椎管內(nèi)麻醉山東大學(xué)齊魯醫(yī)院麻醉科李亮椎管內(nèi)麻醉系將局麻藥注入椎管內(nèi)的不同腔隙，使脊神經(jīng)所支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（spinalblock）腰麻或脊麻硬膜外阻滯（epiduralblock）腰硬聯(lián)合阻滯（CSEA）骶管阻滯第1節(jié)椎管內(nèi)的解剖與生理基礎(chǔ)一、椎管的解剖（一）脊柱和椎管四個(gè)生理彎曲頸曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后

椎管上至枕骨大孔，下至骶管裂孔（二）椎管外軟組織棘上韌帶棘間韌帶黃韌帶（三）脊髓及脊神經(jīng)脊髓上端從枕大孔開始，在胚胎期充滿整個(gè)椎管腔，至新生兒終止于第3腰椎或第4腰椎，成人則在第1、2腰椎之間。成人在第2腰椎以下的蛛網(wǎng)膜下腔只有脊神經(jīng)根，即馬尾神經(jīng)。所以，行脊麻時(shí)多選擇第2腰椎以下的間隙，以免損傷脊髓。脊髓的血供脊髓前動(dòng)脈、脊髓后動(dòng)脈（均為椎動(dòng)脈的分支）及根動(dòng)脈脊髓前動(dòng)脈供應(yīng)脊灰質(zhì)前部的脊髓，而且脊髓前動(dòng)脈吻合支少而供應(yīng)脊髓面積相對(duì)較大，故脊髓血流障礙最易影響脊髓前動(dòng)脈供應(yīng)的區(qū)域，臨床表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)功能損害。脊神經(jīng)脊神經(jīng)有31對(duì)，包括8對(duì)頸神經(jīng)、12對(duì)胸神經(jīng)、5對(duì)腰神經(jīng)、5對(duì)骶神經(jīng)和1對(duì)尾神經(jīng)。每條脊神經(jīng)由前、后根合并而成。后根司感覺，前根司運(yùn)動(dòng)。前根：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和交感神經(jīng)傳出纖維（骶段為副交感傳出）后跟：感覺和交感神經(jīng)傳入纖維（骶段為副交感傳入）植物神經(jīng)纖維和多數(shù)感覺神經(jīng)纖維為無髓鞘纖維，接觸較低濃度的局麻藥即被阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維為有髓鞘纖維，往往需較高濃度的局麻藥才被阻滯。阻滯次序：交感、副交感，感覺，運(yùn)動(dòng)甲狀軟骨－頸2神經(jīng)；胸骨柄上緣－胸2神經(jīng)；乳頭－胸4神經(jīng)；劍突下－胸6神經(jīng)；季肋部肋緣－胸8神經(jīng)；平臍－胸10神經(jīng)；恥骨聯(lián)合－胸12神經(jīng)；大腿前面－腰1-3神經(jīng)；小腿前面和足背－腰4~5神經(jīng)支配；足、小腿及大腿后面、骶部和會(huì)陰部－骶神經(jīng)支配；上肢－頸3~胸1神經(jīng)支配。（四）椎管內(nèi)腔和間隙蛛網(wǎng)膜下腔：軟膜和蛛網(wǎng)膜，終止S2水平（硬膜囊），內(nèi)含腦脊液，L2以下無脊髓硬膜外腔：硬脊膜與椎管內(nèi)壁（即黃韌帶和骨膜），上止枕骨大孔，下至骶裂孔，疏松的結(jié)締組織和脂肪組織，并有極為豐富的靜脈叢，血管菲薄硬膜下間隙：硬脊膜和蛛網(wǎng)膜，潛在腔隙二、椎管內(nèi)麻醉的生理學(xué)基礎(chǔ)（一）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的生理腦脊液成人120～150ml，脊蛛網(wǎng)膜下腔25～30mlpH7.35，比重1.003～1.009壓力：側(cè)臥70～170mmH2O，坐位200~300mmH2O藥物作用部位腰麻直接作用脊神經(jīng)根和脊髓表面阻滯順序：血管舒縮→寒冷刺激→溫感消失→對(duì)不同溫度的辯別→慢痛→快痛→觸覺消失→運(yùn)動(dòng)麻痹→壓力感覺消失→本體感覺消失。消退順序與阻滯順序則相反。阻滯平面差別：交感神經(jīng)阻滯的平面比感覺消失的平面高2-4神經(jīng)節(jié)段，感覺消失的平面比運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯平面高1-4節(jié)段。（二）硬膜外阻滯的作用機(jī)理作用部位：椎旁神經(jīng)阻滯，并沿神經(jīng)束膜及軟膜下分布，阻滯脊神經(jīng)根及周圍神經(jīng)；經(jīng)根蛛網(wǎng)膜絨毛，從而阻滯脊神經(jīng)根；尚有一些藥物直接透過硬膜及蛛網(wǎng)膜，進(jìn)入腦脊液中，產(chǎn)生“延遲”脊麻。經(jīng)毛細(xì)血管進(jìn)入血液循環(huán)（三）椎管內(nèi)麻醉對(duì)機(jī)體的影響椎管內(nèi)麻醉對(duì)全身系統(tǒng)的影響，主要取決于阻滯的范圍及阻滯的程度。1.對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響

