肢體離斷傷的護(hù)理查房主講人：主要內(nèi)容1肢體離斷傷的相關(guān)知識2病例簡介3護(hù)理診斷及護(hù)理措施一肢體離斷傷的相關(guān)知識1常見原因及分類2院外急救3入院后處理常見于爆炸、高墜、建筑物倒塌或機(jī)械輾壓等所致的復(fù)合性損傷。多為撕裂創(chuàng)、挫裂創(chuàng)和骨折等復(fù)雜損傷的組合。1常見原因及分類1.完全離斷完全離斷是指肢體完全離體，無任何組織相連。這種創(chuàng)傷大都由切割性或撕裂性損傷所致，如車床、利器、電鋸等引起的損傷。還有一種情況是受傷后斷肢只有極少數(shù)組織和機(jī)體相連，從表面上看雖然有少量皮膚或肌肉組織將斷肢與機(jī)體相聯(lián)，但實際上這部分離斷肢體已無血液供應(yīng)和神經(jīng)支配，已成為毫無活力的組織。2.大部離斷傷與完全離斷傷的區(qū)別就是大部分已經(jīng)離斷，離斷有骨折或脫位并伴隨血管破裂或血栓形成，但殘段肢體仍有一定活力。1常見原因及分類2院外急救多數(shù)肢體離斷傷組織碾挫較重，血管很快回縮，并形成血栓，出血并非噴射性。這時，僅行殘端加壓包扎即可。如果出血多、呈噴射性，先用指壓止血法止血，然后上止血帶，再行包扎。具體包扎方法如下：1.用大量紗布壓在肢體殘端，用回返式包扎法加壓包扎。2.用寬膠布從肢端開始向上拉緊粘貼，以加強(qiáng)加壓止血和防止和防止敷料脫離。3.如有大的骨塊脫出，應(yīng)同時包好，一同送醫(yī)院，不能丟棄。4.離斷的肢體要用布料包好，外面套一層塑料袋，放在另一裝有冰塊或冰棍的塑料袋中保存。1止血和全身支持治療抗休克因離斷傷出血多，血容量不足而引起的低血容量休克時，應(yīng)找出失血原因及部位，并迅速采取止血措施，保持有效呼吸，通暢氣道改善通氣，氧氣吸入。止血斷肢（指）近端有活動性出血，應(yīng)加壓包扎。局部加壓包扎仍不能止血時，應(yīng)用充氣止血帶。2做好術(shù)前準(zhǔn)備工作為病人脫去或剪去創(chuàng)傷部位的衣服，局部清洗、備皮，以減少感染機(jī)會。取標(biāo)本送檢，包括采血標(biāo)本，化驗血常規(guī)、血型配血。留置導(dǎo)尿管，取尿標(biāo)本并做尿常規(guī)檢查等。3做好離體肢（指）體的護(hù)理斷肢（指）再植是否成活與離斷的遠(yuǎn)端肢體的保護(hù)方法關(guān)系很大。4給病人以心理支持3入院后處理二病例簡介體格檢查：體溫：36.5℃脈搏：規(guī)則80次/分呼吸：規(guī)則18次/分血壓：120/80mmHg，右下肢自股骨中段離斷，大腿內(nèi)側(cè)大面積皮膚挫傷并缺損，足背動脈未觸及，足部皮膚皮溫涼。右前臂中段離斷傷，遠(yuǎn)端無血供，創(chuàng)面皮膚挫傷嚴(yán)重并缺損。右肩關(guān)節(jié)腫脹，活動受限。陰囊皮膚挫傷。二病例簡介既往史：否認(rèn)手術(shù)史。否認(rèn)輸血史。否認(rèn)藥物過敏史。診斷：右下肢離斷傷，右上肢離斷傷，右肩關(guān)節(jié)脫位，陰囊皮膚挫裂傷。二病例簡介患者于2015年10月4日晚10時許，在全麻下行清創(chuàng)探查再植術(shù)。術(shù)程順利，術(shù)后安返病房。術(shù)后給予補(bǔ)液抗炎對癥支持處理。為進(jìn)一步治療而轉(zhuǎn)入ICU，需密切觀察患肢血運(yùn)情況。潛在并發(fā)癥出血潛在并發(fā)癥血管痙攣、栓塞疼痛與離斷傷及手術(shù)有關(guān)有感染的危險與肢體離斷及手術(shù)殘端修整有關(guān)三護(hù)理診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷措施：1：患者術(shù)后返回病房時，應(yīng)對其進(jìn)行全面評估，了解其術(shù)中出血情況。

