乳腺外科乳腺癌改良根治術(shù)技術(shù)操作規(guī)范一、適應(yīng)證1.臨床分期對(duì)于Ⅰ期、Ⅱ期乳腺癌患者，若乳房有足夠體積，且患者有保乳意愿，在充分評(píng)估后可考慮保乳手術(shù)，但改良根治術(shù)仍是重要的治療選擇。對(duì)于不適合保乳手術(shù)的Ⅰ期、Ⅱ期乳腺癌患者，如腫瘤直徑較大、多中心病灶、乳房體積過(guò)小等情況，改良根治術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式。部分Ⅲ期乳腺癌患者，經(jīng)新輔助化療后腫瘤縮小降期，也可考慮行改良根治術(shù)。2.腫瘤情況腫瘤大小：一般來(lái)說(shuō)，腫瘤直徑大于3cm，且不適合保乳手術(shù)者，可選擇改良根治術(shù)。但這并非絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)，還需結(jié)合乳房大小、患者意愿等綜合判斷。腫瘤位置：當(dāng)腫瘤位于乳頭乳暈下方、乳腺中央?yún)^(qū)或多個(gè)象限，保乳手術(shù)難以保證切緣陰性時(shí)，應(yīng)考慮改良根治術(shù)。病理類型：浸潤(rùn)性乳腺癌是改良根治術(shù)的主要適應(yīng)證。對(duì)于一些特殊病理類型，如導(dǎo)管原位癌伴有微浸潤(rùn)、小葉原位癌有明顯浸潤(rùn)傾向等情況，也可根據(jù)具體情況選擇改良根治術(shù)。二、禁忌證1.全身性禁忌證患者存在嚴(yán)重的心肺功能障礙，不能耐受手術(shù)。如患有嚴(yán)重的冠心病，近期有心肌梗死發(fā)作史，或存在嚴(yán)重的慢性阻塞性肺疾病，肺功能?chē)?yán)重受損，預(yù)計(jì)無(wú)法承受手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉。有嚴(yán)重的肝腎功能不全。肝功能ChildPugh分級(jí)為C級(jí)，或血清肌酐水平持續(xù)高于正常上限數(shù)倍，提示腎功能?chē)?yán)重受損，手術(shù)可能導(dǎo)致肝腎功能進(jìn)一步惡化，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的證據(jù)，如通過(guò)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺、骨、肝等遠(yuǎn)處器官有轉(zhuǎn)移灶，此時(shí)手術(shù)無(wú)法達(dá)到根治目的，應(yīng)以全身治療為主。2.局部禁忌證乳房皮膚有廣泛的橘皮樣改變或衛(wèi)星結(jié)節(jié)，提示腫瘤侵犯皮膚淋巴管，手術(shù)難以徹底切除腫瘤組織。腫瘤與胸壁固定，無(wú)法推動(dòng)，可能提示腫瘤侵犯胸壁肌肉或肋骨，手術(shù)切除范圍受限，難以達(dá)到根治效果?；紓?cè)上肢有嚴(yán)重的水腫或功能障礙，可能是由于腫瘤侵犯腋窩淋巴管或血管導(dǎo)致淋巴回流和血液循環(huán)障礙，手術(shù)可能會(huì)進(jìn)一步加重上肢的損害。三、術(shù)前準(zhǔn)備1.患者評(píng)估詳細(xì)詢問(wèn)病史，包括患者的月經(jīng)史、婚育史、家族史等。了解患者是否有乳腺癌家族遺傳傾向，對(duì)于評(píng)估患者的病情和制定治療方案有重要意義。同時(shí)，詢問(wèn)患者既往的疾病史，如是否有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，以便在術(shù)前進(jìn)行相應(yīng)的處理。全面的體格檢查，包括乳房的視診和觸診。觀察乳房的外觀，有無(wú)皮膚改變、乳頭溢液等情況；觸診乳房，了解腫瘤的大小、位置、質(zhì)地、活動(dòng)度等。同時(shí)，檢查腋窩和鎖骨上淋巴結(jié)，判斷是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。完善各項(xiàng)輔助檢查，如乳腺超聲、乳腺鉬靶、乳腺磁共振成像（MRI）等，以明確腫瘤的大小、位置、數(shù)量及與周?chē)M織的關(guān)系。