PAGE醫(yī)院培訓(xùn)院感規(guī)章制度醫(yī)院感染防控規(guī)章制度培訓(xùn)手冊一、總則（一）目的為加強醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準，結(jié)合我院實際情況，制定本規(guī)章制度。（二）適用范圍本規(guī)章制度適用于我院全體工作人員，包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員、行政管理人員、后勤保障人員等，以及在我院從事診療活動的患者及陪侍人員。（三）基本原則1.預(yù)防為主原則：采取有效的預(yù)防措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生風(fēng)險。2.標準預(yù)防原則：針對醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施，包括手衛(wèi)生、使用個人防護用品、安全注射、穿戴合適的防護用品處理患者環(huán)境中污染的物品與醫(yī)療器械等。3.分級管理原則：根據(jù)醫(yī)院感染的風(fēng)險程度，實施分級管理，做到重點科室重點管理，重點環(huán)節(jié)重點監(jiān)控。4.持續(xù)質(zhì)量改進原則：不斷完善醫(yī)院感染管理工作，持續(xù)提高醫(yī)院感染防控水平。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理委員會1.組成：由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任委員，相關(guān)職能部門負責(zé)人、臨床科室主任、護士長等為成員。2.職責(zé)：認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施。根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標準、基本設(shè)施和工作流程進行審查并提出意見。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案。建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。（二）醫(yī)院感染管理部門1.配備：設(shè)立醫(yī)院感染管理科，配備專職人員，負責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作。2.職責(zé)：對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導(dǎo)。對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實施。對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人報告。對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導(dǎo)。對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進行處理。對醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進行審核。組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作。完成醫(yī)院感染管理委員會交辦的其他工作。（三）科室醫(yī)院感染管理小組1.組成：各臨床科室、醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長，護士長及本科室兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士為成員。2.職責(zé)：負責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，結(jié)合本科室工作特點，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染管理制度，并組織實施。對本科室醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查處理。監(jiān)督檢查本科室工作人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范等情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。對本科室工作人員進行醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，提高其醫(yī)院感染防控意識和技能。負責(zé)本科室消毒滅菌、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測及醫(yī)療廢物管理工作，確保各項措施落實到位。配合醫(yī)院感染管理科開展醫(yī)院感染的調(diào)查研究工作。三、醫(yī)院感染監(jiān)測（一）監(jiān)測內(nèi)容1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測：對醫(yī)院內(nèi)發(fā)生非特異性感染病例進行監(jiān)測，包括感染部位、感染病原體、感染時間等信息的收集與分析。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：對醫(yī)院環(huán)境中的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、醫(yī)療用水等進行微生物學(xué)監(jiān)測，評估消毒滅菌效果。3.消毒滅菌效果監(jiān)測：對醫(yī)院使用的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具等進行消毒滅菌效果監(jiān)測，確保其符合相關(guān)標準。4.抗菌藥物使用監(jiān)測：對醫(yī)院抗菌藥物的使用情況進行監(jiān)測，包括使用品種、劑量、療程、使用率、使用強度等，分析抗菌藥物使用的合理性。5.多重耐藥菌監(jiān)測：對醫(yī)院內(nèi)多重耐藥菌的感染情況進行監(jiān)測，包括常見多重耐藥菌的種類、分布、感染趨勢等，采取有效的防控措施。（二）監(jiān)測方法1.日常監(jiān)測：由醫(yī)院感染管理部門及各科室醫(yī)院感染管理小組負責(zé)，采用主動監(jiān)測與被動監(jiān)測相結(jié)合的方法，收集醫(yī)院感染相關(guān)信息。