2025消化內(nèi)鏡內(nèi)痔微創(chuàng)診療專(zhuān)家共識(shí)（2025，廣州）微創(chuàng)診療的權(quán)威指南目錄第一章第二章第三章內(nèi)痔概述內(nèi)痔分類(lèi)與臨床表現(xiàn)內(nèi)痔診斷方法目錄第四章第五章第六章微創(chuàng)診療技術(shù)術(shù)前術(shù)后管理專(zhuān)家共識(shí)推薦意見(jiàn)內(nèi)痔概述1.0102解剖學(xué)定位內(nèi)痔位于齒狀線(xiàn)以上，由直腸末端黏膜下痔內(nèi)靜脈叢擴(kuò)張、曲張形成的柔軟靜脈團(tuán)，表面覆蓋直腸黏膜，無(wú)痛覺(jué)神經(jīng)分布?，F(xiàn)代病理概念內(nèi)痔的本質(zhì)是肛墊支持結(jié)構(gòu)（如Treitz肌）病理性松弛或斷裂，導(dǎo)致靜脈叢及動(dòng)靜脈吻合支移位，而非單純的靜脈曲張。分類(lèi)術(shù)語(yǔ)根據(jù)國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD-11），內(nèi)痔按脫垂程度分為I-IV度，對(duì)應(yīng)中國(guó)PBR分類(lèi)中的P0-P3度，涵蓋脫垂、出血頻率及黏膜風(fēng)險(xiǎn)因素。癥狀特征典型表現(xiàn)為無(wú)痛性便血（鮮紅色、附著糞便表面或滴血）、肛門(mén)墜脹感，嚴(yán)重者可出現(xiàn)痔核脫出需手動(dòng)回納或嵌頓。微創(chuàng)治療目標(biāo)通過(guò)硬化劑注射或套扎術(shù)消除癥狀，恢復(fù)肛墊正常位置，而非完全切除肛墊以保留其生理功能。030405定義與核心概念年齡相關(guān)性顯著:50歲以上人群發(fā)病率高達(dá)70%，是18歲以下人群的14倍，體現(xiàn)血管彈性退化與長(zhǎng)期生活習(xí)慣累積效應(yīng)。職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)差異:久坐職業(yè)（31-50歲段）發(fā)病率達(dá)50%，較同年齡段體力勞動(dòng)者高出約20個(gè)百分點(diǎn)（據(jù)WHO職業(yè)健康報(bào)告）。預(yù)防措施缺口:盡管建議每日攝入25-30g膳食纖維，但城市居民平均攝入量?jī)H15g（2025年國(guó)家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)），直接關(guān)聯(lián)發(fā)病率梯度上升。流行病學(xué)與發(fā)病機(jī)制肛墊的生理功能及病理變化肛墊是直腸末端的海綿體組織，內(nèi)含動(dòng)靜脈吻合支，通過(guò)充血調(diào)節(jié)協(xié)助肛門(mén)精細(xì)控便，維持靜息壓。生理功能肛墊支持結(jié)構(gòu)（如平滑肌、彈性纖維）退化后，痔核脫垂并伴隨黏膜糜爛、出血，失去正常收縮功能。病理性肥大硬化劑注射促使血管纖維化，套扎術(shù)阻斷血供，均旨在固定下移肛墊，而非破壞其整體結(jié)構(gòu)。微創(chuàng)治療原理內(nèi)痔分類(lèi)與臨床表現(xiàn)2.PBR分類(lèi)系統(tǒng)脫垂程度分級(jí)（P維度）：P0為無(wú)脫垂；P1為排便時(shí)脫出可自行回納；P2為脫出需手動(dòng)復(fù)位；P3為持續(xù)性脫出無(wú)法復(fù)位。該維度通過(guò)肛門(mén)鏡和排便動(dòng)作觀(guān)察評(píng)估，是選擇套扎或硬化治療的關(guān)鍵依據(jù)。出血頻率分級(jí)（B維度）：B1為偶發(fā)（≤1次/月）；B2為頻發(fā)（2-4次/月）；B3為持續(xù)（≥1次/周）。該指標(biāo)結(jié)合患者主訴和內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血表現(xiàn)，決定是否需要緊急干預(yù)。黏膜風(fēng)險(xiǎn)因素（R維度）：包括黏膜糜爛、潰瘍、血栓形成及血管征象（如紅色征）。內(nèi)鏡下R1為黏膜完整；R2為局部糜爛；R3為廣泛潰瘍伴活動(dòng)性出血，該維度預(yù)測(cè)治療后出血風(fēng)險(xiǎn)。