202XLOGO一、前言演講人2025-12-17目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)醫(yī)學導論：產(chǎn)科急重癥處理課件01前言前言作為一名在產(chǎn)科工作了12年的護士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“產(chǎn)科的時間是以秒計算的，每個生命都懸在一根細線上，我們的手要穩(wěn)，心要熱?！边@些年，我經(jīng)歷過凌晨三點被急診電話驚醒的慌亂，也見證過從死神手里搶回母嬰的驚心動魄。產(chǎn)科急重癥，從來不是教科書上冷冰冰的病例——它是產(chǎn)婦蒼白的臉、家屬顫抖的手，是監(jiān)護儀上此起彼伏的警報聲，更是我們護士必須刻進骨髓的“應(yīng)急本能”。今天，我想以一個真實的案例為切入點，和大家聊聊產(chǎn)科急重癥的處理邏輯。從評估到干預，從并發(fā)癥預防到健康教育，每一步都環(huán)環(huán)相扣。希望通過這個分享，能讓剛?cè)胄械男率肿o士明白：急重癥護理不是“救火”，而是“織網(wǎng)”——用專業(yè)、細致和溫度，織一張托住生命的安全網(wǎng)。02病例介紹病例介紹記得去年冬天那個夜班，凌晨1:23，急診科用平車推來一位30歲的產(chǎn)婦王女士。她是G2P1（孕2產(chǎn)1），孕39+2周，外院順產(chǎn)分娩后2小時轉(zhuǎn)入，主訴“陰道大量出血，頭暈、心慌”。我迎上去時，她的面色已經(jīng)白得像張紙，額頭沁著冷汗，雙手緊緊攥著被單。家屬一邊抹淚一邊說：“在外面醫(yī)院生完孩子，血就止不住，換了3塊產(chǎn)墊都浸透了……”快速測量生命體征：血壓85/50mmHg（正常產(chǎn)后應(yīng)≥90/60mmHg），心率125次/分（正常60-100次/分），血氧飽和度92%（正常≥95%）。掀開蓋被，產(chǎn)墊上的血液呈暗紅色，夾雜著少量血塊，初步估算出血量已超過800ml（產(chǎn)后2小時出血量＞500ml即為產(chǎn)后出血，屬急重癥）。產(chǎn)婦意識尚清，但反應(yīng)遲鈍，問她“哪里不舒服”，她只說“眼前發(fā)黑，喘不上氣”。病例介紹急查血常規(guī)提示血紅蛋白78g/L（正常女性110-150g/L），凝血功能顯示D-二聚體升高（2.3μg/ml，正常＜0.5μg/ml），纖維蛋白原1.8g/L（正常2-4g/L）——這些指標都在敲警鐘：產(chǎn)后出血已引發(fā)失血性休克早期，且存在凝血功能異常風險。01當時值班醫(yī)生立即下了醫(yī)囑：開放兩條靜脈通路（一條快速補液，一條準備輸血）、急備紅細胞懸液4U、縮宮素20U持續(xù)靜滴促進子宮收縮，同時請超聲科急查宮腔情況。B超回報：子宮輪廓不清，宮底平臍，宮腔內(nèi)可見5cm×4cm不均質(zhì)回聲——考慮胎盤殘留可能。02這是一例典型的“產(chǎn)后出血合并失血性休克”急重癥，病因可能為子宮收縮乏力（最常見原因，占70%-80%）合并胎盤殘留。從入院到初步處理，我們用了17分鐘——但對產(chǎn)婦來說，每一分鐘都關(guān)乎生死。0303護理評估護理評估面對這樣的急重癥產(chǎn)婦，護理評估必須“快而全”，既要抓住危及生命的關(guān)鍵指標，又要系統(tǒng)排查潛在風險。我們當時的評估分為四個維度：生命體征與組織灌注循環(huán)：血壓85/50mmHg（休克代償期下限），心率125次/分（代償性增快），脈搏細弱（橈動脈觸診僅能觸及微弱搏動）；四肢濕冷（肢端溫度低于肘、膝部），毛細血管再充盈時間延長至4秒（正常＜2秒）。呼吸：呼吸24次/分（正常12-20次/分），淺促，雙肺未聞及啰音（排除急性左心衰）。意識：嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)但回答遲緩（提示腦灌注不足）。