幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎虹膜睫狀體炎個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患兒張某，女，5歲6個月，因“雙膝關(guān)節(jié)腫痛3年余，右眼紅痛伴視力下降1周”于2025年3月10日收入我院兒科風(fēng)濕免疫科。患兒系G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，無窒息史。父母非近親結(jié)婚，否認(rèn)家族性遺傳病史，無傳染病接觸史?；純?年前無明顯誘因出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，活動后加重，休息后可稍緩解，無發(fā)熱、皮疹等伴隨癥狀，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查類風(fēng)濕因子（RF）陰性，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）陰性，血沉（ESR）35mm/h，C反應(yīng)蛋白（CRP）28mg/L，膝關(guān)節(jié)X線片示關(guān)節(jié)間隙輕度增寬，診斷為“幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（少關(guān)節(jié)型）”，予布洛芬混懸液口服（5ml/次，3次/日）及雙氯芬酸二乙胺乳膠劑外涂膝關(guān)節(jié)治療，癥狀時輕時重。1周前患兒出現(xiàn)右眼發(fā)紅、疼痛，伴畏光、流淚，視物模糊，家長自行予“妥布霉素滴眼液”滴眼3天，癥狀無改善且加重，遂來我院就診，門診以“幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎伴虹膜睫狀體炎”收入院。（二）現(xiàn)病史評估患兒入院時精神狀態(tài)稍差，煩躁不安，主訴右眼疼痛劇烈，VAS疼痛評分6分，視物模糊，偶有畏光、流淚。雙膝關(guān)節(jié)仍有輕度腫脹，壓痛（+），活動度尚可，無發(fā)熱，食欲稍差，睡眠欠佳，二便正常。查體：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP95/60mmHg，體重18kg，身高110cm。神志清楚，精神萎靡，全身皮膚黏膜無皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，右眼結(jié)膜混合充血（+++），角膜透明，前房深淺正常，房水閃輝（++），可見浮游物（+），虹膜紋理不清，瞳孔縮小，直徑約2mm，對光反射遲鈍，晶狀體透明，眼底窺不清；左眼未見明顯異常。雙膝關(guān)節(jié)輕度腫脹，皮溫正常，壓痛（+），活動度：膝關(guān)節(jié)屈曲120°，伸直0°，無畸形。其余關(guān)節(jié)無異常。心肺腹查體未見明顯異常。（三）輔助檢查評估1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)9.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例58%，淋巴細(xì)胞比例35%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L；血沉（ESR）42mm/h；C反應(yīng)蛋白（CRP）35mg/L；類風(fēng)濕因子（RF）陰性；抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）陰性；抗核抗體（ANA）1:160（顆粒型）；抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陰性；免疫球蛋白：IgG12.5g/L，IgA2.3g/L，IgM1.8g/L；補(bǔ)體C31.2g/L，C40.3g/L；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均正常。2.影像學(xué)檢查：雙膝關(guān)節(jié)X線片示：雙膝關(guān)節(jié)間隙未見明顯狹窄，關(guān)節(jié)面光滑，周圍軟組織輕度腫脹；雙眼眼眶CT示：右眼眼環(huán)完整，晶狀體密度均勻，玻璃體未見明顯異常密度影，視神經(jīng)走行正常，左眼未見明顯異常。3.眼科?？茩z查：視力：右眼0.2，左眼0.8；眼壓：右眼15mmHg，左眼16mmHg；裂隙燈檢查：右眼結(jié)膜混合充血（+++），角膜上皮完整，前房Tyndall征（++），可見少量浮游細(xì)胞（+），虹膜輕度粘連，瞳孔圓，直徑約2mm，對光反射遲鈍；左眼結(jié)膜無充血，角膜透明，前房Tyndall征（-），瞳孔直徑3mm，對光反射靈敏。眼底檢查：右眼因前房炎癥反應(yīng)重，眼底窺不清；左眼視盤邊界清，色澤正常，黃斑中心凹反光可見，視網(wǎng)膜血管走行正常，無出血、滲出。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛：與右眼虹膜睫狀體炎炎癥刺激及雙膝關(guān)節(jié)炎癥有關(guān)患兒主訴右眼疼痛劇烈，VAS疼痛評分6分，雙膝關(guān)節(jié)壓痛（+），活動時疼痛加重。