2：術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征的變化，給予床邊心電監(jiān)測，每30分鐘測量血壓、脈搏、呼吸一次，直至平穩(wěn)并準(zhǔn)確記錄。3：密切觀察患者神志、面色、尿量，口唇、甲床及皮膚粘膜情況。如出現(xiàn)面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降等出血跡象，及時通知醫(yī)生進(jìn)行處理并記錄。

4：密切觀察患者斷肢修整處敷料情況及引流液顏色、性質(zhì)、量。術(shù)后VSD沖洗500ns+慶大霉素8萬單位，遵醫(yī)囑更換負(fù)壓求為引流袋，及時做好護(hù)理記錄。

5：遵醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)及生化。潛在并發(fā)癥-出血措施：1：嚴(yán)格交接班，密切觀察患者患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)、顏色、溫度、腫脹程度、感覺及運(yùn)動情況。如有異常及時報告醫(yī)生。

2：指導(dǎo)患者主動活動健側(cè)關(guān)節(jié)并進(jìn)行患側(cè)關(guān)節(jié)運(yùn)動，每日鍛煉以不疲勞為宜。3：病情允許的情況下，鼓勵病人早期進(jìn)行功能鍛煉。潛在并發(fā)癥-血管痙攣、栓塞措施：1：評估患者疼痛，根據(jù)患者的疼痛程度使用藥物。

2：避免加重患者疼痛因素，搬動患者時要小心，避免拖、拉，加重患者疼痛。

3：使用止痛藥物時要注意療效和不良反應(yīng)。

4：必要時予患者自控鎮(zhèn)痛。

5：必要時可以聽音樂、下棋等方式，分散患者的注意力，減輕疼痛。疼痛與離斷傷及手術(shù)有關(guān)有感染的危險與肢體離斷及手術(shù)殘端修整有關(guān)措施：1：保持床單清潔、干燥，病室環(huán)境整潔、舒適、通風(fēng)。

2：保持刀口敷料清潔、干燥，如有滲液及時更換。3：觀察傷口情況，如有紅、腫、熱、痛，及時報告醫(yī)生。

4：保持引流管的通暢，經(jīng)常擠捏，每日更換引流袋，嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染。5：嚴(yán)密觀察患者體溫變化，術(shù)后3天內(nèi)體溫超過38.5℃及時報告醫(yī)生。6：遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素措施：1：傾聽患者主訴，向其詳細(xì)講解留置尿管的目的及意義，以取得其理解與配合。

2：妥善固定尿管于床邊，長度適宜，以利于患者床上活動。防止受壓、打折、滑脫，床頭有警示標(biāo)識。3：保持尿液引流通暢，必要時擠捏尿管，防止發(fā)生堵塞。

4：協(xié)助患者多飲水，每日飲水量2000-3000ml。

5：會陰護(hù)理每天2次，操作時動作輕柔，防止?fàn)坷蚬?，減少刺激。護(hù)理問題：排尿模式改變與留置導(dǎo)尿有關(guān)措施：1：告知患者及家屬術(shù)后功能鍛煉的重要性。2：向患者及家屬示范動作要領(lǐng)，及時督促患者鍛煉。3：術(shù)后當(dāng)日麻醉清醒后，患者可進(jìn)行按摩雙下肢肌肉的被動鍛煉，由下至上，每日2-3次，每次30分。4：指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢功能鍛煉。