表現(xiàn)為無(wú)痛性鮮紅色便血，呈滴落狀或噴射狀，與糞便分離。嚴(yán)重者可導(dǎo)致貧血，需與結(jié)直腸腫瘤出血鑒別，結(jié)腸鏡檢查是必要的鑒別手段。出血特征早期排便時(shí)短暫脫出可自行回納，后期發(fā)展為持續(xù)性脫垂伴黏液滲出。長(zhǎng)期脫垂可導(dǎo)致括約肌松弛和肛門(mén)失禁，需通過(guò)肛門(mén)指診評(píng)估復(fù)位難度。脫垂演變包括肛門(mén)墜脹（因靜脈淤血）、排便不盡感（脫垂物阻塞）、瘙癢（黏液刺激）。這些癥狀在P2以上分級(jí)中更顯著，影響生活質(zhì)量評(píng)分。伴隨癥狀單純內(nèi)痔通常無(wú)痛，當(dāng)出現(xiàn)嵌頓、血栓或感染時(shí)表現(xiàn)為劇烈脹痛。疼痛程度與痔核缺血程度相關(guān)，需急診處理避免組織壞死。疼痛機(jī)制典型癥狀分析治療分層標(biāo)準(zhǔn)：輕度（P1B1R1）建議保守治療；中度（P2B2R2）適用內(nèi)鏡套扎；重度（P3B3R3）需多模式聯(lián)合治療。分期需結(jié)合肛門(mén)鏡和結(jié)腸鏡檢查結(jié)果綜合判定?；贗CD-11的分度體系：Ⅰ度為出血無(wú)脫垂；Ⅱ度為脫垂可自行回納；Ⅲ度為脫垂需手動(dòng)復(fù)位；Ⅳ度為不可復(fù)性脫垂。該標(biāo)準(zhǔn)與PBR分類(lèi)互補(bǔ)，用于醫(yī)保編碼和手術(shù)指征判斷。療效評(píng)估參數(shù)：包括癥狀緩解率（出血頻率下降50%）、脫垂改善度（P分級(jí)降低）、黏膜修復(fù)情況（R分級(jí)變化）。術(shù)后3個(gè)月需復(fù)評(píng)PBR分類(lèi)以確認(rèn)療效。嚴(yán)重程度分期標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)痔診斷方法3.病史采集與體格檢查重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)便血性質(zhì)（鮮紅色、附著表面或噴射狀）、脫出物回納情況（能否自行回納或需手法復(fù)位）及伴隨癥狀（瘙癢、疼痛）。需鑒別排便習(xí)慣改變等預(yù)警癥狀，排除惡性腫瘤可能。癥狀特征評(píng)估詳細(xì)記錄患者飲食結(jié)構(gòu)（辛辣刺激食物攝入、膳食纖維不足）、排便習(xí)慣（便秘或腹瀉頻率）及職業(yè)特性（久坐或重體力勞動(dòng)），這些因素與內(nèi)痔發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。生活方式調(diào)查通過(guò)肛門(mén)視診觀(guān)察脫出痔核形態(tài)與肛門(mén)皮膚改變；直腸指診評(píng)估直腸下端有無(wú)腫塊及痔核質(zhì)地，雖然較小內(nèi)痔可能無(wú)法觸及，但對(duì)排除直腸腫瘤至關(guān)重要。專(zhuān)科體格檢查操作注意事項(xiàng)檢查前需排空直腸，動(dòng)作輕柔避免誘發(fā)括約肌痙攣。對(duì)敏感患者可考慮使用細(xì)徑肛門(mén)鏡或表面麻醉劑減輕不適感。標(biāo)準(zhǔn)化操作流程患者取左側(cè)臥位，潤(rùn)滑后緩慢插入肛門(mén)鏡至齒狀線(xiàn)上方，系統(tǒng)觀(guān)察3、7、11點(diǎn)位痔核分布。檢查時(shí)囑患者模擬排便動(dòng)作，可動(dòng)態(tài)評(píng)估痔核脫垂程度。病變特征識(shí)別鏡下典型表現(xiàn)為黏膜下紫紅色靜脈團(tuán)塊隆起，表面光滑或伴糜爛出血。需記錄痔核數(shù)量、大?。ㄖ睆椒旨?jí)）及黏膜充血程度（Ⅰ-Ⅲ度分級(jí)）。并發(fā)癥評(píng)估重點(diǎn)檢查是否存在血栓形成、潰瘍或感染跡象，同時(shí)觀(guān)察是否合并肛乳頭肥大、肛裂等共病，這些發(fā)現(xiàn)將直接影響治療方案選擇。肛門(mén)鏡檢查技術(shù)血常規(guī)評(píng)估慢性失血性貧血程度；糞便隱血試驗(yàn)需連續(xù)檢測(cè)3次以提高準(zhǔn)確性，陽(yáng)性者需進(jìn)一步排查消化道出血源。