炎癥介質(zhì)釋放導(dǎo)致眼部及關(guān)節(jié)組織充血、水腫，刺激神經(jīng)末梢引起疼痛。（二）視力障礙：與右眼虹膜睫狀體炎導(dǎo)致的前房炎癥反應(yīng)、瞳孔縮小及虹膜粘連有關(guān)患兒右眼視力0.2，較左眼明顯下降，裂隙燈檢查示右眼前房Tyndall征（++）、浮游細(xì)胞（+），瞳孔縮小、對光反射遲鈍，虹膜輕度粘連，這些因素均影響光線進(jìn)入眼內(nèi)及視網(wǎng)膜成像，導(dǎo)致視力障礙。（三）焦慮：與疾病帶來的疼痛、視力下降及對住院環(huán)境陌生有關(guān)患兒年齡較小，對疾病認(rèn)知不足，右眼疼痛和視力下降使患兒產(chǎn)生恐懼心理，住院后陌生的環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員以及各項(xiàng)檢查治療操作進(jìn)一步加重其焦慮情緒，表現(xiàn)為煩躁不安、精神萎靡、食欲及睡眠欠佳。（四）知識缺乏：患兒家長對幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎虹膜睫狀體炎的疾病知識、治療方案、護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)后了解不足家長對患兒所患疾病的病因、發(fā)展過程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥（如白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜病變等）認(rèn)識不清，對長期用藥的必要性、藥物不良反應(yīng)及眼部護(hù)理方法掌握不夠，缺乏疾病自我管理能力。（五）有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與長期使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑導(dǎo)致皮膚抵抗力下降有關(guān)患兒治療過程中需使用糖皮質(zhì)激素（如潑尼松）及免疫抑制劑（如甲氨蝶呤），這些藥物可能導(dǎo)致皮膚變薄、干燥、彈性降低，容易出現(xiàn)皮膚破損、感染等問題。（六）有營養(yǎng)失調(diào)的風(fēng)險：低于機(jī)體需要量，與疾病消耗增加、食欲下降有關(guān)患兒因疼痛、焦慮等因素導(dǎo)致食欲稍差，而疾病本身處于炎癥狀態(tài)，機(jī)體消耗增加，若不及時干預(yù)，可能出現(xiàn)營養(yǎng)攝入不足，影響生長發(fā)育及疾病恢復(fù)。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1-3天）1.患兒右眼疼痛明顯緩解，VAS疼痛評分降至3分以下，雙膝關(guān)節(jié)壓痛減輕。2.患兒右眼炎癥反應(yīng)得到控制，前房Tyndall征及浮游細(xì)胞減少，視力穩(wěn)定或略有改善。3.患兒焦慮情緒減輕，能配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行各項(xiàng)檢查治療操作，食欲及睡眠有所改善。4.患兒家長掌握疾病的基本知識及眼部用藥的正確方法。（二）中期目標(biāo)（入院4-7天）1.患兒右眼疼痛基本消失，VAS疼痛評分降至1分以下，雙膝關(guān)節(jié)腫脹、壓痛明顯減輕。2.患兒右眼前房炎癥反應(yīng)基本消退，瞳孔對光反射靈敏，視力較入院時提高0.1-0.2。3.患兒適應(yīng)住院環(huán)境，情緒穩(wěn)定，能主動與醫(yī)護(hù)人員及其他患兒交流。4.患兒家長熟練掌握疾病的治療方案、護(hù)理要點(diǎn)及藥物不良反應(yīng)的觀察方法。5.患兒皮膚保持完整，無破損、感染等情況。6.患兒食欲恢復(fù)正常，營養(yǎng)攝入充足，體重穩(wěn)定。（三）長期目標(biāo)（出院后1-3個月）1.患兒右眼虹膜睫狀體炎無復(fù)發(fā)，視力恢復(fù)至0.6以上，雙膝關(guān)節(jié)炎癥控制良好，活動度正常。2.患兒及家長能正確執(zhí)行長期治療及護(hù)理計劃，自我管理能力提高。3.患兒生長發(fā)育正常，營養(yǎng)狀況良好，無并發(fā)癥發(fā)生。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理1.眼部疼痛護(hù)理：保持病室環(huán)境安靜、光線柔和，避免強(qiáng)光刺激患兒眼睛，必要時拉上窗簾或使用眼罩遮擋右眼。指導(dǎo)患兒減少右眼活動，避免用手揉搓眼睛，防止加重炎癥及疼痛。遵醫(yī)囑給予右眼滴用普拉洛芬滴眼液（每日4次）和妥布霉素地塞米松滴眼液（每2小時1次），滴藥時動作輕柔，避免壓迫眼球。滴藥后囑患兒閉眼5-10分鐘，以利于藥物吸收。密切觀察患兒疼痛變化，每4小時評估一次VAS疼痛評分，并記錄于護(hù)理單上。若疼痛評分未下降或反而升高，及時報告醫(yī)生調(diào)整治療方案。2.關(guān)節(jié)疼痛護(hù)理：抬高患兒雙下肢，在膝關(guān)節(jié)下方墊軟枕，使膝關(guān)節(jié)處于舒適的屈曲位，減輕關(guān)節(jié)壓力。避免患兒長時間站立或行走，減少關(guān)節(jié)負(fù)重。