幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎合并多關(guān)節(jié)型個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者林某某，女，6歲5個月，因“雙腕、雙肘、雙膝、雙踝關(guān)節(jié)腫痛反復發(fā)作1年余，加重伴活動受限1周”于2025年3月10日收入我院兒科風濕免疫?？??；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，生長發(fā)育與同齡兒童相符。無食物、藥物過敏史，無傳染病接觸史，父母非近親結(jié)婚，家族中無類似疾病史。（二）現(xiàn)病史患兒1年余前無明顯誘因出現(xiàn)雙腕關(guān)節(jié)腫痛，呈持續(xù)性，活動后加重，休息后稍緩解，無發(fā)熱、皮疹、晨僵等癥狀。家長帶其至當?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)：白細胞10.2×10?/L，中性粒細胞占比65%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L；C反應(yīng)蛋白（CRP）15mg/L，血沉（ESR）35mm/h；類風濕因子（RF）陰性，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）陰性；雙手X線片示雙腕關(guān)節(jié)間隙正常，軟組織輕度腫脹。診斷為“關(guān)節(jié)滑膜炎”，予“布洛芬混懸液”口服治療后癥狀緩解。此后上述癥狀反復發(fā)作，逐漸累及雙肘、雙膝、雙踝關(guān)節(jié)，伴晨僵約30分鐘，活動后晨僵可減輕。1周前患兒關(guān)節(jié)腫痛明顯加重，雙膝關(guān)節(jié)腫脹呈屈曲畸形，無法獨立站立及行走，晨僵時間延長至1小時，伴食欲下降、夜間睡眠差，遂來我院就診。（三）既往史與個人史既往體健，無手術(shù)、外傷史，無輸血史。按國家計劃免疫接種疫苗。平素性格活潑，入托后社交能力良好。近1年因關(guān)節(jié)疼痛活動減少，與同伴互動減少。飲食規(guī)律，大小便正常，睡眠質(zhì)量尚可，近1周因關(guān)節(jié)疼痛睡眠評分（PSQI）為8分（中度睡眠障礙）。（四）體格檢查體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓95/60mmHg，體重19kg，身高118cm，BMI13.6kg/m2（處于同齡兒童第25-50百分位）。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮膚黏膜無皮疹、黃染及出血點。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，口唇紅潤，口腔黏膜光滑，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。?？茩z查：雙腕關(guān)節(jié)腫脹，皮溫稍高，壓痛（+），活動度受限：掌屈30°（正常60°），背伸20°（正常70°）；雙肘關(guān)節(jié)腫脹，壓痛（+），屈伸活動受限：屈肘90°（正常135°），伸肘170°（正常180°）；雙膝關(guān)節(jié)明顯腫脹，呈輕度屈曲畸形（約15°），皮溫增高，壓痛（++），浮髕試驗（+），屈伸活動受限：屈膝80°（正常135°），伸膝160°（正常180°）；雙踝關(guān)節(jié)腫脹，壓痛（+），背伸10°（正常20°），跖屈30°（正常45°）。脊柱生理彎曲存在，活動度正常。肌力檢查：雙上肢肌力4級，雙下肢肌力3級（因疼痛導致肌力下降）。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞12.5×10?/L，中性粒細胞占比68%，淋巴細胞占比28%，血紅蛋白118g/L，血小板320×10?/L；尿常規(guī)、糞常規(guī)正常。炎癥指標：CRP45mg/L（正常0-10mg/L），ESR65mm/h（正常0-20mm/h）；血清淀粉樣蛋白A（SAA）80mg/L（正常0-10mg/L）。自身抗體：RF陰性，抗CCP抗體陰性，抗核抗體（ANA）1:80（顆粒型），抗雙鏈DNA抗體（ds-DNA）陰性，抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）陰性。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）22U/L，肌酐（Cr）35μmol/L，尿素氮（BUN）3.2mmol/L。電解質(zhì)、血糖、血脂正常。凝血功能：凝血酶原時間（PT）11.5秒，活化部分凝血活酶時間（APTT）35秒，纖維蛋白原（FIB）4.5g/L。2.影像學檢查：雙手+雙腕+雙肘+雙膝+雙踝X線片示：雙腕關(guān)節(jié)軟組織腫脹，關(guān)節(jié)間隙無明顯狹窄，骨骺線清晰；雙肘關(guān)節(jié)軟組織腫脹，肱骨遠端骨骺發(fā)育正常；雙膝關(guān)節(jié)軟組織明顯腫脹，關(guān)節(jié)間隙輕度增寬，內(nèi)見液性低密度影，股骨、脛骨骨骺發(fā)育正常；雙踝關(guān)節(jié)軟組織腫脹，關(guān)節(jié)間隙正常。