2.目標性監(jiān)測：針對醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點人群開展目標性監(jiān)測，如重癥監(jiān)護病房、新生兒病房、手術(shù)室、血液透析室等，深入分析醫(yī)院感染發(fā)生的危險因素，采取針對性的防控措施。3.暴發(fā)監(jiān)測：當醫(yī)院出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時，立即啟動暴發(fā)監(jiān)測程序，對感染病例進行詳細調(diào)查，分析感染源、傳播途徑，采取有效的控制措施，防止感染的進一步擴散。（三）監(jiān)測資料的收集與分析1.醫(yī)院感染管理部門定期收集、整理醫(yī)院感染監(jiān)測資料，包括醫(yī)院感染病例報告卡、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測報告、消毒滅菌效果監(jiān)測報告、抗菌藥物使用情況報表等。2.運用統(tǒng)計學(xué)方法對監(jiān)測資料進行分析，計算醫(yī)院感染發(fā)病率、現(xiàn)患率、漏報率、抗菌藥物使用率、使用強度等指標，繪制感染趨勢圖、抗菌藥物使用趨勢圖等，分析醫(yī)院感染的發(fā)生規(guī)律及變化趨勢。3.定期召開醫(yī)院感染監(jiān)測分析會，將監(jiān)測結(jié)果反饋給各科室，針對存在的問題提出改進措施和建議，并跟蹤整改效果。四、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施（一）手衛(wèi)生1.醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)洗手或使用速干手消毒劑：直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。穿脫隔離衣前后，摘手套后。進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。接觸患者周圍環(huán)境及物品后。處理藥物或配餐前。2.洗手方法：按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求，采用流動水洗手，七步洗手法揉搓雙手，時間不少于15秒。3.手消毒：當手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手；當手部有血液或其他體液等肉眼可見污染時，應(yīng)用肥皂（皂液）和流動水洗手。（二）醫(yī)院感染的傳播途徑控制1.空氣傳播的隔離與預(yù)防：對經(jīng)空氣傳播的疾病，如肺結(jié)核、麻疹、水痘等，應(yīng)采取以下隔離措施：患者應(yīng)安置于負壓病房。醫(yī)務(wù)人員進入確診或可疑傳染病患者房間時，應(yīng)戴帽子、醫(yī)用防護口罩；進行可能產(chǎn)生噴濺的診療操作時，應(yīng)戴護目鏡或防護面罩，穿防護服；當接觸患者及其血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時應(yīng)戴手套。應(yīng)限制患者的活動范圍，減少轉(zhuǎn)運，如必須轉(zhuǎn)運時，應(yīng)采取有效措施，減少對其他患者、醫(yī)務(wù)人員和環(huán)境表面的污染。2.飛沫傳播的隔離與預(yù)防：對經(jīng)飛沫傳播的疾病，如百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性腦脊髓膜炎等，應(yīng)采取以下隔離措施：患者應(yīng)安置于單人病房。如條件有限，可將感染或定植相同病原體的患者安置在同一病房。醫(yī)務(wù)人員進入病房時，應(yīng)戴帽子、醫(yī)用外科口罩；進行可能產(chǎn)生噴濺的診療操作時，應(yīng)戴護目鏡或防護面罩，穿防護服；當接觸患者及其血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時應(yīng)戴手套。限制患者的活動范圍，減少轉(zhuǎn)運，如必須轉(zhuǎn)運時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意防護。3.接觸傳播的隔離與預(yù)防：對經(jīng)接觸傳播的疾病，如腸道感染、多重耐藥菌感染、皮膚感染等，應(yīng)采取以下隔離措施：患者應(yīng)安置于單人病房。如條件有限，可將感染或定植相同病原體的患者安置在同一病房。醫(yī)務(wù)人員進入病房時，應(yīng)戴帽子、醫(yī)用外科口罩；進行可能接觸患者皮膚、傷口、分泌物、排泄物等的診療操作時，應(yīng)戴手套，必要時穿隔離衣。接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品后，應(yīng)立即洗手或使用速干手消毒劑消毒雙手。被患者污染的醫(yī)療器械、器具等應(yīng)先消毒，后清潔、消毒或滅菌。（三）消毒滅菌1.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)物品的性能及病原體的特性，選擇合適的消毒滅菌方法。2.高度危險性物品，如手術(shù)器械、穿刺針、輸血器材、輸液器材、注射用藥物等，必須滅菌后使用。3.中度危險性物品，如胃腸道內(nèi)鏡、氣管鏡、喉鏡、體溫表、呼吸機管道等，應(yīng)進行高水平消毒或中水平消毒。4.低度危險性物品，如聽診器、血壓計袖帶等，可采用低水平消毒或清潔處理。5.環(huán)境與物體表面的消毒：醫(yī)院環(huán)境應(yīng)保持清潔、整齊，定期進行清掃與消毒。地面、墻壁、天花板等表面應(yīng)保持清潔，無污垢、無灰塵。對診療區(qū)域的物體表面，如床頭柜、治療車、儀器設(shè)備等，應(yīng)每天進行清潔消毒；遇污染時，應(yīng)及時進行消毒處理。6.空氣消毒：醫(yī)院應(yīng)根據(jù)不同科室的特點，采取適宜的空氣消毒方法。如手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房、新生兒病房等重點科室，應(yīng)采用空氣凈化設(shè)備進行空氣消毒；普通病房可采用自然通風(fēng)或機械通風(fēng)進行空氣交換，必要時可采用紫外線燈照射消毒。（四）醫(yī)療廢物管理1.醫(yī)療廢物分類收集：醫(yī)療廢物應(yīng)按照感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學(xué)性廢物等類別進行分類收集，嚴禁混合收集。