指導(dǎo)患兒進(jìn)行適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)功能鍛煉，如膝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動，每次10-15分鐘，每日2-3次，動作緩慢、輕柔，避免過度活動加重疼痛。遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液5ml口服，每日3次，用藥后觀察患兒有無胃腸道不適等不良反應(yīng)。同時，可采用局部熱敷的方法緩解關(guān)節(jié)疼痛，用溫毛巾敷于雙膝關(guān)節(jié)，溫度以40-45℃為宜，每次15-20分鐘，每日2次，熱敷時注意觀察皮膚情況，防止?fàn)C傷。（二）視力障礙護(hù)理1.病情觀察：密切觀察患兒右眼視力變化，每日定時進(jìn)行視力檢查，并記錄結(jié)果。觀察患兒有無視力突然下降、視物變形、眼痛加劇等情況，若出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。定期協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行裂隙燈檢查，觀察前房炎癥反應(yīng)、瞳孔大小及虹膜粘連情況，及時了解病情變化。2.眼部護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行眼部用藥，確保藥物按時、按量滴入。滴藥前嚴(yán)格洗手，核對藥物名稱、劑量及有效期，避免錯用藥物。對于妥布霉素地塞米松滴眼液等激素類藥物，嚴(yán)格控制使用時間和劑量，防止長期使用引起眼壓升高、白內(nèi)障等并發(fā)癥。指導(dǎo)患兒避免長時間看電視、玩手機(jī)等電子產(chǎn)品，減少眼睛疲勞。保持眼部清潔，及時清除眼部分泌物，用無菌棉簽蘸生理鹽水輕柔擦拭，避免損傷角膜。3.安全護(hù)理：由于患兒右眼視力下降，存在跌倒、碰撞等安全隱患，需加強(qiáng)病房安全管理。保持病房地面干燥、整潔，無障礙物；病床加床檔，防止患兒墜床；將患兒常用物品（如玩具、水杯等）放在其易于觸及的位置；專人陪護(hù)，避免患兒單獨(dú)活動。在患兒活動時給予協(xié)助和保護(hù)，確保其安全。（三）焦慮護(hù)理1.心理支持：護(hù)理人員主動與患兒溝通交流，使用溫和、親切的語言，了解患兒的心理需求。通過講故事、玩玩具、做游戲等方式轉(zhuǎn)移患兒的注意力，減輕其對疼痛和疾病的關(guān)注。鼓勵患兒表達(dá)自己的感受，給予安慰和鼓勵，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。與患兒家長建立良好的護(hù)患關(guān)系，向家長介紹疾病的治療進(jìn)展和預(yù)后，減輕家長的焦慮情緒，從而使家長能更好地陪伴和支持患兒。2.環(huán)境適應(yīng)：為患兒創(chuàng)造舒適、溫馨的住院環(huán)境，保持病室溫度適宜（22-24℃）、濕度適中（50%-60%）。允許患兒攜帶自己喜歡的玩具、書籍等物品，增加其對環(huán)境的熟悉感和安全感。合理安排患兒的作息時間，保證充足的睡眠，有助于穩(wěn)定情緒。（四）健康教育1.疾病知識宣教：向患兒家長詳細(xì)講解幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎虹膜睫狀體炎的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療原則及預(yù)后等知識，讓家長了解疾病的嚴(yán)重性和長期性，提高其對疾病的重視程度。告知家長虹膜睫狀體炎若不及時治療，可能導(dǎo)致白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至失明，強(qiáng)調(diào)早期治療和規(guī)范隨訪的重要性。2.用藥指導(dǎo)：詳細(xì)告知家長患兒所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)。如潑尼松片（初始劑量1mg/kg/d，晨起頓服）可能引起胃腸道不適、向心性肥胖、血糖升高、免疫力下降等不良反應(yīng)，指導(dǎo)家長觀察患兒有無腹痛、嘔吐、體重異常變化等情況；甲氨蝶呤片（每周10mg/m2口服）可能導(dǎo)致骨髓抑制、肝功能損害等，告知家長定期帶患兒復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能。指導(dǎo)家長正確給患兒滴用眼部藥物，演示滴藥方法和注意事項(xiàng)，確保家長能夠掌握。強(qiáng)調(diào)藥物需遵醫(yī)囑使用，不可自行增減劑量或停藥，以免影響治療效果或?qū)е虏∏閺?fù)發(fā)。3.生活護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)家長合理安排患兒的飲食，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如牛奶、雞蛋、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等，避免辛辣、刺激性食物。鼓勵患兒多飲水，保持大便通暢。