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)意義針對(duì)40歲以上便血患者、有結(jié)直腸癌家族史或貧血者，需行全結(jié)腸鏡檢查排除高位病變。檢查中可同步實(shí)施內(nèi)痔硬化或套扎治療。結(jié)腸鏡適應(yīng)癥排糞造影適用于復(fù)雜病例，可量化評(píng)估痔核脫垂程度及盆底功能異常；超聲內(nèi)鏡能清晰顯示痔靜脈叢范圍及血流狀態(tài)。影像學(xué)評(píng)估價(jià)值輔助檢查應(yīng)用微創(chuàng)診療技術(shù)4.適應(yīng)證與禁忌證適用于I-III度內(nèi)痔伴出血或輕度脫垂患者。通過(guò)內(nèi)鏡下精準(zhǔn)注射硬化劑（如聚桂醇）至痔核黏膜下層，使血管纖維化萎縮。尤其適合高齡、基礎(chǔ)疾病多等手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)人群。（證據(jù)等級(jí)：1A）硬化治療適應(yīng)證包括凝血功能障礙（INR>1.5）、急性肛周感染、全層直腸脫垂及妊娠期患者。對(duì)于IV度內(nèi)痔伴廣泛血栓形成者需優(yōu)先考慮外科干預(yù)。（證據(jù)等級(jí)：2B）套扎治療禁忌證術(shù)前評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化：-1.必須完成肛門(mén)指診和結(jié)腸鏡檢查排除惡性腫瘤-2.采用PBR分類(lèi)系統(tǒng)記錄痔核位置（截石位3/7/11點(diǎn)）-3.評(píng)估肛管靜息壓（正常值60-100mmHg）預(yù)測(cè)術(shù)后尿潴留風(fēng)險(xiǎn)套扎技術(shù)要點(diǎn)：-1.使用透明帽輔助負(fù)壓吸引，確保吸入黏膜全層-2.每個(gè)痔核套扎1-2點(diǎn)，間距≥1cm避免組織壞死-3.先處理出血明顯痔核，保留至少1cm黏膜橋（專(zhuān)家共識(shí)率92.3%）術(shù)后監(jiān)測(cè)指標(biāo)：-1.24小時(shí)內(nèi)觀(guān)察便血頻率及血紅蛋白變化-2.72小時(shí)評(píng)估疼痛VAS評(píng)分（需控制在3分以下）-3.2周復(fù)診檢查套扎環(huán)脫落情況常見(jiàn)微創(chuàng)操作流程對(duì)于III度混合痔，推薦硬化劑注射聯(lián)合套扎術(shù)（RBL）。先對(duì)母痔區(qū)行套扎，再在子痔區(qū)注射硬化劑，可降低復(fù)發(fā)率至12.7%（對(duì)照組28.3%）。（多中心研究數(shù)據(jù)）需綜合考量痔核分期（采用Goligher分級(jí)）、出血嚴(yán)重度（Forrest分級(jí)）及患者職業(yè)需求（如運(yùn)動(dòng)員需保留肛墊功能）。合并直腸黏膜內(nèi)脫垂者建議聯(lián)合STARR術(shù)。（專(zhuān)家投票通過(guò)率89.6%）聯(lián)合療法選擇個(gè)體化方案制定治療策略?xún)?yōu)化術(shù)前術(shù)后管理5.01患者需完成血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖等基礎(chǔ)檢查，評(píng)估手術(shù)耐受性。高齡或合并高血壓、糖尿病者需專(zhuān)項(xiàng)檢查并控制指標(biāo)穩(wěn)定。全面身體檢查02術(shù)前1-2天進(jìn)食少渣半流質(zhì)飲食，術(shù)前晚口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散或灌腸排空腸道。術(shù)晨禁食8小時(shí)以上，禁水2小時(shí)以減少麻醉風(fēng)險(xiǎn)。腸道清潔準(zhǔn)備03長(zhǎng)期服用阿司匹林等抗凝藥者需提前5-7天停藥，必要時(shí)改用低分子肝素過(guò)渡。降糖藥、糖皮質(zhì)激素需遵醫(yī)囑調(diào)整劑量。藥物調(diào)整方案04了解手術(shù)流程及麻醉方式，備齊寬松衣物、護(hù)理墊、坐浴盆等術(shù)后用品。女性應(yīng)避開(kāi)月經(jīng)期手術(shù)，提前安排術(shù)后陪護(hù)人員。