進(jìn)行胸部X線、腹部超聲、骨掃描等檢查，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。還需進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖等常規(guī)檢查，評(píng)估患者的身體狀況能否耐受手術(shù)。2.患者教育向患者及家屬詳細(xì)解釋手術(shù)的目的、方式、過(guò)程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，讓患者及家屬對(duì)手術(shù)有充分的了解，減輕患者的恐懼和焦慮情緒。告知患者術(shù)后的注意事項(xiàng)，如傷口護(hù)理、引流管的護(hù)理、上肢功能鍛煉等，使患者能夠積極配合治療和康復(fù)。3.皮膚準(zhǔn)備術(shù)前1天對(duì)手術(shù)區(qū)域皮膚進(jìn)行清潔和備皮，范圍包括患側(cè)乳房、腋窩及上腹部。注意清潔皮膚褶皺處，避免皮膚損傷。若患者有乳頭凹陷，應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行清潔和處理，防止術(shù)后感染。4.腸道準(zhǔn)備一般不需要嚴(yán)格的腸道準(zhǔn)備，但術(shù)前禁食68小時(shí)，禁水4小時(shí)，以防止術(shù)中嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。5.其他準(zhǔn)備術(shù)前根據(jù)患者情況預(yù)防性使用抗生素，一般在術(shù)前30分鐘至1小時(shí)靜脈滴注。準(zhǔn)備好術(shù)中所需的物品，如手術(shù)器械、引流管、縫線等，并確保其性能良好。四、手術(shù)步驟1.麻醉一般采用全身麻醉，以保證患者在手術(shù)過(guò)程中無(wú)痛、安全。麻醉誘導(dǎo)后，插入氣管導(dǎo)管進(jìn)行機(jī)械通氣，維持患者的呼吸功能。在麻醉過(guò)程中，需密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，如心率、血壓、血氧飽和度等，確保麻醉的平穩(wěn)和患者的安全。2.體位患者取仰臥位，患側(cè)上肢外展90°，置于手術(shù)臺(tái)上，肩部稍墊高，使胸部充分暴露。這樣的體位有利于手術(shù)操作，便于術(shù)者對(duì)乳房和腋窩進(jìn)行全面的探查和切除。3.切口設(shè)計(jì)常用的切口有橫切口和縱切口。橫切口一般位于乳房下皺襞，呈弧形，長(zhǎng)度根據(jù)腫瘤大小和乳房大小而定，一般為1015cm。橫切口術(shù)后瘢痕相對(duì)隱蔽，對(duì)乳房外觀影響較小?？v切口一般位于乳房外側(cè)，從腋窩頂點(diǎn)向下延伸至乳房下皺襞，適用于腫瘤位于乳房外側(cè)或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明顯的患者。切口設(shè)計(jì)應(yīng)遵循“寧大勿小”的原則，以保證有足夠的手術(shù)視野，便于徹底切除腫瘤組織。4.皮膚切開(kāi)與游離沿設(shè)計(jì)好的切口切開(kāi)皮膚和皮下組織，使用手術(shù)刀或電刀進(jìn)行操作。切開(kāi)皮膚后，用組織鉗提起皮膚邊緣，使用電刀在皮下脂肪層進(jìn)行游離，游離范圍上至鎖骨下，下至肋弓，內(nèi)至胸骨旁，外至背闊肌前緣。游離過(guò)程中要注意避免損傷皮膚的血運(yùn)，一般保留0.51cm厚的皮下脂肪組織，以保證皮膚的存活。5.乳房切除從乳房的外側(cè)開(kāi)始，將乳房組織從胸大肌筋膜表面分離。使用手術(shù)刀或電刀切斷乳房與胸大肌之間的連接組織，包括乳腺懸韌帶等。在分離過(guò)程中，要注意避免損傷胸大肌。將乳房組織向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)，繼續(xù)分離乳房的內(nèi)側(cè)和上方組織，直至將整個(gè)乳房完整切除。6.腋窩淋巴結(jié)清掃沿胸大肌外側(cè)緣切開(kāi)筋膜，顯露胸小肌。將胸小肌向上牽開(kāi)，顯露腋窩淋巴結(jié)。