2025年行為保全申請(qǐng)書（禁止家暴、騷擾）---

**基礎(chǔ)信息欄**

|項(xiàng)目|內(nèi)容|

|:---------------|:-------------------------------------------------------------------|

|**文書標(biāo)題**|2025年行為保全申請(qǐng)書（禁止家暴、騷擾）|

|**文書編號(hào)**|`[例如：法保全(家暴/騷擾)字〔2025〕第XX號(hào)或案號(hào)-行為保全-年月日-序號(hào)]`|

|**申請(qǐng)日期**|2025年`[月份]`日|

|**提交日期**|2025年`[月份]`日|

|**申請(qǐng)人**|`[姓名/姓名及身份信息，如：張三，男/女，身份證號(hào)...]`|

|**被申請(qǐng)人**|`[姓名/姓名及身份信息，如：李四，女/男，身份證號(hào)...]`|

|**案由**|`[例如：家庭暴力/個(gè)人信息侵權(quán)/性騷擾等]`|

|**請(qǐng)求事項(xiàng)**|`[核心請(qǐng)求，例如：請(qǐng)求法院禁止被申請(qǐng)人自本裁定生效之日起，實(shí)施針對(duì)申請(qǐng)人的家庭暴力；禁止被申請(qǐng)人騷擾、跟蹤申請(qǐng)人及其相關(guān)近親屬；禁止被申請(qǐng)人接觸申請(qǐng)人位于XX地址的住宅等]`|

|**適用對(duì)象/匯報(bào)對(duì)象**|`[受理申請(qǐng)的法院名稱，例如：XX市XX區(qū)人民法院]`|

|**文書版本/周期**|`[例如：V1.0/適用于2025年度/臨時(shí)性]`|

|**適用范圍**|`[例如：僅限于申請(qǐng)人、被申請(qǐng)人之間涉及的特定糾紛/僅限于XX區(qū)域內(nèi)的行為禁止]`|

|**密級(jí)**|`[例如：內(nèi)部/普通]`|

|**備注**|`[例如：根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》等相關(guān)法律規(guī)定申請(qǐng)]`|

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**說明:**

1.**文書編號(hào):**具體編號(hào)規(guī)則需根據(jù)法院或相關(guān)機(jī)構(gòu)的要求設(shè)定，通常包含年份、案件類型、順序號(hào)等。

2.**日期:**包括申請(qǐng)書草擬的日期和實(shí)際提交到法院的日期。

3.**主體:**明確申請(qǐng)人（通常是受害者）和被申請(qǐng)人（通常是施暴者或騷擾者）的身份信息。

4.**案由:**簡(jiǎn)要概括引發(fā)行為保全申請(qǐng)的核心法律糾紛。

5.**請(qǐng)求事項(xiàng):**這是申請(qǐng)書的核心部分，需清晰、具體地列出希望法院禁止的行為。

6.**適用對(duì)象/匯報(bào)對(duì)象:**明確該文書是提交給哪個(gè)司法機(jī)構(gòu)處理的。

7.**版本/周期:**對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)化模板，可以標(biāo)注版本號(hào)。行為保全本身是臨時(shí)措施，因此“周期”通常指其臨時(shí)性，“適用范圍”則界定其法律效力的地域和對(duì)象范圍。

8.**備注:**可用于補(bǔ)充說明申請(qǐng)的法律依據(jù)或特殊事項(xiàng)。

請(qǐng)根據(jù)您的具體案件情況和法院要求，填充和修改上述內(nèi)容。

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**2025年行為保全申請(qǐng)書（禁止家暴、騷擾）**

**一級(jí)目錄框架**

1.**申請(qǐng)書基本信息**

2.**申請(qǐng)人信息**

3.**被申請(qǐng)人信息**

4.**申請(qǐng)請(qǐng)求**

5.**事實(shí)與理由**

6.**證據(jù)與證據(jù)來源**

7.**法律依據(jù)**

8.**申請(qǐng)事項(xiàng)**

9.**致送法院**

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**說明:**

***1.申請(qǐng)書基本信息:**通常包含標(biāo)題、編號(hào)（如有）、日期、文書類型等元數(shù)據(jù)。

***2.申請(qǐng)人信息:**詳細(xì)列出申請(qǐng)人的身份基本情況。

***3.被申請(qǐng)人信息:**詳細(xì)列出被申請(qǐng)人的身份基本情況。

***4.申請(qǐng)請(qǐng)求:**明確、具體地列出法院需要禁止的被申請(qǐng)人的行為。

***5.事實(shí)與理由:**闡述導(dǎo)致需要申請(qǐng)行為保全的具體事實(shí)經(jīng)過，以及為什么需要立即采取保全措施的理由（如面臨緊迫危險(xiǎn)、可能因時(shí)間流逝導(dǎo)致無法彌補(bǔ)的損害等）。

***6.證據(jù)與證據(jù)來源:**列出支持申請(qǐng)理由的相關(guān)證據(jù)，并說明證據(jù)來源。

***7.法律依據(jù):**引用支持該行為保全申請(qǐng)適用的相關(guān)法律規(guī)定（如《民事訴訟法》關(guān)于行為保全的規(guī)定，以及涉及家暴、騷擾的法律法規(guī)）。

***8.申請(qǐng)事項(xiàng):**再次概括或確認(rèn)前面提出的具體請(qǐng)求。

***9.致送法院:**明確申請(qǐng)書提交給哪個(gè)法院。

這個(gè)框架覆蓋了行為保全申請(qǐng)書（特別是禁止家暴、騷擾類）的核心內(nèi)容要素，結(jié)構(gòu)清晰，邏輯嚴(yán)謹(jǐn)。

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**2025年行為保全申請(qǐng)書（禁止家暴、騷擾）**

