第三十七章藥物依賴與戒斷

麻醉學教研室教學要求1、掌握藥物依賴性、精神治療性及戒斷綜合癥的概念。2、了解阿片依賴的臨床表現(xiàn)、診斷、治療。重點藥物依賴性、精神治療性及戒斷綜合癥的概念。難點阿片依賴的臨床表現(xiàn)、診斷、治療。

全球各種形式的藥物濫用者已逾2億，每年死于藥物濫用和相關疾病以及毒品犯罪的人數(shù)以百萬計，藥物濫用已成為許多國家僅次于心腦血管疾病和惡性腫瘤的第三位致死病因。藥物濫用引發(fā)的暴力、犯罪等社會問題也日趨嚴峻。關于藥物濫用機制及其臨床治療的研究一直是現(xiàn)代醫(yī)學的前沿課題。概念

藥物依賴性（drugdependence）

也稱物質依賴性（substancedependence）是指藥物與機體相互作用所造成的一種精神狀態(tài)，有時也包括身體狀態(tài)，它表現(xiàn)出一種強迫要連續(xù)或定期使用該藥的行為和其他反應，目的是要去感受它的精神效應，或是為了避免由于停藥所引起的不舒適。分類

軀體依賴性（physicaldependence)

指反復使用具有依賴性潛能藥物所造成的一種適應狀態(tài)，用藥者一旦停藥，將發(fā)生一系列生理功能紊亂即戒斷綜合征（withdrawalsyndrome）。

精神依賴性（psychologicaldependence）指使人產(chǎn)生一種對藥物欣快感的渴求，這種精神上不能自制的強烈欲望驅使濫用者周期性或連續(xù)性地用藥。依賴性潛能藥物分類尼古丁乙醇大麻鎮(zhèn)靜藥精神刺激劑海洛因其他阿片類藥物致幻劑揮發(fā)性溶媒第一節(jié)阿片依賴的臨床表現(xiàn)精神障礙戒斷癥狀中毒其他相關并發(fā)癥（一）渴求與強迫性覓藥行為

渴求是精神依賴性的特征。由渴求引起的強迫性覓藥行為是造成制毒販毒、家庭破滅、暴力犯罪等社會問題的根源。（二）戒斷反應

長期藥物濫用者一旦中斷用藥或減少用藥劑量就會引起生理功能紊亂即戒斷反應。

主要癥狀：精神狀態(tài)及行為異常軀體癥狀自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（三）精神障礙

阿片類藥物可使人產(chǎn)生一種“飄飄欲仙”的欣快感，濫用者為了追求這種感覺而反復吸食，以至無法靠主觀意志控制自己，最終會導致機體產(chǎn)生松弛、沉迷、萎靡不振、冷漠、嗜睡、以及一系列人格改變。（四）中毒反應呼吸抑制，一般表現(xiàn)為呼吸頻率減慢，呼吸幅度減弱，及其他病理性呼吸；瞳孔縮小，可呈針尖樣瞳孔，光反應減弱或消失；脈搏細弱、心率減慢，血壓下降；體溫降低，皮膚濕冷，肌肉抽搐或無力，下頜松弛，舌根下墜，甚至阻塞呼吸；少尿或無尿，意識模糊，外周循環(huán)衰竭或休克等。（五）神經(jīng)系統(tǒng)損害

長期濫用阿片類藥物可導致中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)細胞或組織不可逆性的病理改變。（六）遷延性戒斷癥狀

指部分阿片依賴者在急性戒斷期過后，仍在相當長一段時間內(nèi)存在不同程度的戒斷癥狀，主要表現(xiàn)為乏力、食欲不振、心慌、周身不適和頑固性失眠。（七）繼發(fā)病變感染長期濫用阿片類藥物者機體免疫功能減退，特別是使用不潔注射器注射毒品，極易并發(fā)病毒性肝炎、急性肺炎、肺膿腫、性病和獲得性免疫缺陷綜合征(艾滋病，AIDS）等。對胎兒和新生兒的影響濫用的藥物通過胎盤進入胎兒體內(nèi)可導致胎兒畸形、發(fā)育障礙、流產(chǎn)、早產(chǎn)和死胎。其他長期藥物濫用還可對心、肺、肝、腎等身體重要臟器產(chǎn)生不同程度的損害。第二節(jié)阿片依賴的診斷診斷標準根據(jù)美國精神病協(xié)會制定的診斷標準（DSM-IV），阿片類藥物引起的紊亂主要有:

阿片樣沉醉（opioidintoxification）阿片依賴（opioiddependence）阿片戒斷反應（opioidwithdrawal）

阿片樣沉醉近期使用過阿片類藥物；臨床上有意義的不適行為或心理改變，在使用阿片類藥物過程或使用后不久有進一步的進展，如欣快伴有冷漠、煩躁不安、精神運動性興奮或遲鈍、判斷力損害、社會和職業(yè)功能損害等；使用阿片或使用后不久瞳孔縮?。▏乐刂卸静∪擞捎诘脱跹Y而瞳孔擴大），并出現(xiàn)下列1個或1個以上體征：嗜睡或昏迷、說話遲鈍、注意力和記憶力損害；癥狀不能用一般內(nèi)科疾病引起的或其他精神疾病很好解釋。

阿片依賴

在12個月以內(nèi)的任何時間內(nèi)使用阿片類藥物引起的臨床上有意義的損害，并表現(xiàn)出下列3個或3個以上的癥狀：耐受戒斷反應藥物使用比預期劑量更大，時間更長；有控制或減少藥物使用的愿望或不成功的努力；大部分時間花在獲得、使用藥物以及使機體的恢復上；放棄或減少了重要的社會、職業(yè)和創(chuàng)造性工作；盡管意識到，但仍然使用藥物。阿片戒斷在終止或減少阿片使用，或注射阿片受體拮抗劑的情況下，在幾分鐘到幾天內(nèi)出現(xiàn)下列3種或3種以上癥狀者：焦慮（惡劣心境）；惡心或嘔吐；肌肉酸痛；流淚或淌涕；瞳孔擴大；豎毛或出汗；腹瀉；哈欠；發(fā)熱；失眠。標準中的癥狀引起社會、職業(yè)等損害。不能用一般內(nèi)科疾病引起的或其他精神疾病更好地解釋。二、診斷病史與臨床表現(xiàn)實驗室檢查納洛酮催癮實驗一般首次肌肉注射0.4mg納洛酮，15～30min內(nèi)無反應再重復肌肉注射0.4mg。觀察1h內(nèi)的反應和表現(xiàn)狀況。典型的陽性反應為：心慌、煩躁不安、焦慮、哈欠、流淚、淌涕、雞皮疙瘩、皮膚潮紅、瞳孔散大、周身疼痛、手足無措等。試驗根據(jù)癥狀和體征可進行量化：0分，無癥狀和體征；1分，有一定反應但能忍受；2分，較明顯反應，難以忍受；3分，嚴重反應，需阿片受體激動劑緩解。第三節(jié)阿片依賴的治療重返回歸社會臨床脫毒治療后續(xù)康復鞏固臨床常用治療方法阿片受體激動劑替代遞減療法可樂定療法東莨菪堿綜合療法中醫(yī)療法第四節(jié)阿片依賴脫毒治療的并發(fā)癥及防治

頑固性失眠：停止濫用阿片類藥物，切斷各種惡性刺激來源，改變生活習慣，改善生活條件，與針灸理療在內(nèi)的中醫(yī)藥治療、心理治療等方法相結合，并輔以適當?shù)逆?zhèn)靜催眠藥來治療疼痛：臨床治療可根據(jù)《癌癥三級止痛階梯療法知道原則》實施個體化用藥，同時還可輔以中藥、針灸等療法。焦慮：苯二氮卓類藥物是治療本病的主要用藥，三環(huán)抗抑郁藥也有一定療效。美沙酮中毒：最有效的特異性治療是靜脈快速推注納洛酮0.4mg，根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，每隔3～5min重復使用。待病人意識和呼吸恢復后，改用靜脈滴注或肌肉注射，納洛酮至少維持使用12h，在此期間應嚴密觀察病人的生命體征。營養(yǎng)支持第五節(jié)復吸定義：是指經(jīng)臨床脫毒治療或以其他方式（如強制戒毒）及其他原因（如關押勞教等）停止濫用阿片類藥物一段時間后，依賴個體又重新濫用阿片類藥物并形成依賴。一、復吸的病因學病理心理因素病理生理因素社會環(huán)境因素二、復吸的預防納屈酮療法美沙酮維持療法康復治療

戒毒是一項由臨床脫毒治療、后續(xù)康復鞏固、重返回歸社會組成的系統(tǒng)工程，只有將這三者緊密結合起來，才能使更多的成癮者真正脫離毒魔，回歸社會。課堂小結第三十七章藥物依賴與戒斷第一節(jié)阿片依賴的臨床表現(xiàn)第二節(jié)阿片依賴的診斷第三節(jié)阿片依賴的治療第四節(jié)阿片依賴脫毒治療的并發(fā)癥及其防治第五節(jié)復吸

重點

藥物依賴性、精神治療性及戒斷綜合