主訴：應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地描述患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間，一般不超過(guò)20個(gè)字?，F(xiàn)病史：詳細(xì)記錄患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療經(jīng)過(guò)及目前的癥狀等，應(yīng)按時(shí)間順序描述，突出主要癥狀和病情變化。既往史、個(gè)人史、家族史：應(yīng)全面、準(zhǔn)確地記錄患者過(guò)去的健康狀況、個(gè)人生活習(xí)慣、家族中有無(wú)遺傳性疾病等信息。體格檢查：應(yīng)按照系統(tǒng)順序進(jìn)行全面、細(xì)致的檢查，記錄檢查結(jié)果，重點(diǎn)描述與主要疾病相關(guān)的陽(yáng)性體征和有鑒別診斷意義的陰性體征。初步診斷：應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果，提出明確的初步診斷，診斷應(yīng)規(guī)范、準(zhǔn)確，符合疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。2.病程記錄首次病程記錄：應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等內(nèi)容。日常病程記錄：應(yīng)根據(jù)患者的病情變化及時(shí)書(shū)寫(xiě)，至少每天記錄一次。記錄內(nèi)容包括患者的癥狀、體征變化，輔助檢查結(jié)果的分析，治療措施的調(diào)整及理由等。上級(jí)醫(yī)師查房記錄：上級(jí)醫(yī)師查房后應(yīng)及時(shí)記錄查房意見(jiàn)，包括對(duì)病情的分析、診斷的修正、治療方案的調(diào)整等。上級(jí)醫(yī)師每周至少查房23次，查房記錄應(yīng)在查房后24小時(shí)內(nèi)完成。疑難病例討論記錄：對(duì)診斷不明確、治療效果不佳的疑難病例，應(yīng)及時(shí)組織科內(nèi)或多學(xué)科會(huì)診討論。討論記錄應(yīng)包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)，討論意見(jiàn)等。會(huì)診記錄：患者需要其他科室會(huì)診時(shí)，應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在接到會(huì)診申請(qǐng)后24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診，并書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄。會(huì)診記錄應(yīng)包括會(huì)診意見(jiàn)、建議及下一步診療方案。3.手術(shù)記錄手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě)完成。記錄內(nèi)容包括手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方式、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理情況等。手術(shù)記錄應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確，如實(shí)反映手術(shù)的全過(guò)程，包括手術(shù)切口的部位、長(zhǎng)度、手術(shù)操作的步驟、切除組織的名稱(chēng)和數(shù)量等。4.出院記錄出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑等。出院醫(yī)囑應(yīng)明確、具體，包括飲食、休息、用藥、復(fù)診時(shí)間等方面的指導(dǎo)。（三）護(hù)理病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范1.護(hù)理記錄護(hù)理記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地反映患者的護(hù)理過(guò)程和病情變化。首次護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，包括患者的一般情況、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理措施等內(nèi)容。日常護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)患者的病情和護(hù)理級(jí)別定期記錄，記錄內(nèi)容包括患者的生命體征、飲食、睡眠、排泄情況，護(hù)理操作的執(zhí)行情況，患者的心理狀態(tài)等。2.體溫單體溫單應(yīng)按照規(guī)定的格式和要求準(zhǔn)確繪制，記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，以及出入量、體重等信息。體溫單上的各項(xiàng)數(shù)據(jù)應(yīng)與護(hù)理記錄和醫(yī)囑保持一致。四、病案編碼管理（一）編碼人員資質(zhì)要求1.編碼人員應(yīng)具備醫(yī)學(xué)相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，熟悉國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD10）和手術(shù)操作分類(lèi)（ICD9CM3）標(biāo)準(zhǔn)。2.