血壓下降：平面在T12以下血壓下降發(fā)生率很低，T4以上，血壓下降約44％，以下者下降21％。易發(fā)生低血壓的因素：老年人、貧血、循環(huán)血容量不足、營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期臥床、水和電解質(zhì)紊亂、低氧血癥及CO2蓄積或體位改變等。心率：平面在T4以下時(shí)通過靜脈心臟反射致心率減慢；高于T4時(shí)由于心加速神經(jīng)（T1－T4）麻痹而引起心動(dòng)過緩心輸出量隨阻滯平面升高心輸出量下降冠狀動(dòng)脈血流量主要取決于MAP（尤其是舒張壓）及心肌耗氧。脊麻時(shí)MAP下降程度與冠狀動(dòng)脈血流成正比，但心肌耗氧也相應(yīng)減少，故一般不致于發(fā)生心肌缺血。2.對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)呼吸的影響取決于阻滯平面，低位時(shí)對(duì)通氣影響不大，阻滯平面升高，肋間肌麻痹廣泛，便可發(fā)生通氣不足，當(dāng)阻滯平面達(dá)頸部，膈神經(jīng)被阻滯，可發(fā)生呼吸停止。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、足月妊娠、腹腔巨大腫瘤、大量腹水、腹腔內(nèi)手術(shù)添塞物支配支氣管平滑肌的交感神經(jīng)纖維來源于T4－5脊段，一旦被阻斷，有可能誘發(fā)哮喘3.對(duì)胃腸道的影響由于交感神經(jīng)被阻滯，迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，胃腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，容易產(chǎn)生惡心嘔吐。肝臟血流也減少硬膜外阻滯時(shí)胃粘膜內(nèi)pH升高，術(shù)后持續(xù)應(yīng)用硬膜外阻滯對(duì)胃粘膜有保護(hù)作用。4.對(duì)腎臟的影響腎血流減少，但沒有臨床意義。椎管內(nèi)麻醉使膀胱內(nèi)括約肌收縮及膀胱逼尿肌松弛，使膀胱排尿功能受抑制導(dǎo)致尿潴留，病人常常需要使用尿管。第2節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯蛛網(wǎng)膜下腔阻滯系把局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，使脊神經(jīng)根、背根神經(jīng)節(jié)及脊髓表面部分產(chǎn)生不同程度的阻滯，常簡(jiǎn)稱為脊麻或腰麻。分類：根據(jù)阻滯范圍：高位脊麻（平面超過T4）、中位脊麻（T5－T9）、低位脊麻（T10）、鞍麻（局限于會(huì)陰及臀部）、單側(cè)阻滯一、適應(yīng)證和禁忌證（一）適應(yīng)證1.下腹部手術(shù)2.肛門及會(huì)陰部手術(shù)3.盆腔手術(shù)4.下肢手術(shù)（二）禁忌證1.精神病、嚴(yán)重神經(jīng)官能癥以及小兒等不能合作的病人。2.嚴(yán)重低血容量的病人。3.凝血功能異常的病人。4.穿刺部位有感染的病人5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。6.脊椎外傷或有嚴(yán)重腰背痛病史者，禁用脊麻。脊椎畸形者，使解剖結(jié)構(gòu)異常，也應(yīng)慎用脊麻。二、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯穿刺技術(shù)（一）穿刺前準(zhǔn)備1.麻醉前用藥用量不宜過大，應(yīng)讓病人保持清醒狀態(tài)，以利于進(jìn)行阻滯平面的調(diào)節(jié)。常于麻醉前1小時(shí)肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g（成人量）。2.麻醉用具（二）穿刺體位蛛網(wǎng)膜下腔穿刺體位，一般可取側(cè)位或坐位，以前者最常用。（三）穿刺部位和消毒范圍蛛網(wǎng)膜下腔常選用腰3-4棘突間隙。確定穿刺點(diǎn)的方法是：取兩側(cè)髂嵴的最高點(diǎn)作聯(lián)線，與脊柱相交處，即為第4腰椎或腰3-4棘突間隙。消毒范圍應(yīng)上至肩胛下角，下至尾椎，兩側(cè)至腋后線。消毒后穿刺點(diǎn)處需鋪孔巾或無菌單。（四）穿刺方法穿刺點(diǎn)用0.5%~1%利多卡因作皮內(nèi)、皮下和棘間韌帶逐層浸潤(rùn)。1.直入法2.旁入法于棘突間隙中點(diǎn)旁開1.5cm處作局部浸潤(rùn)。