出血情況評估量化出血：采用“稱重法+容積法”——產(chǎn)墊使用前稱重20g，使用后稱重280g（血液密度≈1.05g/ml），出血量=（280-20）/1.05≈247ml；同時收集會陰墊上的血液約300ml（肉眼估算），加上外院記錄的出血量（外院分娩后2小時出血約500ml），總出血量已達1047ml（產(chǎn)后24小時＞1000ml即為嚴重產(chǎn)后出血）。出血性質(zhì)：暗紅色血液，夾雜少量血塊（排除凝血功能障礙的“不凝血”），但需警惕后續(xù)發(fā)展為不凝血（如DIC）。病因相關(guān)評估子宮收縮：腹部觸診宮底平臍，質(zhì)軟如“面袋”（正常產(chǎn)后宮底應(yīng)在臍下1-2指，質(zhì)硬），按摩子宮后可短暫變硬，放松后又變軟——符合子宮收縮乏力表現(xiàn)。胎盤情況：外院分娩記錄顯示胎盤娩出不完整（產(chǎn)婦自述“當時醫(yī)生說胎盤有殘留，用手掏了一部分”），結(jié)合超聲提示宮腔殘留，高度懷疑胎盤部分植入或粘連。心理與社會支持產(chǎn)婦丈夫全程攥著她的手，反復說“別怕，我們在這兒”，但自己聲音發(fā)抖；產(chǎn)婦本人雖意識模糊，仍能感知疼痛和恐懼，偶爾呻吟“疼……會不會死？”——提示患者及家屬存在嚴重焦慮和恐懼。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下5項主要護理診斷（按優(yōu)先級排序）：體液不足與產(chǎn)后大量出血導致血容量減少有關(guān)2.組織灌注無效（外周、腎、腦）與失血性休克導致微循環(huán)障礙有關(guān)依據(jù)：毛細血管再充盈時間延長、嗜睡、尿量減少（入院后1小時僅30ml，正?！?.5ml/kg/h）。4.急性疼痛與子宮收縮乏力（按摩子宮）、胎盤殘留（可能的清宮術(shù)）有關(guān)依據(jù)：產(chǎn)婦呻吟、皺眉，VAS疼痛評分6分（0-10分）。3.有凝血功能障礙的風險與大量出血消耗凝血因子、胎盤殘留釋放組織因子有關(guān)依據(jù)：D-二聚體升高、纖維蛋白原降低。依據(jù)：血壓下降、心率增快、四肢濕冷、血紅蛋白降低。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容焦慮/恐懼與生命安全受到威脅、對治療效果不確定有關(guān)依據(jù)：產(chǎn)婦反復詢問“會不會死”，家屬情緒激動、手足無措。05護理目標與措施護理目標與措施針對護理診斷，我們制定了“急救-穩(wěn)定-康復”三階段目標，并同步落實措施。階段一：急救（0-2小時）目標：30分鐘內(nèi)糾正休克，1小時內(nèi)控制出血。措施1：快速補充血容量開放兩條靜脈通路（肘正中靜脈+大隱靜脈），一條用林格液1000ml快速靜滴（150滴/分），另一條輸注紅細胞懸液（前15分鐘慢滴，觀察有無輸血反應(yīng)后調(diào)至80滴/分）。同時監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），維持在5-12cmH?O（入院時CVP3cmH?O，提示血容量嚴重不足）。措施2：促進子宮收縮，控制出血遵醫(yī)囑予縮宮素20U加入0.9%氯化鈉500ml靜滴（維持子宮收縮），同時經(jīng)腹壁按摩子宮（雙手置于宮底，均勻有節(jié)律地按摩，每2分鐘評估一次宮縮強度）。5分鐘后，宮底下降至臍下1指，質(zhì)稍硬，陰道出血減少至約50ml/小時。階段一：急救（0-2小時）措施3：準備手術(shù)干預因超聲提示胎盤殘留，聯(lián)系手術(shù)室準備清宮術(shù)。同時備血（血漿400ml、冷沉淀2U），預防術(shù)中出血加重。階段二：穩(wěn)定（2-24小時）目標：24小時內(nèi)生命體征平穩(wěn)，凝血功能恢復，疼痛緩解。措施1：監(jiān)測關(guān)鍵指標每15分鐘記錄血壓、心率、呼吸、血氧；每小時記錄尿量（使用尿管，確保準確）；每2小時復查血紅蛋白、凝血功能（入院后4小時復查：血紅蛋白92g/L，纖維蛋白原2.1g/L，D-二聚體1.8μg/ml，提示好轉(zhuǎn)）。措施2：預防凝血功能障礙階段一：急救（0-2小時）輸注血漿400ml補充凝血因子，觀察皮膚黏膜有無瘀斑、注射部位有無滲血（本例未出現(xiàn)）。