一、前言演講人2025-12-17目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)導(dǎo)論：燒傷外科課件01前言O(shè)NE前言我站在示教室的投影儀前，手指輕輕劃過講臺上那本有些卷邊的《燒傷外科學(xué)》，書脊上的壓痕是這些年帶教時反復(fù)翻查留下的。臺下坐著二十幾個剛?cè)肱R床的護理實習(xí)生，他們眼里帶著對燒傷科的好奇與忐忑——我太熟悉這種眼神了，就像十二年前那個第一次跟著老師走進燒傷病房的自己。燒傷，從來不是簡單的“皮膚損傷”。記得那年夏天，急診送來了一位全身90%面積燒傷的建筑工人，他被火焰包圍的三分鐘，不僅燒毀了表皮，更點燃了全身炎癥反應(yīng)的“風(fēng)暴”。我至今記得他被推進病房時的呻吟，記得他妻子攥著繳費單的手在發(fā)抖，記得護士長說“燒傷護理是場持久戰(zhàn)，從急救到康復(fù)，每個環(huán)節(jié)都可能決定生死”。前言這些年，我參與過成批燒傷患者的搶救，見證過深度燒傷患者從焦痂覆蓋到新生皮膚一點點“爬”滿創(chuàng)面的奇跡，也見過因感染或器官衰竭遺憾離世的病例。今天，我想通過一個真實的病例，帶大家走進燒傷外科護理的“里子”——不是教科書上冰冷的數(shù)字，而是從評估到干預(yù)、從救命到重生的每一步溫度。02病例介紹ONE病例介紹2022年8月，我們科收治了一位讓團隊高度緊張的患者：張師傅，45歲，建筑工人，因工地乙炔罐爆炸致全身多處燒傷，傷后2小時由120送入我院。我至今記得他被抬上轉(zhuǎn)運床時的狀態(tài)：仰面躺著，雙眼因眼瞼水腫半閉，發(fā)出含混的“疼、疼”聲；裸露的軀干、四肢皮膚大面積紅白相間，部分區(qū)域覆蓋著大小不一的水皰，胸腹部有兩處約手掌大的焦痂，呈皮革樣，觸之無彈性；鼻腔和口腔內(nèi)可見黑色炭末，呼吸急促（32次/分），雙肺可聞及散在濕啰音；血壓85/50mmHg，心率135次/分，指尖血氧飽和度92%（未吸氧）；尿量極少，導(dǎo)尿管里只有幾毫升深黃色尿液。家屬說，張師傅受傷時為了救工友，多停留了兩分鐘，等被拖出來時，衣服已經(jīng)燒得只剩碎片。急診查血常規(guī)：血紅蛋白165g/L（血液濃縮），白細胞18×10?/L；血生化：血鉀5.2mmol/L，血鈉130mmol/L，乳酸4.1mmol/L（正常＜2mmol/L）；動脈血氣：pH7.28，BE-6.5mmol/L（代謝性酸中毒）。病例介紹“燒傷面積90%TBSA（中國九分法計算：頭頸9%，雙上肢18%，軀干27%，雙下肢46%+會陰1%），其中深I(lǐng)I度占60%，III度占30%?！敝髦吾t(yī)師的聲音冷靜，但我們都知道，這樣的燒傷面積和深度，在燒傷科屬于“極重度”，死亡率曾高達70%以上——這不是普通的傷口，而是一場全身戰(zhàn)役的開始。03護理評估ONE護理評估面對張師傅，我們的評估必須“分秒必爭”，但又要“面面俱到”。燒傷護理的核心是“整體觀”，皮膚是表象，更關(guān)鍵的是全身各系統(tǒng)的連鎖反應(yīng)。燒傷局部評估面積：嚴格按中國九分法復(fù)核查對，尤其注意會陰（1%）、雙側(cè)臀部（各2.5%）等易漏區(qū)域。張師傅雙下肢（含臀部）燒傷面積達46%+5%=51%，加上軀干27%、雙上肢18%、頭頸9%，總計90%，與急診記錄一致。深度：淺II度（水皰大、基底紅潤、痛覺敏感）、深I(lǐng)I度（水皰小、基底紅白相間、痛覺遲鈍）、III度（焦痂、皮革樣、無痛覺）。張師傅胸腹部兩處III度焦痂邊界清晰，四肢以深I(lǐng)I度為主，符合“深I(lǐng)I度60%、III度30%”的診斷。特殊部位：頭面部燒傷合并吸入性損傷（口腔炭末、呼吸急促），這是最危險的“隱形傷”——熱力和有毒氣體損傷呼吸道黏膜，可能導(dǎo)致喉頭水腫、肺不張甚至ARDS。