**二級(jí)子目錄/核心展開要點(diǎn)**

**1.申請(qǐng)書基本信息**

1.1.文書標(biāo)題：2025年行為保全申請(qǐng)書（禁止家暴、騷擾）

1.2.文書編號(hào)：（根據(jù)法院或機(jī)構(gòu)規(guī)則填寫，如無則留空或標(biāo)注“編號(hào)待定”）

1.3.申請(qǐng)日期：年月日

1.4.提交日期：年月日

1.5.提交法院：受理申請(qǐng)的法院全稱

**2.申請(qǐng)人信息**

2.1.姓名、性別、出生年月日

2.2.身份證號(hào)碼

2.3.住址、聯(lián)系電話

2.4.聯(lián)系人（如有，特別是未成年人或行動(dòng)不便者）

2.5.與被申請(qǐng)人關(guān)系（如：夫妻、前伴侶、鄰居、同事等）

2.6.（可選）職業(yè)、工作單位

**3.被申請(qǐng)人信息**

3.1.姓名、性別、出生年月日（如可知）

3.2.身份證號(hào)碼（如可知）

3.3.住址、聯(lián)系電話（如可知）

3.4.與申請(qǐng)人關(guān)系（同上）

3.5.（可選）職業(yè)、工作單位（如其與行為有關(guān)）

**4.申請(qǐng)請(qǐng)求**

4.1.**核心禁止請(qǐng)求：**

4.1.1.請(qǐng)求法院裁定禁止被申請(qǐng)人實(shí)施針對(duì)申請(qǐng)人的家庭暴力（明確具體行為，如毆打、威脅、恐嚇、精神控制、騷擾等）。

4.1.2.請(qǐng)求法院裁定禁止被申請(qǐng)人騷擾、跟蹤、恐嚇申請(qǐng)人及其相關(guān)近親屬（明確具體行為，如電話騷擾、短信騷擾、網(wǎng)絡(luò)騷擾、上門滋擾、尾隨等）。

4.1.3.請(qǐng)求法院裁定禁止被申請(qǐng)人接觸/騷擾/進(jìn)入申請(qǐng)人位于`[具體地址]`的住宅/工作場(chǎng)所/經(jīng)?；顒?dòng)的場(chǎng)所。

4.1.4.（其他具體、明確的禁止行為請(qǐng)求）

4.2.**（可選）財(cái)產(chǎn)保全請(qǐng)求（如同時(shí)申請(qǐng)）：**請(qǐng)求對(duì)被申請(qǐng)人名下`[具體財(cái)產(chǎn)描述，如房產(chǎn)、車輛、銀行賬戶]`進(jìn)行保全。

4.3.**（可選）人身安全保護(hù)令請(qǐng)求（如在中國大陸context下，行為保全是為保護(hù)令申請(qǐng)?zhí)峁┲危?*請(qǐng)求法院核發(fā)人身安全保護(hù)令。

**5.事實(shí)與理由**

5.1.**基本事實(shí)概述：**簡(jiǎn)述申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的關(guān)系及核心矛盾。

5.2.**被申請(qǐng)人實(shí)施家暴/騷擾的具體事實(shí)：**

5.2.1.時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過（關(guān)鍵事件描述，需具體）。

5.2.2.行為細(xì)節(jié)（如何實(shí)施暴力或騷擾）。

5.2.3.造成的后果（身體傷害、精神損害、財(cái)產(chǎn)損失、生活秩序破壞等）。

5.2.4.（如有）證人證言概述。

5.2.5.（如有）相關(guān)證據(jù)線索描述（為后續(xù)證據(jù)部分鋪墊）。

5.3.**申請(qǐng)人面臨緊迫危險(xiǎn)或權(quán)利難以彌補(bǔ)的損害：**

5.3.1.分析被申請(qǐng)人繼續(xù)實(shí)施行為的現(xiàn)實(shí)可能性和緊迫性。

5.3.2.論述如不立即采取保全措施，可能給申請(qǐng)人造成難以彌補(bǔ)的人身安全風(fēng)險(xiǎn)或精神損害。

5.3.3.強(qiáng)調(diào)時(shí)間緊迫性，說明為何無法等待訴訟程序完成后再尋求保護(hù)。

5.4.**申請(qǐng)行為保全的必要性：**說明行為保全措施對(duì)于制止侵害、保護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益的必要性。

**6.證據(jù)與證據(jù)來源**

6.1.**證據(jù)列表：**逐一列出支持事實(shí)與理由的關(guān)鍵證據(jù)。

6.1.1.傷情照片、視頻

6.1.2.醫(yī)療記錄、診斷證明、病歷本

6.1.3.法醫(yī)驗(yàn)傷報(bào)告

6.1.4.報(bào)警記錄、出警記錄、派出所證明

6.1.5.證人證言（證人姓名、聯(lián)系方式、證言要點(diǎn)）

6.1.6.通話記錄、短信記錄、微信/QQ聊天記錄截圖

6.1.7.騷擾電話/短信記錄單

6.1.8.相關(guān)錄音、錄像資料

6.1.9.財(cái)產(chǎn)損失證明（如被毀物品價(jià)值評(píng)估）

6.1.10.申請(qǐng)人遭受精神損害的證明材料（如心理咨詢記錄、相關(guān)報(bào)告）

6.1.11.申請(qǐng)人向有關(guān)部門投訴的材料（如婦聯(lián)、社區(qū)、單位投訴記錄）

6.1.12.被申請(qǐng)人承認(rèn)施暴或騷擾的悔過書、保證書等

6.1.13.其他能夠證明家暴、騷擾事實(shí)的證據(jù)

6.2.**證據(jù)來源說明：**簡(jiǎn)要說明每項(xiàng)證據(jù)的來源。

**7.法律依據(jù)**

7.1.**《中華人民共和國民事訴訟法》相關(guān)條款：**特別是關(guān)于行為保全的規(guī)定（如第一百零三條、第一百零四條等）。

7.2.**《中華人民共和國反家庭暴力法》相關(guān)條款：**如關(guān)于家庭暴力定義、人身安全保護(hù)令的規(guī)定。

7.3.**《中華人民共和國治安管理處罰法》相關(guān)條款：**（如涉及治安違法行為的依據(jù)）

7.4.**《中華人民共和國民法典》相關(guān)條款：**（如涉及人格權(quán)、隱私權(quán)、婚姻家庭關(guān)系等）

7.5.**其他相關(guān)地方法規(guī)或司法解釋。**

**8.申請(qǐng)事項(xiàng)**

8.1.**再次明確核心請(qǐng)求：**重申請(qǐng)求法院裁定禁止被申請(qǐng)人實(shí)施特定行為的完整性。

8.2.**（可選）對(duì)保全措施的具體建議：**如建議對(duì)被申請(qǐng)人采取限制人身自由、限制進(jìn)入特定區(qū)域、報(bào)告義務(wù)等具體措施。