適用于韌帶鈣化的老年病人或脊椎畸形或棘突間隙不清楚的肥胖病人三、常用藥物（一）常用局麻藥布比卡因8-15mg+10%葡萄糖1ml，5～10min起效，維持90～120min丁卡因10-12mg+1ml腦脊液＋10%葡萄糖1ml，5～6min起效，維持90～120min羅哌卡因10－15mg＋1ml腦脊液，（二）血管收縮藥麻黃堿、腎上腺素及苯腎上腺素（新福林）目前認(rèn)為，血管收縮藥能否延長(zhǎng)局麻藥的作用時(shí)間，與局麻藥的種類有關(guān)。麻黃堿、新福林作用于脊髓背根神經(jīng)元α-受體，也有一定的鎮(zhèn)痛作用，與其延長(zhǎng)麻醉作用時(shí)間也有關(guān)。四、影響阻滯平面的因素局麻藥的劑量及比重注藥時(shí)病人的體位穿刺部位注藥速度5S/ml針尖斜口方向病人身長(zhǎng)五、麻醉中的管理（一）血壓下降和心率緩慢補(bǔ)充血容量、血管收縮藥、阿托品、將子宮推向左側(cè)（二）呼吸抑制面罩通氣、氣管插管控制呼吸（三）惡心嘔吐誘因有三：①血壓驟降，腦供血驟減，興奮嘔吐中樞；②迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，胃腸蠕動(dòng)增加；③手術(shù)牽引內(nèi)臟。六、連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯每次給藥量少，對(duì)循環(huán)干擾少，阻滯時(shí)間可隨意控制，尚可用作術(shù)后鎮(zhèn)痛；但置管困難，術(shù)后頭痛發(fā)生率高，而且有神經(jīng)損傷、出血、感染的潛在危險(xiǎn)，第3節(jié)硬膜外間隙阻滯將局麻藥注入硬脊膜外間隙，阻滯脊神經(jīng)根，使其支配的區(qū)域產(chǎn)生暫時(shí)性麻痹，稱為硬膜外間隙阻滯麻醉，簡(jiǎn)稱為硬膜外阻滯。根據(jù)脊神經(jīng)阻滯部位不同，可將硬膜外阻滯分為高位、中位、低位及骶管阻滯。一、適應(yīng)證及禁忌證（一）適應(yīng)證1.外科手術(shù)：從安全角度考慮，主要用于腹部及以下的手術(shù)，胸部手術(shù)管理相對(duì)復(fù)雜2.鎮(zhèn)痛產(chǎn)科鎮(zhèn)痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛及一些慢性疼痛的鎮(zhèn)痛（二）禁忌證1.低血容量2.穿刺部位感染3.菌血癥4.低凝狀態(tài)5.脊柱畸形二、穿刺技術(shù)（一）穿刺前準(zhǔn)備術(shù)前用藥、搶救用具及藥品、監(jiān)護(hù)儀等（二）穿刺體位及穿刺部位穿刺點(diǎn)應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位選定，一般取支配手術(shù)范圍中央的相應(yīng)棘突間隙。頸部明顯突出的棘突，為頸下棘突；兩側(cè)肩胛崗聯(lián)線交于胸3棘突；兩側(cè)肩胛下角聯(lián)線交于胸7棘突；兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)聯(lián)線交于腰4棘突或腰3~4棘突間隙。（三）穿刺方法直入法和旁入法判斷穿刺針位置：突破感、負(fù)壓、注藥試驗(yàn)、氣泡壓縮試驗(yàn)、抽吸試驗(yàn)、置管試驗(yàn)、注氣試驗(yàn)（已棄用）三、硬膜外阻滯的常用藥物利多卡因：1％－2％，5－12min，1.5h，成人一次最大限量400m丁卡因：0.25%-0.33%，10－15min，20－30min阻滯完善，3－4h，一次最大限量60mg布比卡因：0.5%-0.75%，4－10min，15－30min完善，持續(xù)4－7h羅哌卡因：0.5%-0.75%，必要時(shí)可達(dá)1％，術(shù)后鎮(zhèn)痛、分娩鎮(zhèn)痛濃度為0.125%-0.2%。四、應(yīng)用局麻藥的注意事項(xiàng)1.局麻藥中加入腎上腺素1：20萬即200ml藥液中加0.1%腎上腺素0.1ml2.選擇適當(dāng)局麻藥濃度3.局麻藥混合應(yīng)用1％利多＋0.15%-0.2%丁卡因＋腎上腺素4.注藥方法：試驗(yàn)量3ml5－10min后無脊麻和局麻藥中毒的癥狀可每5min注入3－5ml，直至阻滯范圍滿足手術(shù)要求，也可憑經(jīng)驗(yàn)一次注入預(yù)定量。追加維持量為首次量的1/2-1/3四、硬膜外阻滯的管理（一）影響阻滯平面的因素1.藥物容量和注射速度2.導(dǎo)管的位置和方向3.病人的情況嬰幼兒、老年人、妊娠后期（二）術(shù)中管理硬膜外間隙注入局麻藥5min~10min內(nèi)，在穿刺部位的上下各2、3節(jié)段的皮膚支配區(qū)可出現(xiàn)感覺遲鈍；20min內(nèi)阻滯范圍可擴(kuò)大到所預(yù)期的范圍，麻醉也趨完全。血壓下降、呼吸抑制、惡心嘔吐五、骶管阻滯骶管阻滯是經(jīng)骶裂孔穿刺，注局麻藥于骶管