5：拔除VSD管后，遵醫(yī)囑開始被動與主動鍛煉。

6：發(fā)放骨科功能鍛煉指導(dǎo)資料。護(hù)理問題：知識缺乏與缺乏術(shù)后康復(fù)鍛煉知識有關(guān)右肩關(guān)節(jié)脫位的護(hù)理：肩關(guān)節(jié)功能鍛煉方法措施：1：固定期間活動腕部和手指，疼痛、腫脹減輕后，指導(dǎo)健側(cè)手緩慢推動患肢外展與內(nèi)收活動。2：3周后指導(dǎo)彎腰、垂臂、甩肩鍛煉，彎腰90°，患肢自然下垂，以肩為頂點作圓錐形環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動。3：4周后手指爬墻，手高舉摸頂鍛煉。4：告知患者及家屬術(shù)后功能鍛煉的重要性，向患者及家屬示范動作要領(lǐng)，及時督促患者鍛煉。內(nèi)收外旋外展外旋內(nèi)旋環(huán)轉(zhuǎn)外展內(nèi)旋后伸措施：1：保證牽引效果，達(dá)到治療目的。加強(qiáng)生活護(hù)理，解除生活不便的困難。使病人精神愉快糾正病態(tài)心理，保持心理健康。防止發(fā)生各種并發(fā)癥。2：進(jìn)行交接班，每班嚴(yán)密觀察患肢血液循環(huán)及肢體活動情況，維持牽引于正常狀態(tài)。主動幫助病人解決日常生活中的實際問題。如病情許可，可教會病人在床上借助拉手，利用便盆大小便等。3：保持有效牽引①牽引繩不可隨意放松，也不可有其他外力作用，以免影響牽引力。②保持對抗?fàn)恳α俊＂鄹嬷∪撕图覍贍恳陂g始終保持正確位置，牽引方向與肢體長軸應(yīng)成直線，以達(dá)到有效牽引。骨牽引的護(hù)理【VSD的原理】1、全方位引流去除了細(xì)菌培養(yǎng)基和創(chuàng)傷后受損組織產(chǎn)生的毒性分解產(chǎn)物，減少機(jī)體組織對毒性產(chǎn)物的重吸收。

2、半透膜的密封阻止了外部細(xì)菌進(jìn)入創(chuàng)面，保證了創(chuàng)面內(nèi)和皮膚的水蒸氣正常透出，將開放創(chuàng)面變?yōu)殚]合創(chuàng)面。

3、可控制的全方位負(fù)壓作用，為主動引流提供了動力，促進(jìn)了局部的血液循環(huán)加快，刺激了組織新生。2VSD相關(guān)知識及護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】1、對病人的健康狀況進(jìn)行全面評估。嚴(yán)格掌握VSD負(fù)壓封閉引流禁忌者，如癌性潰瘍傷口、活動出血傷口、暴露的血管和器官等。2、常規(guī)查血常規(guī)、血型、出凝血時間、凝血酶原時間，必要時，應(yīng)做好配血準(zhǔn)備。3、評估患者對VSD負(fù)壓封閉引流的了解程度、心理狀況。【護(hù)理措施】1、按外科一般護(hù)理常規(guī)。2、防止VSD敷料的引流管被壓迫或折疊，因而阻斷負(fù)壓源。3、定時更換一次性滅菌引流瓶。在更換時需嚴(yán)格無菌操作，應(yīng)用血管鉗夾住引流管。關(guān)閉負(fù)壓源，防止引流管內(nèi)的液體回流到維斯第敷料內(nèi)，避免引起逆行感染。VSD相關(guān)知識及護(hù)理常規(guī)4、觀察要點：（1）負(fù)壓源的壓力是否維持在125mmHg～450mmHg（2）敷料是否塌陷：避免按壓VSD敷料。（3）一次性無菌吸引裝置是否密封、引流通暢、引流管管形是否存在。（4）密切觀察引流液的量、顏色和性狀，并準(zhǔn)確記錄。5、嚴(yán)密觀察創(chuàng)面周圍局部變化，包括皮瓣的色澤、溫度、腫脹程度、毛細(xì)血管返流等。如發(fā)現(xiàn)皮瓣周圍皮膚顏色變暗，應(yīng)立即報告醫(yī)生及時處理。6、為保障人工皮有效負(fù)壓吸引以及皮瓣的血液循環(huán)，應(yīng)用墊枕使創(chuàng)面處于懸空位，勿受壓，同時注意將引流管出口處于低位，勿受壓打折。VSD相關(guān)知識及護(hù)理常規(guī)7、營養(yǎng)支持：負(fù)壓吸引吸出的引流物中含有大量蛋白，鼓勵進(jìn)食高熱量、高蛋白、富含維生素的食物。必要時靜脈營養(yǎng)加強(qiáng)支持治療。8、心理護(hù)理：并向患者解釋VSD的原理及使用方法使患者消除顧慮，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療?！窘】抵笇?dǎo)】1、加強(qiáng)對患者活動時引流管保護(hù)措施的指導(dǎo)，預(yù)防脫管。2、鼓勵患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、富含維生素的食物防止機(jī)體出現(xiàn)負(fù)氮平衡。3、告知患者維持創(chuàng)面生物半透膜密閉覆蓋的重要性。如創(chuàng)面敷料卷曲、脫落、不能維持有效負(fù)壓，及時告知醫(yī)護(hù)人員給予更換。VSD相關(guān)知識及護(hù)理常規(guī)感謝聆聽