**9.致送法院**

9.1.敬啟者：致送法院全稱

9.2.申請(qǐng)人（簽名或捺?。?/p>

9.3.申請(qǐng)日期：年月日

9.4.（可選）附：證據(jù)清單及證據(jù)副本`[份數(shù)]`份

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**說明:**

*此二級(jí)目錄/要點(diǎn)為構(gòu)建一份結(jié)構(gòu)完整、內(nèi)容充實(shí)的《2025年行為保全申請(qǐng)書（禁止家暴、騷擾）》提供了清晰的指引。

*各板塊下的具體內(nèi)容需根據(jù)申請(qǐng)人的實(shí)際情況詳細(xì)填寫和展開。

*標(biāo)注（可選）的部分表示并非必須包含，但根據(jù)案件需要可酌情添加。

*在中國法律實(shí)踐中，此行為保全申請(qǐng)常作為申請(qǐng)人身安全保護(hù)令的前置或輔助材料，要點(diǎn)中已略作體現(xiàn)。

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**2025年行為保全申請(qǐng)書（禁止家暴、騷擾）**

**引言**

申請(qǐng)人`[申請(qǐng)人姓名]`（身份證號(hào)：`[申請(qǐng)人身份證號(hào)碼]`），因與被申請(qǐng)人`[被申請(qǐng)人姓名]`（身份證號(hào)：`[被申請(qǐng)人身份證號(hào)碼]`）發(fā)生糾紛，為制止被申請(qǐng)人正在實(shí)施或即將實(shí)施的家暴、騷擾行為，保護(hù)自身的人身安全及合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》等相關(guān)法律規(guī)定，特向貴院申請(qǐng)行為保全。

被申請(qǐng)人`[被申請(qǐng)人姓名]`長(zhǎng)期/多次對(duì)申請(qǐng)人實(shí)施家庭暴力/進(jìn)行騷擾，已對(duì)申請(qǐng)人的身體健康、精神安寧及正常生活秩序造成嚴(yán)重?fù)p害并持續(xù)存在現(xiàn)實(shí)危險(xiǎn)。為防止情況進(jìn)一步惡化，避免申請(qǐng)人遭受難以彌補(bǔ)的損害，懇請(qǐng)貴院依法裁定對(duì)被申請(qǐng)人采取行為保全措施，禁止其繼續(xù)實(shí)施相關(guān)侵害行為。

**正文**

**一、申請(qǐng)書基本信息**（此處開始列出基本信息欄內(nèi)容，如文書編號(hào)、日期、提交法院等）

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**說明:**

***首段:**直接點(diǎn)明文書性質(zhì)（行為保全申請(qǐng)書）、目的（禁止家暴、騷擾）、申請(qǐng)人、被申請(qǐng)人及核心矛盾（因糾紛導(dǎo)致需要保全）。

***次段:**簡(jiǎn)述被申請(qǐng)人的行為（家暴/騷擾）、行為的危害性（對(duì)申請(qǐng)人造成損害和現(xiàn)實(shí)危險(xiǎn)）以及申請(qǐng)保全的必要性（防止惡化、避免難以彌補(bǔ)的損害）。

***末句:**以請(qǐng)求法院依法裁定結(jié)尾，自然過渡到正文詳細(xì)闡述。

***承接:**最后一句引出“正文”及后續(xù)的“申請(qǐng)書基本信息”等一級(jí)目錄內(nèi)容。

***調(diào)性:**語言簡(jiǎn)潔、嚴(yán)肅，直奔主題，符合法律文書的性質(zhì)。

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**1.申請(qǐng)書基本信息**

**1.1.文書標(biāo)題**

2025年行為保全申請(qǐng)書（禁止家暴、騷擾）

**1.2.文書編號(hào)**

`[在此處填寫文書編號(hào)，例如：法保全(家暴/騷擾)字〔2025〕第XX號(hào)或案號(hào)-行為保全-年月日-序號(hào)]`

`[如由申請(qǐng)人自行編號(hào)或法院未要求預(yù)填，可注明：編號(hào)由受理法院確定]`

**1.3.申請(qǐng)日期**

2025年`[月份]``[日期]`日

**1.4.提交日期**

2025年`[月份]``[日期]`日

**1.5.提交法院**

`[中華人民共和國XX省/市XX市/區(qū)]人民法院`

`[例如：中華人民共和國北京市海淀區(qū)人民法院]`

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**說明:**

***1.1文書標(biāo)題:**明確標(biāo)識(shí)文書類型和主題。

***1.2文書編號(hào):**根據(jù)法院或相關(guān)機(jī)構(gòu)的要求填寫唯一識(shí)別碼，或說明由法院確定。編號(hào)通常包含年度、業(yè)務(wù)類型、順序號(hào)等元素。

***1.3申請(qǐng)日期:**指申請(qǐng)書草擬完成的日期。

***1.4提交日期:**指申請(qǐng)書實(shí)際遞交到法院的日期。

***1.5提交法院:**寫明受理該申請(qǐng)的法院全稱，確保準(zhǔn)確送達(dá)。

請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況填寫`[]`中的具體信息。

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**2.申請(qǐng)人信息**

**2.1.姓名、性別、出生年月日**

姓名：`[申請(qǐng)人全名]`

性別：`[男/女]`

出生年月日：`[年]`年`[月]`月`[日]`日

**2.2.身份證號(hào)碼**

身份證號(hào)碼：`[申請(qǐng)人的18位身份證號(hào)碼]`

**2.3.住址、聯(lián)系電話**

住址：`[申請(qǐng)人的詳細(xì)常住地址，包括省、市、區(qū)、街道、門牌號(hào)]`

聯(lián)系電話：`[申請(qǐng)人的有效手機(jī)號(hào)碼]`

**2.4.聯(lián)系人（如有，特別是未成年人或行動(dòng)不便者）**

`[如適用，填寫聯(lián)系人姓名、與申請(qǐng)人關(guān)系、聯(lián)系電話、住址]`

聯(lián)系人：`[姓名]`

與申請(qǐng)人關(guān)系：`[關(guān)系描述]`

聯(lián)系電話：`[電話號(hào)碼]`

住址：`[詳細(xì)地址]`

**2.5.與被申請(qǐng)人關(guān)系**

申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人`[被申請(qǐng)人姓名]`系`[夫妻關(guān)系/前夫妻關(guān)系/父子/女關(guān)系/鄰居關(guān)系/同事關(guān)系/其他關(guān)系]`。