措施3：疼痛管理清宮術(shù)后，評估VAS疼痛評分4分，予布洛芬緩釋膠囊0.2g口服（哺乳期慎用，但本例暫時停止哺乳），30分鐘后評分降至2分。階段三：康復（24小時后）目標：72小時內(nèi)子宮復舊良好，無感染，心理狀態(tài)穩(wěn)定。措施1：促進子宮復舊每日按摩子宮2次（早、晚），觀察惡露量、色、味（本例惡露逐漸轉(zhuǎn)為淡紅色，量＜月經(jīng)量）；指導產(chǎn)婦早下床活動（術(shù)后6小時可坐起，24小時可床邊行走），促進惡露排出。階段一：急救（0-2小時）措施2：心理支持主動與產(chǎn)婦溝通：“昨天你特別勇敢，現(xiàn)在血止住了，子宮也在慢慢恢復?！惫膭罴覍俣嗯惆椋试S丈夫參與擦身、喂水等護理，增強產(chǎn)婦安全感。措施3：感染預防會陰護理每日2次（碘伏棉球由內(nèi)向外擦拭），觀察會陰有無紅腫；監(jiān)測體溫（本例最高37.5℃，未達感染標準）；遵醫(yī)囑予頭孢呋辛1.5g靜滴，預防感染。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理產(chǎn)科急重癥最易引發(fā)的并發(fā)癥是失血性休克進展和彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），其次是產(chǎn)褥感染和席漢綜合征（垂體缺血壞死）。針對本例，我們重點觀察以下幾點：休克進展觀察要點：血壓是否持續(xù)下降（＜80/50mmHg）、心率＞130次/分、尿量＜0.5ml/kg/h（本例入院后2小時尿量恢復至50ml/h，提示休克糾正）。護理：若出現(xiàn)上述情況，立即加快補液速度，通知醫(yī)生并準備血管活性藥物（如多巴胺）。DIC觀察要點：皮膚黏膜瘀點瘀斑、注射部位滲血不止、陰道出血變?yōu)椤安荒保ū纠a(chǎn)后4小時出血仍有小血塊，未發(fā)展為不凝血）。護理：每2小時復查凝血功能，備冷沉淀、血小板；避免反復穿刺（選擇留置針，減少血管損傷）。產(chǎn)褥感染觀察要點：術(shù)后3天體溫＞38.5℃、惡露有臭味、子宮壓痛（本例術(shù)后第2天體溫37.2℃，惡露無異味，子宮無壓痛）。護理：保持會陰清潔，指導產(chǎn)婦勤換產(chǎn)墊（2小時1次），避免盆浴。席漢綜合征觀察要點：產(chǎn)后無乳（本例術(shù)后第3天有少量初乳）、乏力、脫發(fā)（需長期隨訪，本例出院時未出現(xiàn)）。護理：出院時告知家屬，若出現(xiàn)乳汁減少、月經(jīng)未復潮等情況，及時返院檢查。07健康教育健康教育急重癥的處理不僅在院內(nèi)，更要延伸至產(chǎn)前預防和產(chǎn)后隨訪。針對本例，我們從三方面開展教育：產(chǎn)前：高危因素篩查產(chǎn)婦既往有“人工流產(chǎn)史1次”（胎盤粘連的高危因素），但外院產(chǎn)檢未重點評估胎盤位置。我們向她強調(diào)：“下次懷孕一定要告訴醫(yī)生你的流產(chǎn)史，產(chǎn)檢時做超聲看胎盤是否覆蓋宮頸口（前置胎盤）或植入子宮肌層（胎盤植入），提前做好準備?！碑a(chǎn)時：配合與識別“分娩后，醫(yī)生會檢查胎盤是否完整。如果出血比月經(jīng)量多（比如10分鐘浸透1片產(chǎn)墊），或者感覺頭暈、心慌，一定要馬上說！我們會第一時間處理。”產(chǎn)后：自我監(jiān)測出院時發(fā)手冊，重點標注：“惡露量突然增多（1小時浸透2片衛(wèi)生巾）、顏色鮮紅、有大血塊，或者發(fā)燒、腹痛，必須立刻來醫(yī)院。”同時指導她觸摸宮底：“每天早晨排空膀胱后，用手摸肚子，正常的子宮應(yīng)該像硬球，每天下降1-2指，10天后摸不到?！睂覍俚慕逃瑯又匾骸八F(xiàn)在身體虛，別讓她長時間抱孩子；做飯少油少鹽，多喝湯（魚湯、雞湯），但別放太多補藥（比如人參，可能加重出血）?！?8總結(jié)總結(jié)寫這份課件時，我又翻出了王女士出院時送的錦旗，上面寫著“生死關(guān)頭見仁心”。這八個