第二十七章小兒麻醉麻醉學(xué)教研室教學(xué)要求l、掌握小兒一般解剖生理特點(diǎn)（呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)）、熟悉藥理特點(diǎn)及麻醉特點(diǎn)。2、熟悉小兒麻醉前準(zhǔn)備、麻醉前用藥、常用的麻醉方法和裝置、麻醉管理和監(jiān)測(cè)。3、掌握小兒術(shù)中輸液、輸血原則，了解術(shù)后管理。重點(diǎn)／難點(diǎn)

小兒術(shù)中輸液、輸血原則；小兒范圍出生-12歲

<1月--新生兒

<1歲--嬰兒

2-3歲--幼兒

4-12歲--兒童越小差距越大非成人的縮影第一節(jié)與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點(diǎn)

呼吸系統(tǒng)呼吸解剖呼吸生理呼吸解剖

嬰兒頭大，頸短，鼻腔、聲門、環(huán)狀軟骨及氣管均較為狹窄，易被分泌物或粘膜水腫所阻塞。兒童舌大，喉頭位置較成人高，會(huì)厭軟骨相對(duì)較長(zhǎng)，可妨礙聲門顯露，造成氣管插管困難。呼吸生理1．呼吸調(diào)節(jié)呼吸調(diào)節(jié)與生化和反射機(jī)制有關(guān)，這種調(diào)節(jié)在健康足月新生兒已發(fā)育完善。2．呼吸動(dòng)力學(xué)小兒的肺順應(yīng)性相對(duì)較高，即肺的彈性收縮力小。

3．呼吸功能

按體重計(jì)，新生兒呼吸參數(shù)包括潮氣量（VT）、無效腔量（VD）、VD/VT、肺活量、功能余氣量（FRC）與成人值很接近（表25-1）。表25-1小兒呼吸參數(shù)新生兒成人呼吸頻率（次/分鐘）40—6012—16潮氣量（mg/kg）67無效腔量（ml/kg）22VD/VT0.30.3肺活量（ml/kg）4060肺泡通氣量[ml/（kg·min）]13060功能余氣量（ml/kg）2835PaCO2（mmHg）32—3535—44PaO2（mmHg）50—7085—90循環(huán)系統(tǒng)（一）新生兒的循環(huán)功能心率很快，120～170次/分鐘；心搏出量小，4～5ml；心排出量500～600ml。收縮壓60～80mmHg，舒張壓40～50mmHg，一般選用血壓計(jì)的袖帶寬度，應(yīng)以上臂長(zhǎng)度的2/3為好。血容量為80～85ml/kg，相對(duì)比成人多。（二）心率與心律年齡心率（次/分鐘）動(dòng)脈壓（mmHg）收縮壓舒張壓心臟指數(shù)[L/（min·m2）]心排出量（L/min）血容量（ml/kg）早產(chǎn)兒120-170（150±20）50±330±2--100新生兒115-151（133±18）67±342±42.5±0.60.4±0.180-856個(gè)月100-140（120±20）89±2960±102.0±0.50.8±0.27512個(gè)月100-140（120±20）96±3066±252.0±0.61.1±0.3752歲80-130（105±25）99±2564±253.1±0.71.7±0.4753歲85-115（101±15）100±2567±23--725歲80-100（90±10）94±1455±93.7±0.92.7±0.77212歲70-90（70±17）115±1959±104.3±1.14.5±1.072隨著年齡的增長(zhǎng)，心率逐漸變慢，至12歲時(shí)與成人相近（表25-2）。心律是規(guī)則的。（三）血壓

動(dòng)脈血壓隨年齡而變化，年齡越小，血壓越低。中心靜脈壓與成人相似。（四）心排出量

按體重計(jì)，由于小兒的代謝率高，其心排出量比成人高30%～50%；若按體表面積計(jì)，則無本質(zhì)區(qū)別。（五）血容量

按體重計(jì)，兒童的血容量比成人多，但隨著年齡的增長(zhǎng)而下降。（六）血液

出生時(shí)血紅蛋白濃度為180～220g/L，出生后3～4個(gè)月內(nèi)下降至100～120g/L。體溫調(diào)節(jié)

新生兒體溫調(diào)節(jié)機(jī)制發(fā)育不全，皮下脂肪少，產(chǎn)熱少，而體表面積相對(duì)較大，容易散熱，故體溫容易下降。代謝

小兒的基礎(chǔ)代謝明顯高于成人。

腎功能

新生兒腎功能發(fā)育不全，按體表面積計(jì)，腎小球?yàn)V過率是成人的30%，腎濃縮功能差而稀釋功能較好。第二節(jié)麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備