**2.6.（可選）職業(yè)、工作單位**

職業(yè)：`[申請(qǐng)人的職業(yè)]`

工作單位：`[申請(qǐng)人的工作單位全稱及地址]`

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**說明:**

*本板塊承接第一板塊，明確申請(qǐng)人的基本身份信息，是法院審查申請(qǐng)人資格和了解情況的基礎(chǔ)。

***2.1-2.2**為核心身份信息，必須準(zhǔn)確無誤。

***2.3**提供聯(lián)系方式以便法院溝通和送達(dá)文書。

***2.4**聯(lián)系人是為申請(qǐng)人提供輔助或緊急情況下的溝通渠道。

***2.5**明確與被申請(qǐng)人的關(guān)系，有助于法院理解糾紛背景。

***2.6**可選部分，但有助于法院更全面了解申請(qǐng)人狀況。

請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況填寫`[]`中的具體信息。

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**3.被申請(qǐng)人信息**

**3.1.姓名、性別、出生年月日**

姓名：`[被申請(qǐng)人全名]`

性別：`[男/女/或其他，如可知]`

出生年月日：`[年]`年`[月]`月`[日]`日`[如不知，可寫“不詳”或“約XX歲”]`

**3.2.身份證號(hào)碼**

身份證號(hào)碼：`[被申請(qǐng)人的18位身份證號(hào)碼，如可知]`

`[如不知，可寫“不詳”]`

**3.3.住址、聯(lián)系電話**

住址：`[被申請(qǐng)人的詳細(xì)住址，如可知]`

聯(lián)系電話：`[被申請(qǐng)人的有效手機(jī)號(hào)碼或座機(jī)號(hào)碼，如可知]`

`[如不知，可寫“不詳”]`

**3.4.與申請(qǐng)人關(guān)系**

被申請(qǐng)人`[被申請(qǐng)人姓名]`與申請(qǐng)人`[申請(qǐng)人姓名]`系`[夫妻關(guān)系/前夫妻關(guān)系/父子/女關(guān)系/鄰居關(guān)系/同事關(guān)系/其他關(guān)系]`。

**3.5.（可選）職業(yè)、工作單位**

職業(yè)：`[被申請(qǐng)人的職業(yè)，如可知]`

工作單位：`[被申請(qǐng)人的工作單位全稱及地址，如可知]`

**4.申請(qǐng)請(qǐng)求**

**4.1.**核心禁止請(qǐng)求：**

**4.1.1.**請(qǐng)求法院裁定禁止被申請(qǐng)人`[被申請(qǐng)人姓名]`自本裁定生效之日起，不得以任何形式對(duì)申請(qǐng)人`[申請(qǐng)人姓名]`實(shí)施家庭暴力，包括但不限于毆打、捆綁、殘害、限制人身自由、經(jīng)常性謾罵、恐嚇、威脅、精神控制、侮辱等行為。

**4.1.2.**請(qǐng)求法院裁定禁止被申請(qǐng)人`[被申請(qǐng)人姓名]`自本裁定生效之日起，不得騷擾、跟蹤、恐嚇、侮辱、誹謗申請(qǐng)人`[申請(qǐng)人姓名]`及其相關(guān)近親屬`[可列舉，如：父母、子女等]`。具體包括但不限于：頻繁撥打、發(fā)送騷擾電話/短信/信息；上門滋擾、糾纏；尾隨、監(jiān)視申請(qǐng)人及其近親屬；在申請(qǐng)人住所、工作場(chǎng)所或經(jīng)常出入場(chǎng)所附近徘徊、窺視；通過網(wǎng)絡(luò)、社交媒體等方式發(fā)布侮辱性、威脅性信息等。

**4.1.3.**請(qǐng)求法院裁定禁止被申請(qǐng)人`[被申請(qǐng)人姓名]`自本裁定生效之日起，不得接觸、騷擾、進(jìn)入申請(qǐng)人位于`[申請(qǐng)人詳細(xì)住址]`的住宅；不得騷擾、進(jìn)入申請(qǐng)人`[其他被禁止進(jìn)入的場(chǎng)所，如：工作單位、特定商鋪等]`。

**4.1.4.**`[根據(jù)具體情況添加其他需要禁止的行為，務(wù)必具體明確]`

例如：請(qǐng)求法院裁定禁止被申請(qǐng)人`[被申請(qǐng)人姓名]`不得散布關(guān)于申請(qǐng)人的不實(shí)信息；不得搶奪、損毀申請(qǐng)人的財(cái)物等。

**4.2.**（可選）財(cái)產(chǎn)保全請(qǐng)求（如同時(shí)申請(qǐng)）：**

請(qǐng)求貴院對(duì)被申請(qǐng)人名下位于`[財(cái)產(chǎn)地址]`的房產(chǎn)（房產(chǎn)證號(hào)：`[房產(chǎn)證號(hào)]`）、車牌號(hào)為`[車牌號(hào)]`的機(jī)動(dòng)車、尾號(hào)`[銀行賬號(hào)后四位]`的銀行存款等財(cái)產(chǎn)采取保全措施，凍結(jié)/查封/扣押其價(jià)值人民幣`[金額]`元的財(cái)產(chǎn)，或提供其他等值擔(dān)保。

**4.3.**（可選）人身安全保護(hù)令請(qǐng)求（如在中國大陸context下，行為保全是為保護(hù)令申請(qǐng)?zhí)峁┲危?*

懇請(qǐng)貴院依法核發(fā)人身安全保護(hù)令，保護(hù)申請(qǐng)人的人身安全。

**5.事實(shí)與理由**

**5.1.**基本事實(shí)概述：**

申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人原系`[夫妻關(guān)系/其他關(guān)系]`。自`[開始時(shí)間]`起，被申請(qǐng)人`[被申請(qǐng)人姓名]`基于`[原因，如感情糾紛、性格原因等]`，多次/長(zhǎng)期對(duì)申請(qǐng)人實(shí)施家庭暴力/進(jìn)行騷擾，嚴(yán)重破壞了申請(qǐng)人的正常生活，并持續(xù)威脅著申請(qǐng)人的生命安全和人身自由。

**5.2.**被申請(qǐng)人實(shí)施家暴/騷擾的具體事實(shí)：**

**5.2.1.時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過：**

*`[時(shí)間]`，被申請(qǐng)人`[被申請(qǐng)人姓名]`在`[地點(diǎn)]`對(duì)申請(qǐng)人`[申請(qǐng)人姓名]`進(jìn)行了`[具體行為描述，如：毆打/言語威脅/跟蹤]`。具體情況是：`[詳細(xì)經(jīng)過描述]`。