經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)的編碼培訓(xùn)，取得相關(guān)的編碼資格證書(shū)。3.具有良好的責(zé)任心和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，能夠準(zhǔn)確、規(guī)范地進(jìn)行病案編碼。（二）編碼工作流程1.病案收集與整理病案室工作人員每天定時(shí)到各臨床科室收集出院病案，檢查病案的完整性和規(guī)范性。對(duì)收集到的病案進(jìn)行分類(lèi)整理，按照科室、出院時(shí)間等順序進(jìn)行排序。2.編碼前審核編碼人員在進(jìn)行編碼前，應(yīng)對(duì)病案進(jìn)行全面審核，包括病案書(shū)寫(xiě)是否規(guī)范、診斷和手術(shù)名稱(chēng)是否準(zhǔn)確、相關(guān)檢查報(bào)告是否齊全等。如發(fā)現(xiàn)病案存在問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)與臨床科室溝通，要求補(bǔ)充或修正相關(guān)信息。3.編碼操作編碼人員根據(jù)國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD10）和手術(shù)操作分類(lèi)（ICD9CM3）標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)病案中的診斷和手術(shù)名稱(chēng)進(jìn)行準(zhǔn)確編碼。編碼過(guò)程中應(yīng)遵循編碼規(guī)則和原則，確保編碼的唯一性和準(zhǔn)確性。對(duì)于疑難編碼問(wèn)題，應(yīng)查閱相關(guān)資料或請(qǐng)教上級(jí)編碼人員。4.編碼審核編碼完成后，應(yīng)由另一名編碼人員進(jìn)行審核，檢查編碼的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。審核人員如發(fā)現(xiàn)編碼存在問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)與編碼人員溝通，進(jìn)行修改和更正。5.編碼錄入與存儲(chǔ)審核通過(guò)的編碼信息應(yīng)及時(shí)錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)，并與病案相關(guān)信息進(jìn)行關(guān)聯(lián)。編碼數(shù)據(jù)應(yīng)進(jìn)行備份和存儲(chǔ)，以便后續(xù)查詢(xún)和統(tǒng)計(jì)分析。（三）編碼質(zhì)量控制1.定期對(duì)編碼質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估，檢查內(nèi)容包括編碼的準(zhǔn)確性、完整性、規(guī)范性等。2.建立編碼質(zhì)量反饋機(jī)制，及時(shí)將編碼中存在的問(wèn)題反饋給編碼人員，并督促其進(jìn)行整改。3.組織編碼人員參加編碼業(yè)務(wù)培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，不斷提高編碼人員的業(yè)務(wù)水平。五、DIP病案質(zhì)量檢查與評(píng)估（一）檢查方式1.科室自查各臨床科室DIP病案質(zhì)量控制小組每周對(duì)本科室的DIP病案進(jìn)行自查，檢查內(nèi)容包括病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范、編碼準(zhǔn)確性、診斷與治療的合理性等。對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行整改，并記錄整改情況。2.醫(yī)院抽查醫(yī)院DIP病案質(zhì)量管理小組每月組織對(duì)各臨床科室的DIP病案進(jìn)行抽查，抽查比例不低于出院病案總數(shù)的5%。抽查采用現(xiàn)場(chǎng)查閱病案、系統(tǒng)查詢(xún)編碼信息等方式進(jìn)行。3.專(zhuān)項(xiàng)檢查根據(jù)醫(yī)保部門(mén)的要求和醫(yī)院工作需要，不定期開(kāi)展DIP病案專(zhuān)項(xiàng)檢查，如重點(diǎn)疾病、重點(diǎn)手術(shù)的病案檢查等。（二）評(píng)估指標(biāo)1.病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量指標(biāo)病案書(shū)寫(xiě)合格率：要求達(dá)到95%以上。甲級(jí)病案率：要求達(dá)到90%以上。病歷按時(shí)完成率：入院記錄、首次病程記錄、手術(shù)記錄、出院記錄等應(yīng)按時(shí)完成，按時(shí)完成率要求達(dá)到100%。2.編碼質(zhì)量指標(biāo)編碼準(zhǔn)確率：要求達(dá)到98%以上。主要診斷選擇正確率：要求達(dá)到95%以上。3.DIP分組合理性指標(biāo)DIP入組率：要求達(dá)到95%以上。DIP組內(nèi)費(fèi)用合理性：通過(guò)費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，要求各項(xiàng)指標(biāo)在合理范圍內(nèi)。（三）檢查結(jié)果處理1.對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)反饋給相關(guān)科室和人員，并下達(dá)整改通知書(shū)。2.相關(guān)科室和人員應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成整改，并將整改情況書(shū)面報(bào)告給醫(yī)院DIP病案質(zhì)量管理小組。