胃、十二指腸潰瘍穿孔

潰瘍病穿孔病因

穿孔是潰瘍逐步進(jìn)展、深入肌層和漿膜層的結(jié)果，大多出現(xiàn)在慢性潰瘍的活動(dòng)期，少數(shù)為急性潰瘍穿孔，極少數(shù)系胃癌穿孔。穿孔前多有促進(jìn)潰瘍惡化的因素，如飲食不節(jié)、勞累、情緒波動(dòng)或突然停止內(nèi)科治療等。穿孔多位于幽門附近的胃、十二指腸前壁，以單個(gè)穿孔為主。穿孔發(fā)生后立即形成化學(xué)性腹膜炎，數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)為細(xì)菌性腹膜炎。慢性穿孔多為后壁穿孔，很少出現(xiàn)腹膜炎癥狀。

潰瘍病穿孔臨床表現(xiàn)

平素有“胃病”病史，發(fā)病前多有加重。

多有明顯誘因，如飲食失節(jié)、勞累或情緒波動(dòng)等致病因素。突發(fā)性上腹劇痛，很快擴(kuò)散全腹，活動(dòng)受限，多處于蜷曲體位?？砂橛袗盒?、嘔吐和程度不一的休克表現(xiàn)。體溫多逐步升高。

潰瘍病穿孔臨床表現(xiàn)腹部平坦或呈舟狀，全腹呈板狀硬，腹式呼吸受限，全腹有明顯壓痛和反跳痛，但以上腹為劇,肝濁音界縮小或消失。移動(dòng)性濁音有時(shí)可為陽(yáng)性，腹腔穿次可抽取到黃色混濁液。

立位腹平片，70%左右的病人可見(jiàn)到膈下游離氣體。B超檢查可發(fā)現(xiàn)腹腔滲液或已形成的膿腫，并可觀察到穿孔部位的潰瘍病變。外周血白細(xì)胞升高。潰瘍病穿孔診斷要點(diǎn)

胃十二指腸潰瘍病史和誘發(fā)突然加重的原因。

典型的劇烈全腹痛和腹部體檢表現(xiàn)。影像學(xué)檢查的陽(yáng)性結(jié)果。體溫和白細(xì)胞升高。潰瘍病穿孔鑒別診斷急性闌尾炎：轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴發(fā)熱，右下腹壓痛、反跳痛為主要表現(xiàn)，無(wú)板狀腹體征。腹平片無(wú)游離氣體，B超檢查可發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾（直徑多大于1cm）。鑒別困難時(shí)可行手術(shù)探查。

急性胰腺炎：腹痛多由上腹或左上腹開(kāi)始，并向腰背部放射，腹肌緊張程度不如潰瘍病穿孔時(shí)明顯，范圍也不廣泛，腹穿液多為血性。血、尿和腹穿液的淀粉酶含量升高。腹平片無(wú)氣腹，但可出現(xiàn)“橫結(jié)腸截?cái)嗾鳌?。B超檢查可發(fā)現(xiàn)腫大的胰腺和周圍的積液。

潰瘍病穿孔治療一般治療

禁食水，胃腸減壓，靜脈支持，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等。

鎮(zhèn)痛以針刺為主，必要時(shí)可使用杜冷丁等鎮(zhèn)痛劑。

使用廣譜抗生素，包括抗厭氧菌。

對(duì)全身重要臟器功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)和功能評(píng)估，出現(xiàn)MODS時(shí)立即作相應(yīng)處理。

潰瘍病穿孔治療手術(shù)治療

手術(shù)治療的適應(yīng)癥包括下列幾種：

（1）復(fù)雜性穿孔，即同時(shí)合并上消化道出血或幽門梗阻。（2）飽食后穿孔，腹腔滲液多、感染重。（3）以往有潰瘍病并發(fā)癥發(fā)生史。（4）懷疑為胃癌穿孔。（5）潰瘍病史長(zhǎng)，平素藥物治療效果不明顯或正在內(nèi)科治療過(guò)程中發(fā)生的穿孔。（6）非手術(shù)治療4~6小時(shí)，病情加重或B超提示腹腔滲液明顯增多。