*`[時(shí)間]`，被申請(qǐng)人`[被申請(qǐng)人姓名]``[具體行為描述，如：多次撥打騷擾電話/上門潑水/在網(wǎng)上發(fā)布侮辱性言論]`。具體情況是：`[詳細(xì)經(jīng)過描述]`。

*`[根據(jù)證據(jù)列舉更多具體事件，時(shí)間、地點(diǎn)、人物、事件經(jīng)過要清晰]`

**5.2.2.行為細(xì)節(jié)：**被申請(qǐng)人的行為具體表現(xiàn)為`[概括性行為細(xì)節(jié)，如：經(jīng)常性辱罵、威脅要傷害申請(qǐng)人/持續(xù)跟蹤申請(qǐng)人到工作單位/強(qiáng)行闖入申請(qǐng)人住所等]`。

**5.2.3.造成的后果：**

***身體傷害：**此次事件/長(zhǎng)期行為導(dǎo)致申請(qǐng)人`[描述具體傷情，如：面部軟組織挫傷、頸部紅腫、多處瘀青/精神恍惚、睡眠障礙、恐懼癥癥狀等]`。有`[醫(yī)療記錄/傷情照片/法醫(yī)鑒定等證據(jù)]`為證。

***精神損害：**長(zhǎng)期的精神折磨使申請(qǐng)人`[描述精神狀態(tài)，如：極度恐懼、焦慮、抑郁、不敢獨(dú)自外出、社交恐懼等]`。`[可提及心理咨詢記錄/精神疾病診斷證明等，如有]`。

***財(cái)產(chǎn)損失：**`[描述財(cái)產(chǎn)損失情況，如：家中物品被毀壞/個(gè)人財(cái)物被搶等]`。

***生活秩序破壞：**申請(qǐng)人的正常工作/學(xué)習(xí)/生活秩序受到嚴(yán)重干擾，`[具體說明影響]`。

**5.2.4.**證人證言概述：**`[如有證人，簡(jiǎn)述證人與申請(qǐng)人關(guān)系、證言內(nèi)容要點(diǎn)]`例如：申請(qǐng)人鄰居/同事`[證人姓名]`可證明`[簡(jiǎn)述證言內(nèi)容]`。

**5.2.5.**相關(guān)證據(jù)線索描述：**申請(qǐng)人已收集/準(zhǔn)備如下證據(jù)證明上述事實(shí)：`[簡(jiǎn)述主要證據(jù)類型及來源，如：報(bào)警記錄、醫(yī)療記錄、錄音錄像、聊天記錄截圖等]`。

**5.3.**申請(qǐng)人面臨緊迫危險(xiǎn)或權(quán)利難以彌補(bǔ)的損害：**

**5.3.1.分析被申請(qǐng)人繼續(xù)實(shí)施行為的現(xiàn)實(shí)可能性和緊迫性：**被申請(qǐng)人`[描述其性格特點(diǎn)、歷史行為、當(dāng)前狀態(tài)等，證明其仍有實(shí)施侵害行為的高風(fēng)險(xiǎn)，如：性格暴躁易怒、有暴力傾向、曾明確表示報(bào)復(fù)意圖、目前仍頻繁聯(lián)系/出現(xiàn)在申請(qǐng)人身邊等]`。申請(qǐng)人有充分理由相信，如果不立即禁止其行為，被申請(qǐng)人極有可能在`[時(shí)間范圍，如：短期內(nèi)/明日]`再次對(duì)申請(qǐng)人實(shí)施`[具體可能發(fā)生的侵害行為]`，屆時(shí)申請(qǐng)人的人身安全將面臨更加嚴(yán)重的威脅。

**5.3.2.論述如不立即采取保全措施，可能給申請(qǐng)人造成難以彌補(bǔ)的人身安全風(fēng)險(xiǎn)或精神損害：**鑒于被申請(qǐng)人的暴力/騷擾行為已持續(xù)`[時(shí)間長(zhǎng)度]`，且手段`[描述手段的惡劣程度]`，申請(qǐng)人已處于`[描述危險(xiǎn)狀態(tài)，如：持續(xù)恐懼中/無法正常生活]`。若不及時(shí)制止，申請(qǐng)人的人身安全可能遭受更嚴(yán)重、甚至無法挽回的傷害，其精神健康也將持續(xù)受到摧殘，造成的損害將難以彌補(bǔ)。

**5.3.3.強(qiáng)調(diào)時(shí)間緊迫性，說明為何無法等待訴訟程序完成后再尋求保護(hù)：**訴訟程序相對(duì)漫長(zhǎng)，在此期間，被申請(qǐng)人完全有可能持續(xù)實(shí)施侵害行為，使申請(qǐng)人的人身安全處于持續(xù)的、不可控的危險(xiǎn)之中。為及時(shí)有效制止侵害，保護(hù)自身最基本的生存權(quán)和人身安全，必須申請(qǐng)貴院立即采取行為保全措施。

**5.4.**申請(qǐng)行為保全的必要性：**采取行為保全措施，禁止被申請(qǐng)人實(shí)施家暴、騷擾行為，是維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益、防止其遭受進(jìn)一步損害的必要手段。這有助于恢復(fù)申請(qǐng)人的生活秩序，保障其人身安全，具有緊迫性和必要性。

**6.證據(jù)與證據(jù)來源**

**6.1.**證據(jù)列表：**申請(qǐng)人為支持其申請(qǐng)，提交以下證據(jù)材料：

*證據(jù)1：`[證據(jù)名稱，如：報(bào)警記錄]`

證明目的：證明`[該證據(jù)證明的事實(shí)，如：被申請(qǐng)人于XX時(shí)間XX地點(diǎn)毆打申請(qǐng)人的事實(shí)]`

證據(jù)來源：`[如：XX市公安局XX分局出警記錄/行政處罰決定書]`

*證據(jù)2：`[證據(jù)名稱，如：傷情照片]`

證明目的：證明申請(qǐng)人受傷情況

證據(jù)來源：`[如：申請(qǐng)人手機(jī)拍攝/醫(yī)院記錄附圖]`

*證據(jù)3：`[證據(jù)名稱，如：醫(yī)療記錄/診斷證明]`

證明目的：證明申請(qǐng)人因被申請(qǐng)人侵害而就醫(yī)及傷情診斷

證據(jù)來源：`[如：XX醫(yī)院病歷/診斷證明書]`

*證據(jù)4：`[證據(jù)名稱，如：法醫(yī)驗(yàn)傷報(bào)告]`

證明目的：證明申請(qǐng)人傷情程度

證據(jù)來源：`[如：XX市公安局法醫(yī)中心鑒定書]`

*證據(jù)5：`[證據(jù)名稱，如：證人證言]`

證明目的：證明被申請(qǐng)人騷擾/跟蹤申請(qǐng)人的事實(shí)