全身狀況評估1循環(huán)系統(tǒng)：血壓低、心率快、尿量少（＜0.5ml/kg/h），提示休克早期。燒傷后48小時內(nèi)是體液滲出高峰期，血漿樣液體從血管滲透到組織間隙，有效循環(huán)血量可減少30%-50%。2呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率增快、血氧偏低、雙肺濕啰音，結(jié)合吸入性損傷史，需警惕急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。3代謝與電解質(zhì)：血液濃縮（血紅蛋白升高）、酸中毒（pH降低）、高鉀（組織破壞釋放鉀離子）、低鈉（體液滲出導(dǎo)致稀釋性低鈉），這些指標提示機體處于高代謝、高分解狀態(tài)。4心理狀態(tài)：張師傅意識清楚但煩躁，反復(fù)問“我能活嗎？”“會不會殘疾？”，妻子在旁抹淚卻強裝鎮(zhèn)定——燒傷帶來的不僅是生理痛苦，更是對生存希望、家庭責(zé)任的巨大沖擊。04護理診斷ONE護理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了優(yōu)先級最高的5個護理診斷，它們像五根緊繃的弦，任何一根斷裂都可能危及生命：體液不足與燒傷后大量體液滲出、有效循環(huán)血量減少有關(guān)依據(jù)：血壓85/50mmHg，心率135次/分，尿量＜0.5ml/kg/h（患者體重70kg，尿量應(yīng)≥35ml/h，實際僅約10ml/h），血液濃縮（血紅蛋白165g/L）。疼痛與燒傷創(chuàng)面刺激、組織損傷有關(guān)依據(jù)：患者持續(xù)呻吟，NRS疼痛評分8分（10分制），躁動不安，無法配合查體。皮膚完整性受損與燒傷導(dǎo)致表皮、真皮及皮下組織破壞有關(guān)依據(jù)：全身90%皮膚燒傷，存在深I(lǐng)I度、III度創(chuàng)面，焦痂覆蓋區(qū)域無正常皮膚屏障。有感染的危險與皮膚屏障破壞、創(chuàng)面滲出物為細菌培養(yǎng)基、免疫力下降有關(guān)依據(jù)：燒傷面積大（＞50%TBSA），III度創(chuàng)面無上皮覆蓋，白細胞升高（18×10?/L），存在吸入性損傷（呼吸道防御功能受損）。焦慮/恐懼與擔(dān)心預(yù)后、經(jīng)濟負擔(dān)、外貌及功能喪失有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問預(yù)后，家屬頻繁確認費用清單，睡眠淺、易驚醒。05護理目標與措施ONE護理目標與措施護理目標的制定必須“精準到數(shù)值、具體到時間”。我們與醫(yī)生、患者家屬共同討論，確定了72小時內(nèi)的核心目標：01目標1：48小時內(nèi)糾正休克，尿量維持在30-50ml/h，血壓≥90/60mmHg，心率≤120次/分。02目標2：24小時內(nèi)疼痛評分降至5分以下，48小時內(nèi)降至3分以下（可耐受）。03目標3：72小時內(nèi)創(chuàng)面無明顯感染跡象（體溫＜38.5℃，創(chuàng)面分泌物減少，血象無進行性升高）。04目標4：患者及家屬能配合治療，焦慮情緒緩解（SAS焦慮量表評分下降20%）。05抗休克：補液是“生命線”我們采用Parkland公式（乳酸林格液4ml×燒傷面積%×體重kg）計算第一個24小時補液量：4×90×70=25200ml。前8小時輸入總量的1/2（12600ml），后16小時輸入剩余1/2。同時補充膠體（血漿），按0.5ml×燒傷面積%×體重kg計算，即0.5×90×70=3150ml，均勻分配在24小時內(nèi)。但“公式是死的，患者是活的”。