麻醉前評(píng)估麻醉前準(zhǔn)備麻醉前用藥麻醉前評(píng)估詳細(xì)了解手術(shù)目的、切口大小及部位、切除臟器的范圍、術(shù)中出血及手術(shù)難易程度和手術(shù)時(shí)間。體格檢查時(shí)注意身高、體重，患兒發(fā)育營(yíng)養(yǎng)情況，牙齒有無松動(dòng)，扁桃體及腺樣體是否腫大，心肺功能及肝腎功能情況。根據(jù)麻醉前訪視結(jié)果，對(duì)患兒的全身情況和麻醉耐受力作出較準(zhǔn)確的估計(jì)。麻醉前準(zhǔn)備為了確保手術(shù)麻醉的安全性，手術(shù)前必須作好充分準(zhǔn)備?；純盒睦頎顟B(tài)不穩(wěn)定，可致中樞神經(jīng)系統(tǒng)和交感神經(jīng)過度緊張，不利于麻醉。營(yíng)養(yǎng)不良的患兒，其對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力明顯降低，術(shù)后易出現(xiàn)傷口及肺部感染。無論手術(shù)大小，為避免反流誤吸，麻醉前禁食禁水十分重要.兒童術(shù)前禁食禁水時(shí)間見表25-4。

表25-4兒童術(shù)前禁食時(shí)間（h）年齡奶（固體食物）清液*≤36個(gè)月62＞36個(gè)月82對(duì)有上呼吸道感染者施行全身麻醉，麻醉期間并發(fā)癥多，可發(fā)生喉痙攣或支氣管痙攣、紫紺、肺不張等，現(xiàn)認(rèn)為有上呼吸道感染者應(yīng)暫停擇期手術(shù)。術(shù)前發(fā)熱在38℃以下且無其他癥狀，可以施行全麻，但發(fā)熱且伴有鼻炎、咽炎、中耳炎、脫水或其他疾病，應(yīng)暫緩手術(shù)。麻醉前用藥

麻醉前用藥的目的:

使患兒鎮(zhèn)靜，減少焦慮，抑制呼吸道粘膜及唾液腺分泌，減少麻醉中自主神經(jīng)反射，減少麻醉藥用量，能明顯減輕其心理和精神方面的干擾，為麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中管理特別是呼吸道的管理提供方便。表25-6麻醉前用藥的種類及方法麻醉前用藥小兒劑量（mg/kg）苯巴比妥鈉2-3哌替啶1嗎啡0.1阿托品0.02東莨菪堿0.01地西泮0.2-0.4麻醉前用藥應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）6～12個(gè)月嬰兒或體重低于10kg者，麻醉前用藥通常不用中樞抑制性藥。（2）麻醉前用藥應(yīng)按時(shí)、適量。急癥病人、麻醉前用藥量不足病人或休克病人可考慮靜脈滴注給藥。（3）手術(shù)前一天晚上可給鎮(zhèn)靜藥物。（4）麻醉前用藥應(yīng)采用無痛方法給予,3歲以內(nèi)推薦直腸給藥，超過3歲可口服給藥。（5）抗膽堿能藥可在麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射。（6）危重衰竭、顱腦外傷以及有呼吸代償功能不全或其他呼吸困難的患兒忌用嗎啡。（7）神經(jīng)外科患兒除誘導(dǎo)時(shí)靜脈內(nèi)注射阿托品外，不用其他術(shù)前藥。（8）行斜視矯正術(shù)時(shí)，可給阿托品靜脈注射，以防止眼心反射。第三節(jié)麻醉方法與裝置

全身麻醉部位麻醉全身麻醉（一）常用藥物

1．氟烷

適合于小兒麻醉的誘導(dǎo)與維持。肥胖小兒、使用酶誘導(dǎo)藥、近期接受過氟烷麻醉以及麻醉后出現(xiàn)黃疽、發(fā)熱的小兒，仍應(yīng)禁用氟烷。

2．安氟醚、異氟醚

安氟醚有時(shí)可出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作，腦電波出現(xiàn)棘波，尤以吸入濃度過高及過度通氣時(shí)更易發(fā)生，但發(fā)作后不留后遺癥。3．七氟醚小兒麻醉誘導(dǎo)時(shí)吸入濃度要高，常用3%～4%。七氟醚有特殊芳香味，小兒易于接受。4．氯胺酮氯胺酮鎮(zhèn)痛作用好，對(duì)各器官毒性作用小。小兒氯胺酮麻醉后精神癥狀少見，但惡心嘔吐發(fā)生率高，且術(shù)后蘇醒較遲。5．羥丁酸鈉常用于小兒全麻誘導(dǎo)及維持，劑量為80～100mg/kg靜脈注射。6．肌松藥小兒全麻時(shí)也應(yīng)用肌松藥。常用的肌松藥有琥珀膽堿、泮庫溴銨、維庫溴銨及阿曲庫銨。（二）基礎(chǔ)麻醉肌肉注射氯胺酮，劑量為5~7mg/kg，也可靜脈注射，劑量2mg/kg，注藥后必須嚴(yán)密觀察呼吸、循環(huán)功能，以免發(fā)生意外。（三）氣管內(nèi)麻醉氣管內(nèi)插管可保持呼吸道通暢，防止反流誤吸，減少呼吸無效腔，保證有效通氣，便于呼吸道管理，是小兒全麻中最常用的方法。（1）用Cole公式計(jì)算導(dǎo)管口徑：導(dǎo)管口徑