注意患兒皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔、干燥，穿著寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免皮膚摩擦受損。指導(dǎo)患兒進(jìn)行適當(dāng)?shù)膽敉饣顒樱鰪?qiáng)體質(zhì)，但要避免劇烈運(yùn)動和過度勞累。4.復(fù)查指導(dǎo)：告知家長患兒出院后需定期復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括血常規(guī)、血沉、CRP、肝腎功能、眼部裂隙燈檢查、視力檢查等。復(fù)查時間：出院后1周、2周、1個月、3個月各復(fù)查一次，病情穩(wěn)定后可適當(dāng)延長復(fù)查間隔時間。指導(dǎo)家長若患兒出現(xiàn)眼部紅痛、視力下降、關(guān)節(jié)腫痛加劇、發(fā)熱等情況，應(yīng)及時就診。（五）皮膚完整性護(hù)理1.皮膚觀察：每日觀察患兒皮膚情況，重點(diǎn)查看皮膚有無紅腫、皮疹、破損、感染等異常表現(xiàn)，尤其是腋窩、腹股溝、頸部等皮膚褶皺處。記錄皮膚狀況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。2.皮膚清潔與護(hù)理：保持患兒皮膚清潔，每日用溫水為患兒洗澡，避免使用刺激性強(qiáng)的肥皂和沐浴露。洗澡后及時擦干皮膚，尤其是皮膚褶皺處，涂抹溫和的潤膚露，保持皮膚濕潤。勤為患兒更換衣物和床單、被套，保持衣物和床單位清潔、干燥、平整。避免患兒搔抓皮膚，修剪患兒指甲，使其短而鈍，防止抓傷皮膚。3.感染預(yù)防：由于患兒使用免疫抑制劑，免疫力下降，容易發(fā)生皮膚感染。護(hù)理操作時嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，避免交叉感染。保持病室空氣流通，定期進(jìn)行空氣消毒。指導(dǎo)患兒家長注意患兒個人衛(wèi)生，避免患兒接觸感染源。（六）營養(yǎng)支持護(hù)理1.飲食評估：每日評估患兒的食欲情況、進(jìn)食量及體重變化，了解患兒的營養(yǎng)狀況。根據(jù)患兒的口味和營養(yǎng)需求，制定個性化的飲食計劃。2.飲食指導(dǎo)與干預(yù)：鼓勵患兒進(jìn)食，采用少食多餐的方式，增加進(jìn)食次數(shù)。為患兒提供色香味俱全的食物，激發(fā)其食欲。對于食欲較差的患兒，可給予清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，如米粥、爛面條、果汁等。必要時遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)制劑，如復(fù)方氨基酸、脂肪乳等，保證營養(yǎng)攝入。密切觀察患兒有無惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，及時調(diào)整飲食方案。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理方面：采用綜合護(hù)理措施，包括環(huán)境調(diào)整、體位護(hù)理、藥物護(hù)理、物理治療等，有效緩解了患兒的眼部和關(guān)節(jié)疼痛。通過定時評估VAS疼痛評分，及時掌握疼痛變化情況，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了依據(jù)，使患兒疼痛得到了較好的控制。2.眼部護(hù)理方面：嚴(yán)格執(zhí)行眼部用藥制度，加強(qiáng)病情觀察，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)生。同時，注重眼部清潔和安全護(hù)理，防止了眼部感染和意外損傷的發(fā)生，促進(jìn)了眼部炎癥的消退和視力的恢復(fù)。3.心理護(hù)理方面：針對患兒的年齡特點(diǎn)和焦慮情緒，采取了多樣化的心理支持措施，如溝通交流、轉(zhuǎn)移注意力、環(huán)境適應(yīng)等，有效減輕了患兒的焦慮情緒，提高了其治療依從性。（二）護(hù)理不足1.健康教育的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然對患兒家長進(jìn)行了疾病知識、用藥指導(dǎo)等健康教育，但在內(nèi)容的深度和廣度上還存在不足。例如，對于患兒長期用藥的依從性管理、關(guān)節(jié)功能鍛煉的具體方法和強(qiáng)度等方面的指導(dǎo)不夠詳細(xì)，導(dǎo)致部分家長在實(shí)際操作中存在困惑。2.患兒出院后的延續(xù)性護(hù)理有待完善：目前的護(hù)理主要集中在住院期間，出院后的延續(xù)性護(hù)理措施不夠完善?；純撼鲈汉罂赡軙霈F(xiàn)病情變化或護(hù)理問題，但由于缺乏有效的隨訪和指導(dǎo)，不能及時發(fā)現(xiàn)和處理，影響疾病的長期預(yù)后。3.多學(xué)科協(xié)作不夠緊密：幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎虹膜睫狀體炎涉及兒科、風(fēng)濕免疫科、眼科等多個學(xué)科，但在護(hù)理過程中，多學(xué)科之間的