腋窩淋巴結(jié)清掃范圍包括LevelⅠ（胸小肌外側(cè)淋巴結(jié)）、LevelⅡ（胸小肌后方淋巴結(jié)）和部分LevelⅢ（胸小肌內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)）。使用手術(shù)剪和血管鉗仔細(xì)分離淋巴結(jié)和周?chē)闹窘M織，注意保護(hù)腋窩的重要血管和神經(jīng)，如腋靜脈、臂叢神經(jīng)等。將清掃的淋巴結(jié)和脂肪組織整塊切除，送病理檢查。7.創(chuàng)面處理徹底止血，使用電凝或結(jié)扎的方法處理創(chuàng)面的出血點(diǎn)。對(duì)于較大的血管出血，應(yīng)采用絲線結(jié)扎或縫扎。用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，清除創(chuàng)面內(nèi)的血液和組織碎片。在腋窩和乳房創(chuàng)面分別放置引流管，引流管應(yīng)妥善固定，防止脫落。引流管外接負(fù)壓吸引裝置，以引出創(chuàng)面的滲血和滲液，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。8.縫合切口用可吸收縫線間斷縫合皮下組織，然后用絲線間斷縫合皮膚。縫合時(shí)要注意皮膚對(duì)合整齊，避免出現(xiàn)皮膚皺褶?？p合后用無(wú)菌紗布覆蓋切口，并適當(dāng)加壓包扎，以防止皮下積血和積液。五、術(shù)中注意事項(xiàng)1.出血的處理手術(shù)過(guò)程中要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，減少手術(shù)感染的機(jī)會(huì)。在分離組織和切除腫瘤時(shí)，要仔細(xì)辨認(rèn)血管，盡量避免損傷較大的血管。一旦出現(xiàn)出血，應(yīng)及時(shí)采取有效的止血措施。對(duì)于小的出血點(diǎn)，可使用電凝止血；對(duì)于較大的血管出血，應(yīng)立即用血管鉗鉗夾止血，然后用絲線結(jié)扎或縫扎。2.神經(jīng)和血管的保護(hù)在腋窩淋巴結(jié)清掃過(guò)程中，要特別注意保護(hù)腋靜脈、臂叢神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)。分離淋巴結(jié)時(shí)要輕柔操作，避免過(guò)度牽拉和損傷神經(jīng)血管。在處理腋靜脈周?chē)慕M織時(shí)，要小心謹(jǐn)慎，防止損傷腋靜脈導(dǎo)致大出血。3.切緣的判斷切除腫瘤后，要對(duì)切除的標(biāo)本進(jìn)行快速冰凍病理檢查，以確定腫瘤的切緣是否陰性。如果切緣陽(yáng)性，應(yīng)擴(kuò)大切除范圍，直至切緣陰性為止。對(duì)于一些難以判斷的情況，可在手術(shù)中進(jìn)行標(biāo)記，以便術(shù)后進(jìn)一步處理。4.標(biāo)本的處理切除的乳房組織和腋窩淋巴結(jié)標(biāo)本應(yīng)妥善保存，及時(shí)送病理檢查。標(biāo)本應(yīng)注明患者的基本信息、手術(shù)部位等，以便病理科準(zhǔn)確診斷。對(duì)于有條件的醫(yī)院，可對(duì)標(biāo)本進(jìn)行分子生物學(xué)檢測(cè)，如檢測(cè)雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、人表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER2）等，為術(shù)后的輔助治療提供依據(jù)。六、術(shù)后處理1.一般處理術(shù)后患者返回病房，應(yīng)去枕平臥6小時(shí)，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。密切觀察患者的生命體征，包括心率、血壓、呼吸、體溫等，每30分鐘至1小時(shí)測(cè)量一次，直至生命體征平穩(wěn)。