潰瘍病穿孔治療—手術(shù)（1）胃大部切除術(shù)，適用于一般狀況較好，時(shí)間不超過(guò)12小時(shí)及腹腔感染不重者。復(fù)雜性穿孔、胼胝性潰瘍穿孔或疑有惡變的穿孔也應(yīng)行根治性手術(shù)。（2）單純修補(bǔ)術(shù)，主要用于一般狀況差、腹腔感染重、時(shí)間超過(guò)24小時(shí)的穿孔。（3）胃造瘺術(shù)，僅用于危重病人的搶救。（4）腹腔清洗術(shù)和引流術(shù)原則上適用于所有手術(shù)治療病例，尤其是前兩種，以降低術(shù)后腹腔膿腫的發(fā)生率。術(shù)后如計(jì)劃行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或中藥治療者，可行空腸造瘺。

潰瘍病穿孔治療并發(fā)癥的治療中毒性休克

腸麻痹，是腹腔感染的一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥，目前已被列為重要臟器功能損害之一。腸麻痹不僅因腹脹而影響肺功能，而且因損害了腸道生理屏障而造成腸腔內(nèi)病菌和毒素移位入血，形成了對(duì)重要臟器系統(tǒng)功能的第二次打擊，促進(jìn)了MODS的發(fā)生和發(fā)展。主要的治療方法有：

潰瘍病穿孔治療（1）盡快糾正水、電解質(zhì)紊亂，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。（2）盡快解決已存在的腹腔感染，可采取手術(shù)或非手術(shù)兩種方法。（3）采用有效的促進(jìn)排氣排便、恢復(fù)腸道功能的方法，如肥皂水洗腸、針刺足三里和中藥胃管注入或經(jīng)空腸造瘺注入（手術(shù)后）。

潰瘍病穿孔治療腹腔膿腫，包括膈下膿腫和盆腔膿腫，一般均可在CT或B超引導(dǎo)下，經(jīng)過(guò)不同途徑穿刺抽出膿液，如膿腔大、膿液多時(shí)可放置導(dǎo)管行外引流，必要時(shí)可用抗生素液行膿腔沖洗。同時(shí)使用廣譜抗生素和中藥。極少數(shù)情況下需要手術(shù)引流，如較深在的膈下膿腫、腸間多發(fā)膿腫或伴有其他需要急癥處理的合并癥。

潰瘍病穿孔中醫(yī)辨證治療

適應(yīng)癥中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療要掌握合適的適應(yīng)癥，并需密切觀察治療的結(jié)果，根據(jù)病情的變化及時(shí)決定繼續(xù)或中止非手術(shù)治療。如需中轉(zhuǎn)手術(shù)，應(yīng)在治療后12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。非手術(shù)療法的適應(yīng)癥如下：不具備沒(méi)有前文提及的急癥手術(shù)適應(yīng)癥?？崭勾┛?，腹腔滲液少，一般狀況好。單純性穿孔，病史較短。

潰瘍病穿孔中醫(yī)辨證治療就診時(shí)間較晚（超過(guò)24小時(shí)），病情已穩(wěn)定，腹腔炎癥已經(jīng)局限者。對(duì)于已形成腹腔膿腫者，可在B超引導(dǎo)下行膿腫外引流術(shù)或單純膿腫穿刺抽吸術(shù)。潰瘍病穿孔中醫(yī)辨證治療分期論治：一般將潰瘍病穿孔按發(fā)病后時(shí)限分為三期。第一期（中焦氣血郁閉期），發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)，即穿孔發(fā)生到穿孔閉合階段的化學(xué)性腹膜炎期。

（1）主證為腹痛劇烈，全腹拒按，惡心嘔吐，面白汗出，苔薄白，脈弦緊。（2）治則以緩急止痛為主。（3）方法以針刺為主，常取上脘、中脘、雙側(cè)內(nèi)關(guān)和雙側(cè)足三里穴。手法用瀉法，每4小時(shí)1次。每次刺激3~5分鐘或用電針治療10~20分鐘。潰瘍病穿孔中醫(yī)辨證治療第二期（脾胃實(shí)熱期），發(fā)病12小時(shí)以后、24或48小時(shí)以內(nèi)，即穿孔已閉合但已有繼發(fā)腹腔感染發(fā)生。

（1）主證為腹痛明顯減輕，但有發(fā)熱，腹脹，尿少而赤，排便排氣困難，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。（2）治則早期以疏通氣血、緩急止