心理與物品準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防套扎術(shù)后7-10天痔核脫落期易出血，可通過(guò)臥床休息、禁食辛辣食物預(yù)防。大量出血需及時(shí)電凝止血或縫合處理。出血管理采用中藥坐浴（如五倍子、苦參湯）熏洗患處，通過(guò)熱力和藥力協(xié)同作用緩解疼痛。嚴(yán)重疼痛可短期使用鎮(zhèn)痛栓劑。疼痛控制術(shù)后每日用1:5000高錳酸鉀溶液坐浴2-3次，保持肛周清潔干燥。出現(xiàn)發(fā)熱、膿性分泌物需抗生素干預(yù)。感染預(yù)防術(shù)后1周復(fù)查傷口愈合情況，評(píng)估有無(wú)出血、感染等早期并發(fā)癥。套扎患者重點(diǎn)觀(guān)察膠圈脫落狀態(tài)。短期隨訪(fǎng)中期評(píng)估長(zhǎng)期管理緊急復(fù)診指征術(shù)后1個(gè)月復(fù)查排便功能及痔核縮小程度，指導(dǎo)逐步恢復(fù)正常飲食和提肛運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。術(shù)后3-6個(gè)月進(jìn)行肛門(mén)指診或腸鏡復(fù)查，確認(rèn)無(wú)復(fù)發(fā)跡象。合并慢性病患者需延長(zhǎng)隨訪(fǎng)周期。出現(xiàn)劇烈疼痛、持續(xù)發(fā)熱、大量鮮紅色出血或肛門(mén)失禁等情況需立即返院處理。隨訪(fǎng)與復(fù)診安排專(zhuān)家共識(shí)推薦意見(jiàn)6.內(nèi)痔微創(chuàng)治療的核心目標(biāo)是消除或減輕癥狀（如出血、脫垂），而非單純消除痔核。治療需基于患者個(gè)體癥狀嚴(yán)重程度及生活質(zhì)量影響制定方案，避免過(guò)度干預(yù)無(wú)癥狀痔核。治療過(guò)程中必須重視肛墊生理功能的保留，避免因過(guò)度治療導(dǎo)致肛門(mén)失禁或黏膜損傷。微創(chuàng)操作應(yīng)精準(zhǔn)作用于異常肥大區(qū)域，維持肛墊的黏膜屏障和感覺(jué)功能。根據(jù)PBR分類(lèi)（脫垂程度、出血頻率、黏膜風(fēng)險(xiǎn)）選擇匹配的微創(chuàng)技術(shù)。輕度病變（P0-P1）優(yōu)先采用硬化劑注射或套扎，中重度（P2-P3）可聯(lián)合多模態(tài)治療（如射頻消融+套扎）。癥狀導(dǎo)向性治療肛墊功能保護(hù)階梯式治療策略關(guān)鍵診療原則1級(jí)證據(jù)（最高等級(jí)）推薦意見(jiàn)基于多項(xiàng)高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或Meta分析支持，例如內(nèi)痔出血的套扎治療有效率＞90%的循證數(shù)據(jù)，以及肛墊下移病理機(jī)制的解剖學(xué)研究結(jié)論。3級(jí)證據(jù)基于專(zhuān)家意見(jiàn)或小樣本研究，例如新型內(nèi)鏡器械（如超聲刀）的初步應(yīng)用報(bào)告，此類(lèi)推薦需標(biāo)注"弱推薦"并密切隨訪(fǎng)療效。5級(jí)證據(jù)（最低等級(jí)）涉及技術(shù)操作細(xì)節(jié)（如注射硬化劑的推注速度）的共識(shí)性建議，雖缺乏直接研究證據(jù)，但經(jīng)專(zhuān)家組實(shí)踐驗(yàn)證達(dá)成一致。2級(jí)證據(jù)來(lái)源于隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究，如特定微創(chuàng)技術(shù)（如激光）的長(zhǎng)期療效觀(guān)察數(shù)據(jù)，這類(lèi)證據(jù)需結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)謹(jǐn)慎應(yīng)用。證據(jù)質(zhì)量分級(jí)術(shù)前評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化必須完成全結(jié)腸鏡檢查（3年內(nèi)未查者）排除結(jié)