證據(jù)來源：`[如：證人XXX，證明如下...]`

*證據(jù)6：`[證據(jù)名稱，如：短信/微信聊天記錄截圖]`

證明目的：證明被申請(qǐng)人發(fā)送騷擾/威脅信息

證據(jù)來源：`[如：申請(qǐng)人手機(jī)微信/QQ聊天記錄截屏及說明]`

*證據(jù)7：`[證據(jù)名稱，如：心理咨詢記錄/精神疾病診斷證明]`

證明目的：證明申請(qǐng)人因被申請(qǐng)人行為導(dǎo)致的精神損害

證據(jù)來源：`[如：XX心理咨詢中心報(bào)告/XX醫(yī)院精神科診斷證明]`

*`[根據(jù)實(shí)際情況繼續(xù)列舉所有支持申請(qǐng)的證據(jù)]`

**6.2.**證據(jù)來源說明：**上述證據(jù)材料均由申請(qǐng)人本人持有/收集，或由相關(guān)機(jī)構(gòu)出具，具體來源已在證據(jù)列表中注明。申請(qǐng)人在提交申請(qǐng)書時(shí)一并提交證據(jù)副本`[份數(shù)]`份，原件備查。

**7.法律依據(jù)**

申請(qǐng)人認(rèn)為，被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重威脅到申請(qǐng)人人身安全，符合采取行為保全的條件。為此，申請(qǐng)人依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百零三條（涉及財(cái)產(chǎn)保全的規(guī)定，行為保全可參照其原則）、第一百零四條（關(guān)于訴前行為保全的規(guī)定）之規(guī)定，以及《中華人民共和國反家庭暴力法》第二條（定義家庭暴力）、第十六條（人身安全保護(hù)令制度）、第二十三條（當(dāng)事人可向法院申請(qǐng)禁令）等相關(guān)規(guī)定，特提出本申請(qǐng)。

申請(qǐng)人相信，貴院依法裁定采取行為保全措施，符合法律規(guī)定，能夠有效保護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

**8.申請(qǐng)事項(xiàng)**

**8.1.**再次明確核心請(qǐng)求：**重申申請(qǐng)人請(qǐng)求貴院依法裁定，禁止被申請(qǐng)人`[被申請(qǐng)人姓名]`自本裁定生效之日起，實(shí)施對(duì)申請(qǐng)人`[申請(qǐng)人姓名]`的任何形式的家庭暴力及騷擾、跟蹤等行為，具體包括但不限于：`[簡(jiǎn)要復(fù)述4.1.1-4.1.4的核心禁止行為]`；禁止其接觸申請(qǐng)人位于`[關(guān)鍵禁止地址]`的住宅等。懇請(qǐng)貴院迅速審查并作出裁定。

**8.2.**（可選）對(duì)保全措施的具體建議：**請(qǐng)求法院考慮對(duì)被申請(qǐng)人采取`[具體措施建議，如：限制人身自由、禁止進(jìn)入申請(qǐng)人住所及工作場(chǎng)所、強(qiáng)制報(bào)告義務(wù)、罰款等]`的具體保全措施，以有效制止其侵害行為。

**9.致送法院**

**9.1.敬啟者：**

中華人民共和國XX省/市XX市/區(qū)人民法院：

**9.2.申請(qǐng)人（簽名或捺印）**

`[申請(qǐng)人親筆簽名或捺印]`

申請(qǐng)人：`[申請(qǐng)人姓名]`

**9.3.申請(qǐng)日期：**

2025年`[月份]``[日期]`日

**9.4.附：**

1.本申請(qǐng)書副本`[份數(shù)]`份

2.證據(jù)清單及證據(jù)副本`[份數(shù)]`份

3.`[其他需要附送的材料，如身份證明復(fù)印件等]`

`[如有，請(qǐng)逐一列出]`

---

**說明:**

*以上內(nèi)容按照一級(jí)和二級(jí)目錄的順序逐項(xiàng)展開，確保邏輯連貫。

***3.被申請(qǐng)人信息:**同樣是申請(qǐng)人身份的基礎(chǔ)信息，但視角切換到被申請(qǐng)人。

***4.申請(qǐng)請(qǐng)求:**核心部分，必須具體、明確，列出希望法院禁止的所有行為，這是法院裁定的基礎(chǔ)。可選部分根據(jù)實(shí)際情況決定是否提出。

***5.事實(shí)與理由:**闡述糾紛背景、被申請(qǐng)人侵害的具體事實(shí)、造成的后果、申請(qǐng)人面臨的緊迫危險(xiǎn)，并論證采取行為保全的必要性和緊迫性。這是說服法院的關(guān)鍵。

***6.證據(jù)與證據(jù)來源:**列出支持事實(shí)主張的證據(jù)，并說明來源，增強(qiáng)申請(qǐng)的可信度。

***7.法律依據(jù):**引用支持申請(qǐng)的法律條文，表明申請(qǐng)具有法律依據(jù)。

***8.申請(qǐng)事項(xiàng):**再次強(qiáng)調(diào)請(qǐng)求，使法院對(duì)申請(qǐng)內(nèi)容有清晰印象。

***9.致送法院:**包含稱謂、申請(qǐng)人簽名、日期和附送材料清單，是申請(qǐng)書的常規(guī)結(jié)尾。

*請(qǐng)根據(jù)您的具體案件情況，填充和修改上述`[]`中的內(nèi)容，確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。

---

**X.結(jié)尾/落款**

**X.1.致送法院**

敬啟者：

中華人民共和國XX省/市XX市/區(qū)人民法院：

申請(qǐng)人因與被申請(qǐng)人發(fā)生糾紛，為及時(shí)制止被申請(qǐng)人正在實(shí)施或即將實(shí)施的家暴、騷擾行為，保護(hù)自身合法權(quán)益，根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，特向貴院提交本行為保全申請(qǐng)書，懇請(qǐng)貴院依法審查并作出裁定。