保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)患者深呼吸和咳嗽咳痰，防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于痰液黏稠不易咳出的患者，可給予霧化吸入等治療。2.傷口護(hù)理觀察傷口有無(wú)滲血、滲液，保持傷口敷料清潔干燥。如果傷口敷料有滲血或滲液，應(yīng)及時(shí)更換。注意觀察傷口周?chē)つw的顏色、溫度和有無(wú)紅腫等情況，如有異常應(yīng)及時(shí)處理。妥善固定引流管，保持引流管通暢，避免引流管扭曲、受壓或脫落。觀察引流液的顏色、量和性質(zhì)，一般術(shù)后第1天引流液較多，顏色較紅，以后逐漸減少，顏色變淺。如果引流液突然增多或顏色鮮紅，可能提示創(chuàng)面有活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。3.飲食護(hù)理術(shù)后68小時(shí)后，患者如無(wú)惡心、嘔吐等不適，可給予少量溫開(kāi)水或流食，逐漸過(guò)渡到半流食和普食。飲食應(yīng)富含營(yíng)養(yǎng)，多吃高蛋白、高維生素的食物，如瘦肉、魚(yú)類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，以促進(jìn)傷口愈合和身體恢復(fù)。4.上肢功能鍛煉術(shù)后早期應(yīng)進(jìn)行上肢的握拳、屈伸等活動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止上肢水腫。一般術(shù)后第12天即可開(kāi)始進(jìn)行這些簡(jiǎn)單的活動(dòng)。術(shù)后1周左右，可逐漸增加上肢的活動(dòng)范圍，如進(jìn)行上肢的外展、上舉等活動(dòng)。但要注意活動(dòng)幅度不要過(guò)大，避免影響傷口愈合。術(shù)后23周，可進(jìn)行更全面的上肢功能鍛煉，如爬墻運(yùn)動(dòng)、梳頭運(yùn)動(dòng)等，以恢復(fù)上肢的正常功能。5.并發(fā)癥的觀察和處理出血：術(shù)后傷口出血是常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。如果發(fā)現(xiàn)傷口敷料有大量滲血或引流液顏色鮮紅、量多，應(yīng)及時(shí)檢查傷口，必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)止血。感染：表現(xiàn)為傷口紅腫、疼痛、發(fā)熱等癥狀。一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗生素治療，并加強(qiáng)傷口換藥處理。皮瓣壞死：多由于皮瓣血運(yùn)障礙引起。表現(xiàn)為皮瓣顏色變黑、壞死。對(duì)于小面積的皮瓣壞死，可通過(guò)換藥等保守治療促進(jìn)愈合；對(duì)于大面積的皮瓣壞死，可能需要再次手術(shù)清創(chuàng)和植皮。上肢水腫：是乳腺癌改良根治術(shù)后常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥?？赏ㄟ^(guò)抬高患肢、進(jìn)行上肢功能鍛煉、使用彈力繃帶等方法進(jìn)行預(yù)防和治療。對(duì)于嚴(yán)重的上肢水腫，可采用物理治療或手術(shù)治療。6.后續(xù)治療根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果，制定個(gè)體化的后續(xù)治療方案。如果患者的雌激素受體和孕激素受體陽(yáng)性，可給予內(nèi)分泌治療；如果HER2陽(yáng)性，可給予靶向治療；對(duì)于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腫瘤分期較晚的患者，還需進(jìn)行輔助化療和放療。七、術(shù)后隨訪1.隨訪時(shí)間術(shù)后第1年，每3個(gè)月隨訪一次；術(shù)后第23年，每46個(gè)月隨訪一次；術(shù)后3年以上，每612個(gè)月隨訪一次。2.隨訪內(nèi)容體格檢查：檢查乳房手術(shù)切口愈