贈送以下課件20*

蘆花鞋導(dǎo)入一導(dǎo)入二導(dǎo)入一返回導(dǎo)入二返回蘆花作者簡介曹文軒，1954年出生于江蘇鹽城，中國兒童文學(xué)作家。

主要作品：《草房子》《青銅葵花》《細(xì)米》等。以較快的方式讀一讀課文，不認(rèn)識的字詞用字典查一查，多讀幾遍。說一說：本文圍繞什么事物展開的？初讀課文蘆花鞋字詞學(xué)習(xí)揉搓葵花祈求遺憾

污跡雪屑讀一讀揉搓

葵花

祈求遺憾

污跡

雪屑搓祈憾屑遺葵污大雁南飛尋找。懇切地希望或請求。用語言或動作表示問候?？諘缍澎o。只怕。惋惜；不稱心。連一連：祈求

遺憾空寂唯恐招呼尋覓再讀課文，說一說：圍繞蘆花鞋發(fā)生了哪些故事？再讀課文編蘆花鞋青銅賣鞋雪中等客赤腳踏雪背景介紹攝影師到學(xué)校給師生照相，妹妹葵花體諒家里窮沒有開口要錢，照相時躲了出去，家里人知道后都覺得虧欠了葵花。因此全家商量好了，等將所有的蘆花鞋賣了出去，要到油麻地鎮(zhèn)上的照相館去照一張體體面面的全家福，然后再給葵花單獨(dú)補(bǔ)照一張彩色照片。課文精講從作者對采蘆花到編蘆花鞋的描寫中，你看到了一個怎樣的家庭？采蘆花時：兄妹倆配合默契，相處融洽。編蘆花鞋：全家合作。和諧、團(tuán)結(jié)編蘆花鞋默讀這一部分，找出描寫環(huán)境的句子，思考：這里的環(huán)境描寫有什么作用？青銅賣鞋交代惡劣的天氣環(huán)境，為后文寫街上行人稀少，一行城里人路過買鞋做鋪墊。天下了一夜大雪，積雪足有一尺厚，早晨門都很難推開。雪還在下。可以體會到青銅是一個倔強(qiáng)的孩子，但更能體會到青銅為了讓家人、讓妹妹葵花過得更好的那份堅持。面對惡劣的環(huán)境、家人的勸阻，青銅仍執(zhí)意要去賣鞋，你從中體會到了什么？讀一讀15～16自然段，這里的環(huán)境描寫和語言描寫有什么作用？雪中等客襯托青銅的堅強(qiáng)。眼看這些人這么喜歡蘆花鞋，為什么青銅沒有漲價，還是報了他本來想賣的價？你看到了青銅怎樣的品質(zhì)？雖然青銅家里很窮，很需要錢，但他為人非常誠實、厚道。大聲朗讀這一部分，說一說：這一部分的青銅給你留下了怎樣的印象？赤腳踏雪善良青銅總是為別人著想，看到別人失望就覺得過意不去，表現(xiàn)出青銅心地的善良。那人失望地一攤手，并嘆息了一聲。青銅望著那個人，心里覺得有點兒對不住他。為了他人，自己赤腳他將右腳從蘆花鞋里拔了出來，站在了雪地上。他的腳板頓時感到了一股針刺般的寒冷。他又將左腳從蘆花鞋里拔了出來，站在了雪地上……

他的赤腳踏過積雪時……心地善良采集蘆花全家動手編蘆花鞋在苦難中成長蘆花鞋板書設(shè)計勤勞剩十一雙堅持要去青銅賣鞋堅強(qiáng)冒雪守攤一下賣完雪中等客誠實青銅脫鞋追上賣鞋赤腳踏雪善良本文通過青銅一家編蘆花鞋，青銅賣鞋的故事表現(xiàn)了青銅一家人的互相關(guān)愛，以及青銅勤勞、堅強(qiáng)、心地善良的美好品質(zhì)。課堂小結(jié)在生活的苦難中成長的青銅和葵花，帶給我們許多感動。青銅誠實、善良的美好品質(zhì)，在我