申請(qǐng)人承諾，如本申請(qǐng)不符合法律規(guī)定，愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

專此申請(qǐng)，請(qǐng)予批準(zhǔn)。

**X.2.申請(qǐng)人簽名/捺印**

申請(qǐng)人（簽名或捺?。?/p>

`[申請(qǐng)人親筆簽名或捺印]`

申請(qǐng)日期：2025年`[月份]``[日期]`日

**X.3.附送材料清單**

本申請(qǐng)書副本`[通常填寫：2]`份

證據(jù)清單`[通常填寫：1]`份

證據(jù)副本`[通常填寫：2]`份`[或根據(jù)法院要求填寫具體份數(shù)]

申請(qǐng)人身份證復(fù)印件`[通常填寫：1]`份`[如法院要求]

`[其他根據(jù)實(shí)際情況需要附送的文件，如：被申請(qǐng)人身份信息、相關(guān)關(guān)系證明等]`

**XI.備注/卷尾說明**（可選，用于說明事項(xiàng)）

**XI.1.特別說明**

*本申請(qǐng)書旨在申請(qǐng)行為保全（禁止家暴、騷擾），申請(qǐng)人已根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》等相關(guān)法律規(guī)定，詳細(xì)陳述了事實(shí)與理由，并提交了相關(guān)證據(jù)。

*申請(qǐng)人認(rèn)為，如不立即采取保全措施，其人身安全將面臨緊迫危險(xiǎn)。

*`[如有其他需要特別說明的事項(xiàng)，可在此處補(bǔ)充]`

**XII.簽章區(qū)**（適用于提交給法院的正式版本）

|簽章/蓋章|人名/職務(wù)|日期|備注|

|:---------------|:---------------|:-----------|:---------------|

|申請(qǐng)人（簽名）|`[申請(qǐng)人姓名]`|2025年`[月]`日|申請(qǐng)人親筆簽名|

|`[如有代理律師]`|代理律師（簽名）|2025年`[月]`日|律師執(zhí)業(yè)證號(hào)|

|||||

|**收件法院**||||

|法院收件人（簽名）||2025年`[月]`日|收件日期|

|||||

**XIII.評(píng)分說明/計(jì)劃落款**（通常不適用于此類型法律文書，如確實(shí)需要可自定義）

***說明：**此處原為“評(píng)分說明”，對(duì)于行為保全申請(qǐng)書，通常不涉及評(píng)分。如需在此處添加其他落款信息，請(qǐng)明確其含義和用途。例如，如果是內(nèi)部流轉(zhuǎn)或評(píng)估文件，可以添加自定義的計(jì)劃或狀態(tài)落款。

***計(jì)劃落款示例（假設(shè)適用）：**

*審核人（簽名）：`[姓名]`

*審核日期：2025年`[月]``[日]`

*審核意見：`[同意/不同意/需修改等]`

---

**說明:**

***X.結(jié)尾/落款:**包含致送法院的稱謂、申請(qǐng)事項(xiàng)總結(jié)、法律承諾，以及申請(qǐng)人的簽名和申請(qǐng)日期。這是申請(qǐng)書的正式結(jié)尾部分。

***X.3.附送材料清單:**清晰列出提交給法院的所有材料，方便核對(duì)。

***XI.備注/卷尾說明:**提供額外的信息或強(qiáng)調(diào)事項(xiàng)，非必需。

***XII.簽章區(qū):**這是正式提交給法院的文書必須有的部分，包含申請(qǐng)人（及律師）的簽名、法院的收件信息。具體格式根據(jù)法院要求可能調(diào)整。

***XIII.評(píng)分說明/計(jì)劃落款:**對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)的行為保全申請(qǐng)書，通常沒有“評(píng)分”或“計(jì)劃落款”。如果文檔有特殊用途（如內(nèi)部評(píng)估、項(xiàng)目管理等），此部分可自定義。一般法律文書收尾不包含此項(xiàng)。

*請(qǐng)根據(jù)實(shí)際需要和法院的具體要求，調(diào)整或增刪上述板塊和內(nèi)容。特別是簽章區(qū)，需遵循法院的規(guī)范。

---

**2025年行為保全申請(qǐng)書（禁止家暴、騷擾）-專屬配套內(nèi)容**

**一、考卷：參考答案/評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)**（本類型文書為法律申請(qǐng)，無傳統(tǒng)“考卷”，此部分可理解為“參考范例”或“審查要點(diǎn)”）

**1.參考范例說明**

*本部分提供一份基于標(biāo)準(zhǔn)模板的《2025年行為保全申請(qǐng)書（禁止家暴、騷擾）》完整范例，旨在展示符合要求的文書格式和內(nèi)容深度。

*實(shí)際申請(qǐng)時(shí)，請(qǐng)根據(jù)個(gè)人具體案件情況，參照范例結(jié)構(gòu)，填充真實(shí)、具體、準(zhǔn)確的信息和證據(jù)描述。

***審查要點(diǎn)（評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)概念）：**法院在審查此類申請(qǐng)時(shí)，通常會(huì)關(guān)注以下方面，申請(qǐng)人可據(jù)此準(zhǔn)備材料：

***申請(qǐng)主體資格:**申請(qǐng)人是否適格。

***申請(qǐng)事項(xiàng)明確性:**禁止請(qǐng)求是否具體、清晰。

***事實(shí)與理由充分性:**侵害事實(shí)描述是否清晰，危險(xiǎn)性論證是否有力。

***證據(jù)支持度:**提供的證據(jù)是否足以初步證明事實(shí)和危險(xiǎn)性。

***法律依據(jù)適用性:**引用的法律是否恰當(dāng)。

***申請(qǐng)的緊迫性:**是否存在緊急情況需立即救濟(jì)。

***材料完整性:**是否按要求提交了所有必要文件。

**2.參考范例文本**（此處將嵌入一份結(jié)構(gòu)完整、內(nèi)容填充了占位符的范例文本，作為參考）

```

[此處將粘貼一份完整的、包含所有一級(jí)目錄及部分二級(jí)要點(diǎn)的申請(qǐng)書范例，用占位符填充關(guān)鍵信息，如：[申請(qǐng)人姓名]、[被申請(qǐng)人姓名]、[具體日期]、[證據(jù)描述]等]