3.對(duì)病案質(zhì)量存在嚴(yán)重問(wèn)題的科室和個(gè)人，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰，處罰措施包括經(jīng)濟(jì)處罰、通報(bào)批評(píng)、取消評(píng)優(yōu)評(píng)先資格等。4.對(duì)病案質(zhì)量?jī)?yōu)秀的科室和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，以激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員提高病案質(zhì)量。六、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃制定1.醫(yī)院DIP病案質(zhì)量管理小組每年制定DIP病案管理培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)目標(biāo)、內(nèi)容、方式和時(shí)間安排。2.培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況和醫(yī)務(wù)人員的需求進(jìn)行調(diào)整和完善。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.DIP政策解讀：包括DIP的概念、原理、分組規(guī)則、付費(fèi)方式等。2.病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)。3.編碼知識(shí)：國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD10）和手術(shù)操作分類(lèi)（ICD9CM3）標(biāo)準(zhǔn)，編碼規(guī)則和方法。4.DIP病案質(zhì)量管理：DIP病案質(zhì)量管理制度、檢查評(píng)估指標(biāo)和方法等。（三）培訓(xùn)方式1.集中授課：定期組織全院性的專(zhuān)題培訓(xùn)講座，邀請(qǐng)醫(yī)保部門(mén)專(zhuān)家、編碼專(zhuān)業(yè)人員等進(jìn)行授課。2.科室培訓(xùn)：各臨床科室根據(jù)本科室的實(shí)際情況，定期組織內(nèi)部培訓(xùn)，由科室主任或業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行講解。3.在線學(xué)習(xí)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，提供DIP病案管理相關(guān)的學(xué)習(xí)資料和視頻課程，供醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)。（四）培訓(xùn)效果評(píng)估1.定期對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估，通過(guò)考試、問(wèn)卷調(diào)查等方式了解醫(yī)務(wù)人員對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的掌握程度和培訓(xùn)需求。2.根據(jù)評(píng)估結(jié)果，及時(shí)調(diào)整和改進(jìn)培訓(xùn)計(jì)劃和內(nèi)容，提高培訓(xùn)質(zhì)量。七、信息系統(tǒng)支持（一）系統(tǒng)功能要求1.病案管理系統(tǒng)應(yīng)具備病案收集、整理、存儲(chǔ)、查詢(xún)、統(tǒng)計(jì)分析等功能，能夠?qū)崿F(xiàn)病案的電子化管理。2.編碼系統(tǒng)應(yīng)與國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD10）和手術(shù)操作分類(lèi)（ICD9CM3）標(biāo)準(zhǔn)接軌，提供編碼提示、編碼校驗(yàn)等功能，提高編碼的準(zhǔn)確性和效率。3.DIP分組系統(tǒng)應(yīng)能夠根據(jù)病案信息自動(dòng)進(jìn)行DIP分組，并生成相關(guān)的統(tǒng)計(jì)報(bào)表和分析數(shù)據(jù)。（二）系統(tǒng)維護(hù)與安全1.信息科應(yīng)定期對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行。2.加強(qiáng)信息系統(tǒng)的安全管理，設(shè)置用戶(hù)權(quán)限，對(duì)病案信息進(jìn)行加密存儲(chǔ)和傳輸，防止病案信息泄露。八、獎(jiǎng)懲制度（一）獎(jiǎng)勵(lì)1.對(duì)在DIP病案質(zhì)量管理工作中表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。科室獎(jiǎng)勵(lì)：對(duì)病案質(zhì)量?jī)?yōu)秀、DIP管理工作成效顯著的科室，給予一定的經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)，并在年度績(jī)效考核中予以加分。個(gè)人獎(jiǎng)勵(lì)：對(duì)病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范、編碼準(zhǔn)確、積極參與DIP管理工作的醫(yī)務(wù)人員，給予榮譽(yù)證書(shū)和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。2.設(shè)立DIP病案質(zhì)量改進(jìn)獎(jiǎng)，對(duì)在病案質(zhì)量改進(jìn)方面