2.醫(yī)療廢物包裝：醫(yī)療廢物應(yīng)使用專用的包裝袋、利器盒進行包裝。包裝袋應(yīng)符合國家相關(guān)標準，有明顯的警示標識；利器盒應(yīng)防滲漏、防穿刺，密閉后不得打開。3.醫(yī)療廢物運送：醫(yī)療廢物應(yīng)由專人負責(zé)收集、運送，按照規(guī)定的時間和路線將醫(yī)療廢物運送至醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存處。運送過程中應(yīng)防止醫(yī)療廢物泄漏、擴散，并做好個人防護。4.醫(yī)療廢物暫存：醫(yī)院應(yīng)設(shè)置醫(yī)療廢物暫存處，暫存處應(yīng)遠離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)和人員活動區(qū)，有防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂等措施。醫(yī)療廢物暫存時間不得超過2天，應(yīng)及時交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進行集中處置。5.醫(yī)療廢物登記：醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療廢物登記制度，對醫(yī)療廢物的來源、種類、重量、交接時間、最終去向等進行詳細登記，登記資料至少保存3年。（五）抗菌藥物合理使用1.嚴格掌握抗菌藥物使用指征：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果，合理選用抗菌藥物，避免無指征使用抗菌藥物。2.控制抗菌藥物使用強度：醫(yī)院應(yīng)制定抗菌藥物使用強度控制目標，定期對各科室抗菌藥物使用情況進行統(tǒng)計分析，對抗菌藥物使用強度過高的科室進行重點監(jiān)控和干預(yù)。3.實行抗菌藥物分級管理：根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級和特殊使用級三級。嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，特殊使用級抗菌藥物須經(jīng)具有相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師會診同意后，方可使用。4.開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測：醫(yī)院應(yīng)定期對抗菌藥物的使用情況進行監(jiān)測，包括使用品種、劑量、療程、使用率、使用強度、細菌耐藥率等，分析抗菌藥物使用的合理性，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取措施進行整改。5.加強抗菌藥物培訓(xùn)：醫(yī)院應(yīng)定期組織醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物合理使用培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的抗菌藥物應(yīng)用水平和感染防控意識。五、醫(yī)院感染暴發(fā)處置（一）定義醫(yī)院感染暴發(fā)是指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。（二）報告與處置流程1.報告：當發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時，臨床科室應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科接到報告后，應(yīng)在1小時內(nèi)報告分管院長，并同時向當?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告。2.調(diào)查：醫(yī)院感染管理科應(yīng)立即組織人員對感染暴發(fā)事件進行調(diào)查，包括感染病例的基本情況、感染時間、感染部位、感染病原體、可能的感染源、傳播途徑等，分析感染暴發(fā)的原因。3.控制措施：根據(jù)調(diào)查結(jié)果，采取有效的控制措施，如隔離患者、加強消毒滅菌、合理使用抗菌藥物、調(diào)整診療流程等，防止感染的進一步擴散。4.總結(jié)與評估：感染暴發(fā)事件處置結(jié)束后，醫(yī)院應(yīng)及時對事件進行總結(jié)與評估，分析事件發(fā)生的原因，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提出改進措施，防止類似事件再次發(fā)生。六、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護（一）職業(yè)暴露的定義醫(yī)務(wù)人員在從事診療、護理活動過程中，意外被病原體污染了皮膚或者黏膜，或者被含有病原體的血液、體液、分泌物、排泄物等污染了的銳器刺破皮膚，有可能被病原體感染的情況。（二）職業(yè)暴露的防護措施1.標準預(yù)防措施：醫(yī)務(wù)人員在診療、護理操作過程中，應(yīng)嚴格遵守標準預(yù)防原則，正確使用個人防護用品，如手套、口罩、護目鏡、防護面罩、防護服等。2.銳器傷預(yù)防：在進行注射、抽血、輸液、手術(shù)等操作時，應(yīng)嚴格遵守操作規(guī)程，避免銳器傷的發(fā)生。如不慎發(fā)生銳器傷，應(yīng)立即采取以下措施：立即用流動水沖洗傷口5分鐘，然后用碘伏等消毒劑消毒傷口。向科室負責(zé)人報告，并填寫銳器傷登記表。進行血液學(xué)檢測，必要時采取相應(yīng)的預(yù)防措施。3.化學(xué)性職業(yè)暴露防護：在接觸化學(xué)消毒劑、化療藥物等時，應(yīng)采取相應(yīng)的防護措施，如戴手套、口罩、護目鏡等，防止化學(xué)物質(zhì)對皮膚、黏膜的損傷。4.生物性職業(yè)暴露防護：在接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物等時，應(yīng)嚴格遵守操作規(guī)程，避免皮膚、黏膜直接接觸。如發(fā)生生物性職業(yè)暴露，應(yīng)立即進行局部處理，并根據(jù)暴露源的情況進行相應(yīng)的檢測和預(yù)防用藥。（三）職業(yè)暴露后的處理與隨訪1.局部處理：發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即對暴露部位進行局部處理，如沖