我們每小時監(jiān)測：尿量：用精密尿袋，標記時間節(jié)點，目標30-50ml/h（張師傅體重70kg，目標≥35ml/h）。中心靜脈壓（CVP）：經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管，維持在5-12cmH?O（張師傅入院時CVP3cmH?O，提示血容量嚴重不足）?？剐菘耍貉a液是“生命線”生命體征：每15分鐘測血壓、心率，注意肢端溫度（入院時四肢濕冷，2小時后轉(zhuǎn)為溫暖）。補液過程中，我們發(fā)現(xiàn)張師傅前4小時尿量僅20ml/h，立即加快輸液速度（經(jīng)雙靜脈通道，一路晶體、一路膠體），并報告醫(yī)生調(diào)整方案。6小時后，尿量升至40ml/h，血壓95/60mmHg，心率118次/分——休克初步糾正。鎮(zhèn)痛：“疼得睡不著，創(chuàng)面更難長”燒傷疼痛分三種：持續(xù)痛（創(chuàng)面本身）、操作痛（換藥、清創(chuàng)）、背景痛（焦慮引發(fā)）。我們采用“多模式鎮(zhèn)痛”：基礎(chǔ)用藥：靜脈泵入芬太尼（2-4μg/kg/h），維持血藥濃度穩(wěn)定。突破性鎮(zhèn)痛：換藥前30分鐘加用帕瑞昔布鈉40mg靜注（非甾體抗炎藥，減少阿片類用量）。非藥物干預(yù)：調(diào)整體位（抬高肢體減輕腫脹）、播放輕音樂（張師傅愛聽豫劇，我們找了《朝陽溝》循環(huán)播放）、家屬握他未燒傷的右手（他說“閨女的手比止疼針管用”）。3小時后，他的呻吟聲漸弱，NRS評分從8分降到5分；12小時后能閉眼小憩，評分3分——“能忍了，就是有點灼得慌”。創(chuàng)面管理：“焦痂是定時炸彈，新生皮膚是希望”III度焦痂無彈性，會限制肢體活動，甚至壓迫血管神經(jīng)（比如前臂焦痂可能導(dǎo)致骨筋膜室綜合征）。我們分階段處理：早期（0-72小時）：保護創(chuàng)面，用無菌紗布覆蓋，避免二次損傷；對淺II度水皰，低位剪破引流（保留皰皮作“生物敷料”）；III度焦痂用碘伏消毒，標記邊界。中期（3-7天）：開始切痂。張師傅胸腹部III度焦痂在傷后5天手術(shù)，清除壞死組織后，取大腿供皮區(qū)（僅殘留5%正常皮膚）的自體皮+異體皮覆蓋（“大張異體皮開洞嵌植自體皮”）。全程無菌：換藥時嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，使用一次性無菌器械，病室每日空氣消毒2次（動態(tài)空氣消毒機），限制探視（僅家屬1人，穿隔離衣、戴口罩）。有天換藥，我掀開紗布，看到創(chuàng)面邊緣泛出淡粉色的肉芽——“張師傅，您看，新肉長出來了！”他盯著創(chuàng)面，眼角慢慢濕了：“護士，我就說能挺過去?！毙睦碇С郑骸八敢獬燥埩?，就有希望”燒傷患者的心理創(chuàng)傷往往比創(chuàng)面更難愈合。我們每天花10分鐘陪他聊天：第一天：“您閨女昨天給我看照片了，扎著馬尾辮，跟您長得真像?！保ㄋ聊?，后來小聲說“她高三了，別耽誤學(xué)習(xí)”）第三天：“今天給您帶了蘋果泥，您閨女說您最愛吃脆蘋果。”（他喝了兩口，皺眉頭：“沒我家地里的甜”）第七天：“您妻子說，工地老板送了鮮花來，上面寫‘等你回來砌墻’?！保ㄋα耍骸澳抢详愵^，嘴硬，其實人不壞”）慢慢的，他開始主動問“今天換幾次藥？”“什么時候能坐起來？”，妻子也不再躲在走廊哭，而是搬個凳子坐在床邊，給他讀女兒的信：“爸，我考上大學(xué)了，等您好了，我背您去看錄取通知書。”06并發(fā)癥的觀察及護理ONE并發(fā)癥的觀察及護理燒傷的“危險”從不是一次性的，休克期過后是感染期，創(chuàng)面愈合期可能出現(xiàn)瘢痕攣縮——每個階段都要“眼觀六路，耳聽八方”。