F=年齡（歲）+18（2）導(dǎo)管內(nèi)徑＝年齡（歲）÷4＋4（3）導(dǎo)管插入深度：從中切牙至氣管中段距離（cm）=年齡（歲）÷2＋12（四）喉罩的應(yīng)用氣管內(nèi)插管需較深的麻醉，套囊長(zhǎng)期充氣可壓迫氣管粘膜，插管時(shí)可引起血壓及眼壓升高，拔管后有喉痛、喉水腫等問題。為了保持呼吸道通暢，又不產(chǎn)生上述問題，英國(guó)ArchieBrain醫(yī)生于1981年發(fā)明了喉罩，是一種介于氣管內(nèi)插管與面罩之間的一種裝置。（五）全麻裝置小兒麻醉裝置要求無效腔小，阻力小，無重復(fù)吸入。部位麻醉在合理應(yīng)用基礎(chǔ)麻醉或輔助藥的情況下，小兒也可在局部浸潤(rùn)麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行手術(shù)。局部浸潤(rùn)麻醉可用于門診小手術(shù)。蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉在國(guó)內(nèi)應(yīng)用較多，最適用于下肢、會(huì)陰和下腹部手術(shù)。硬膜外阻滯在我國(guó)已廣泛應(yīng)用于小兒。臂叢阻滯主要用于上肢手術(shù)，是一種操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少、便于管理的麻醉方法，腋路法及肌間溝阻滯法均可選用。第四節(jié)麻醉期間監(jiān)測(cè)小兒麻醉期間情況瞬息多變，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)對(duì)保證病人安全至關(guān)重要。監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和實(shí)驗(yàn)室檢查等。小兒麻醉期間應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)體溫，因?yàn)樾后w表面積相對(duì)較大，對(duì)低溫和高溫的耐受性均較差，可導(dǎo)致一些嚴(yán)重并發(fā)癥，因此應(yīng)重視小兒的體溫監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)的部位有腋下、鼻咽部、直腸、食管及鼓膜等處。尿量可反映腎血流灌注情況，大手術(shù)及危重病人應(yīng)放置導(dǎo)尿管測(cè)尿量，正常尿量為1~2ml/（kg·h）?？傊?，小兒麻醉期間血壓、心電圖、SpO2、體溫及PETCO2是必須的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，此外，可根據(jù)病情及手術(shù)需要增加某種特殊監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。第五節(jié)術(shù)中輸液、輸血表25-8

小兒每小時(shí)維持液體量表25-9

小兒每小時(shí)維持液體量體重（kg）維持液體量[ml/（kg·h）]＜10410-2040+超過10kg部分×2＞2060+超過20kg部分×1體重（kg）維持液體量（ml/h）＜10kg×410-20（kg×2）+20＞20Kg+40第六節(jié)術(shù)后管理手術(shù)麻醉結(jié)束后，全麻患兒應(yīng)仔細(xì)吸引呼吸道及口腔分泌物，待患兒清醒呼吸道維持通暢，通氣良好（SpO2＞95%），心血管功能穩(wěn)定后拔除氣管導(dǎo)管，送回病房或ICU?；純涸谵D(zhuǎn)送過程中有發(fā)生呼吸道阻塞的危險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)密觀察患兒，最好取側(cè)臥位轉(zhuǎn)送，重危病人轉(zhuǎn)送途中應(yīng)吸氧并作心電圖及SpO2監(jiān)測(cè)?；純盒g(shù)后要特別注意呼吸系統(tǒng)的護(hù)理，常可因缺氧而致SpO2降低，主要原因有呼吸抑制、呼吸道梗阻。麻醉后惡心、嘔吐并非少見。麻醉后循環(huán)系統(tǒng)的護(hù)理應(yīng)維持血容量，糾正低血壓，控制心率，適當(dāng)輸液及補(bǔ)充電解質(zhì)。監(jiān)測(cè)體溫可及時(shí)發(fā)現(xiàn)高熱或體溫過度下降。課堂小結(jié)第二十五章小兒麻醉

第一節(jié)與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點(diǎn)

一、呼吸系統(tǒng)二、循環(huán)系統(tǒng)三、體溫調(diào)節(jié)四、代謝五、腎功能第二節(jié)麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備一、麻醉前評(píng)估二、麻醉前準(zhǔn)備三、麻醉前用藥