```

**二、合同：風(fēng)險(xiǎn)提示/填寫規(guī)范**（本類型文書為法律申請(qǐng)，更接近“合同”的嚴(yán)謹(jǐn)性要求，此部分提示風(fēng)險(xiǎn)和規(guī)范填寫）

**1.風(fēng)險(xiǎn)提示**

***法律風(fēng)險(xiǎn)：**若提供虛假信息或偽造證據(jù)，將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，可能被法院駁回申請(qǐng)，甚至可能承擔(dān)民事或刑事責(zé)任。

***程序風(fēng)險(xiǎn)：**行為保全裁定具有臨時(shí)性，若后續(xù)訴訟中敗訴，需承擔(dān)相應(yīng)訴訟成本。法院可能要求申請(qǐng)人提供擔(dān)保。

***執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)：**法院裁定禁止后，若被申請(qǐng)人拒不遵守，申請(qǐng)人需向法院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行，可能面臨執(zhí)行困難。

***信息泄露風(fēng)險(xiǎn)：**申請(qǐng)書中可能包含個(gè)人敏感信息，請(qǐng)注意保護(hù)個(gè)人隱私和安全。

***效果風(fēng)險(xiǎn)：**行為保全僅能禁止特定行為，無法完全替代后續(xù)的訴訟或調(diào)解解決根本矛盾。

**2.填寫規(guī)范**

***真實(shí)性：**所有信息必須真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得隱瞞或虛報(bào)。

***具體性：**描述事實(shí)、行為、請(qǐng)求時(shí)，應(yīng)盡可能具體、清晰，避免模糊不清的表述。例如，描述騷擾行為時(shí)，應(yīng)寫明時(shí)間、地點(diǎn)、具體內(nèi)容等。

***證據(jù)關(guān)聯(lián)性：**提交的證據(jù)應(yīng)與申請(qǐng)請(qǐng)求和事實(shí)理由緊密相關(guān)，能夠相互印證。

***法律術(shù)語準(zhǔn)確性：**使用法律術(shù)語應(yīng)準(zhǔn)確，如“家庭暴力”、“騷擾”等，避免使用口語化或可能引起歧義的詞語。

***格式規(guī)范：**書寫或打印應(yīng)工整、清晰，避免錯(cuò)別字和涂改。按要求提交相應(yīng)份數(shù)的副本和證據(jù)材料。

***及時(shí)性：**因行為保全具有緊迫性，請(qǐng)盡早準(zhǔn)備材料并提交申請(qǐng)。

**三、方案：執(zhí)行時(shí)間表/配套附件**（本類型文書側(cè)重申請(qǐng)，后續(xù)有法院裁決，此部分可理解為“后續(xù)執(zhí)行輔助”或“必備附件清單”）

**1.配套附件清單**（申請(qǐng)?zhí)峤粫r(shí)需一并附上）

*申請(qǐng)人身份證復(fù)印件`[份數(shù)]`份

*被申請(qǐng)人身份信息材料`[如可知，如身份證復(fù)印件、戶口本、結(jié)婚證等]``[份數(shù)]`份

*證據(jù)材料副本`[總份數(shù)]`份（與證據(jù)清單對(duì)應(yīng)）

*證據(jù)清單`[份數(shù)]`份（通常與申請(qǐng)書副本份數(shù)一致）

*如有委托律師：授權(quán)委托書及律師執(zhí)業(yè)證復(fù)印件

*如涉及財(cái)產(chǎn)保全：財(cái)產(chǎn)線索說明或財(cái)產(chǎn)證明材料

*法院要求的其他材料

**2.后續(xù)執(zhí)行時(shí)間表（參考）**

***提交申請(qǐng)`[日期]`**：申請(qǐng)人向法院提交《行為保全申請(qǐng)書》及相關(guān)材料。

***法院審查`[1-5日]`**：法院收到申請(qǐng)后，在法定期限內(nèi)審查材料。

***法院決定`[審查期間]`**：法院可能作出裁定（允許/不準(zhǔn)許保全）。

***（若準(zhǔn)許）裁定生效`[簽發(fā)當(dāng)日]`**：裁定書送達(dá)后即生效。

***被申請(qǐng)人遵守`[裁定生效后]`**：被申請(qǐng)人應(yīng)立即停止被禁止的行為。

***（若不準(zhǔn)許）申請(qǐng)人可上訴`[裁定送達(dá)后]`**：申請(qǐng)人可在法定期限內(nèi)向上一級(jí)法院提起上訴。

***（若準(zhǔn)許）申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行`[裁定生效后，被申請(qǐng)人違反裁定時(shí)]`**：申請(qǐng)人向法院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行。

***后續(xù)訴訟`[裁定生效后或作為基礎(chǔ)]`**：根據(jù)情況進(jìn)入相關(guān)訴訟程序解決根本爭(zhēng)議。

**四、總結(jié)：數(shù)據(jù)圖表說明/匯報(bào)要點(diǎn)**（本類型文書無傳統(tǒng)“總結(jié)匯報(bào)”，此部分可理解為“申請(qǐng)要點(diǎn)概要”）

**1.申請(qǐng)要點(diǎn)概要**

***核心目標(biāo)：**立即禁止被申請(qǐng)人實(shí)施家暴、騷擾行為。

***申請(qǐng)人身份：**`[申請(qǐng)人姓名]`，與被申請(qǐng)人`[被申請(qǐng)人姓名]`的`[關(guān)系]`。

***主要訴求：**請(qǐng)求法院裁定禁止`[簡(jiǎn)要列舉核心禁止行為，如：毆打、騷擾、跟蹤、接觸住所等]`。

***主要事實(shí)：**被申請(qǐng)人`[簡(jiǎn)要概述1-2個(gè)最關(guān)鍵的侵害事實(shí)]`。

***主要證據(jù)：**提供了`[列舉1-2個(gè)最有力的證據(jù)類型，如：報(bào)警記錄、傷情照片、證人證言]`。

***緊迫性：**申請(qǐng)人面臨`[簡(jiǎn)述危險(xiǎn)，如：持續(xù)恐懼、人身安全受威脅]`，需立即救濟(jì)。

***法律依據(jù)：**依據(jù)《民事訴訟法》、《反家庭暴力法》等規(guī)定申請(qǐng)。

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