感染：燒傷患者的“第二道鬼門關(guān)”張師傅傷后第10天，體溫突然升到39.2℃，創(chuàng)面滲出物增多，呈黃綠色，有臭味；血常規(guī)白細胞22×10?/L，中性粒細胞89%；創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)提示銅綠假單胞菌。我們立即采取措施：加強創(chuàng)面處理：用1%磺胺嘧啶銀霜涂抹，每日2次；對感染嚴重區(qū)域，用負壓吸引（VSD）促進分泌物排出。調(diào)整抗生素：根據(jù)藥敏結(jié)果，改用美羅培南+環(huán)丙沙星聯(lián)合抗感染（注意監(jiān)測腎功能）。營養(yǎng)支持：經(jīng)鼻飼管輸注高蛋白營養(yǎng)液（瑞高，1.5kcal/ml），每日2000ml，額外補充維生素C（2g/d）、鋅（20mg/d）——創(chuàng)面愈合需要“材料”，營養(yǎng)不良的皮膚像“沒鋼筋的水泥墻”，一沖就垮。1周后，體溫降至37.8℃，創(chuàng)面分泌物減少，培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰——感染控制了。吸入性損傷：“看不見的殺手”張師傅入院時就有吸入性損傷，我們?nèi)瘫O(jiān)測：呼吸頻率、節(jié)律：每小時觀察，警惕“三凹征”（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）。血氣分析：每日2次，關(guān)注PaO?（目標＞90mmHg）、PaCO?（維持35-45mmHg）。氣道管理：霧化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸）稀釋痰液，必要時吸痰（嚴格無菌，每次吸痰＜15秒）。傷后第3天，他突然出現(xiàn)喉鳴、吸氣性呼吸困難，血氧降至85%——喉頭水腫！我們立即配合醫(yī)生行氣管切開，接呼吸機輔助通氣（模式SIMV，F(xiàn)iO?40%）。3天后水腫消退，順利脫機。瘢痕攣縮：“現(xiàn)在鍛煉，將來才能握手”從張師傅創(chuàng)面開始愈合（傷后3周），我們就啟動了康復(fù)護理：體位擺放：上肢外展100、肘關(guān)節(jié)伸直，下肢膝關(guān)節(jié)微屈（避免腘窩瘢痕攣縮），用軟枕固定。被動活動：每日3次，每次15分鐘，活動肩、肘、腕、髖、膝、踝關(guān)節(jié)（幅度由小到大，以患者能耐受為度）。壓力治療：創(chuàng)面愈合后24小時穿戴彈力套（張師傅用的是定制款，腹部、雙上肢均覆蓋），壓力維持在25-30mmHg（太松沒效果，太緊會影響血液循環(huán)）。有天他攥著我的手說：“護士，我現(xiàn)在能自己端杯子了！”我摸著他手掌新生的皮膚——還有些薄，有些紅，但那溫度，是活著的溫度。07健康教育ONE健康教育張師傅出院前1周，我們開了場“家庭護理小課堂”，妻子搬著小馬扎坐得筆直，筆記本上記滿了“重點”：創(chuàng)面護理：“結(jié)痂別摳，癢了輕拍”01新生皮膚薄嫩，避免摩擦（穿純棉衣物）、暴曬（外出戴遮陽帽，涂SPF30以上防曬霜）。脫痂期可能瘙癢，用指腹輕拍，勿抓撓（可用爐甘石洗劑涂抹）。彈力套每天穿戴23小時（僅洗澡時脫下），持續(xù)6-12個月（瘢痕軟化后可減少時間）。0203功能鍛煉：“慢一點，但不能?！敝贫ㄥ憻捰媱潱涸缰型砀?0分鐘，包括關(guān)節(jié)活動（如握拳、抬腿）、力量訓(xùn)練（捏握力球，從10次/組開始）。記錄進展：用手機拍視頻對比（“今天比昨天多握了5秒”），增強信心。飲食指導(dǎo)：“肉蛋奶別省，辛辣刺激別碰”高蛋白：每天雞蛋2個、牛奶500ml、瘦肉150g（蒸、煮為主）。01.高維生素：多吃綠葉菜（菠菜、西蘭花）、水果（獼猴桃、橙子）。02.忌煙酒、辣椒