雙手MRI示：雙腕關(guān)節(jié)滑膜增厚，呈長T2信號，關(guān)節(jié)腔內(nèi)少量積液，骨髓信號未見明顯異常。3.其他檢查：關(guān)節(jié)超聲檢查：雙膝關(guān)節(jié)滑膜增厚（厚度約3mm），血流信號增多（CDFI：Ⅱ級），關(guān)節(jié)腔內(nèi)探及液性暗區(qū)，最大深度約8mm；雙腕、雙肘、雙踝關(guān)節(jié)均可見滑膜增厚及少量關(guān)節(jié)積液。心電圖示竇性心律，大致正常心電圖。胸部X線片示雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常。（六）診斷與鑒別診斷1.診斷：根據(jù)2010年國際風濕病聯(lián)盟（ILAR）幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎分類標準，患兒年齡＜16歲，病程＞6周，累及≥5個關(guān)節(jié)，RF陰性，排除其他疾病，診斷為“幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（多關(guān)節(jié)型，RF陰性）”。2.鑒別診斷：①化膿性關(guān)節(jié)炎：患兒無發(fā)熱，血常規(guī)白細胞及中性粒細胞占比雖輕度升高，但無明顯感染中毒癥狀，關(guān)節(jié)液檢查未找到細菌，可排除；②風濕熱：無發(fā)熱、環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)，ASO正常，可排除；③系統(tǒng)性紅斑狼瘡：無皮疹、口腔潰瘍、蛋白尿等多系統(tǒng)損害，ds-DNA陰性，ANA滴度低，可排除；④幼年強直性脊柱炎：患兒為女性，無骶髂關(guān)節(jié)疼痛，HLA-B27陰性，骶髂關(guān)節(jié)X線片正常，可排除。二、護理問題與診斷（一）慢性疼痛：與關(guān)節(jié)滑膜炎癥、關(guān)節(jié)積液有關(guān)患兒雙腕、雙肘、雙膝、雙踝關(guān)節(jié)腫痛，壓痛明顯，活動時疼痛加劇，視覺模擬評分法（VAS）評分7分（0-10分制），晨僵時間約1小時，影響日?；顒蛹八?。（二）活動無耐力：與關(guān)節(jié)疼痛、肌力下降有關(guān)患兒雙下肢肌力3級，無法獨立站立及行走，日?；顒尤绱┮隆⑦M食、如廁需他人協(xié)助，活動后易出現(xiàn)疲勞、呼吸加快。（三）有皮膚完整性受損的風險：與長期臥床、關(guān)節(jié)畸形壓迫皮膚有關(guān)患兒因關(guān)節(jié)疼痛活動受限，臥床時間增加，雙膝關(guān)節(jié)呈屈曲畸形，局部皮膚受壓，且患兒皮膚嬌嫩，易發(fā)生壓瘡。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的風險，與食欲下降、疾病消耗增加有關(guān)患兒近1周食欲下降，每日進食量較平時減少約1/3，BMI13.6kg/m2處于同齡兒童第25-50百分位下限，且炎癥狀態(tài)下機體消耗增加，存在營養(yǎng)攝入不足的風險。（五）焦慮與恐懼：與疾病反復發(fā)作、疼痛不適、環(huán)境陌生有關(guān)患兒入院后表現(xiàn)為哭鬧、不愿配合檢查治療，對醫(yī)護人員有抵觸情緒，家長因擔心患兒病情及預后而表現(xiàn)出焦慮不安。（六）知識缺乏：與家長及患兒對疾病認知不足、缺乏自我護理知識有關(guān)家長對幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的病因、治療方案、預后及護理措施不了解，患兒不知道如何進行關(guān)節(jié)保護及功能鍛煉。三、護理計劃與目標（一）短期護理目標（入院1-7天）1.患兒關(guān)節(jié)疼痛緩解，VAS評分降至3分以下，晨僵時間縮短至30分鐘以內(nèi)。2.患兒能在協(xié)助下完成坐起、站立等動作，雙下肢肌力提升至4級。3.患兒皮膚完整，無壓瘡及皮膚破損發(fā)生。4.患兒食欲改善，每日進食量恢復至平時的80%以上，體重無下降。5.患兒及家長焦慮情緒緩解，能配合各項檢查治療。6.家長能說出疾病的基本病因、治療原則及主要護理措施。（二）長期護理目標（入院8-30天及出院后）1.患兒關(guān)節(jié)腫痛明顯減輕或消失，VAS評分維持在2分以下，晨僵基本消失。2.患兒能獨立站立、行走及完成日?；顒樱p下肢肌力恢復至5級，關(guān)節(jié)活動度接近正常。3.患兒皮膚保持完整，無皮膚并發(fā)癥發(fā)生。4.患兒營養(yǎng)狀況良好，BMI維持在同齡兒童第50百分位左右。5.患兒及家長心理狀態(tài)穩(wěn)定，能積極應(yīng)對疾病。6.患兒及家長掌握自我護理知識及技能，能正確進行關(guān)節(jié)保護、功能鍛煉及藥物管理。四、護理過程與干預措施（一）疼痛護理1.藥物鎮(zhèn)痛護理：遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液5ml（含布洛芬100mg）口服，每8小時1次；甲氨蝶呤片5mg口服，每周1次；潑尼松片5mg口服，每日1次。用藥前向家長詳細講解藥物的作用、用法、劑量及可能的不良反應(yīng)，如布洛芬可能引起胃腸道不適，甲氨蝶呤可能導致肝功能損害、骨髓抑制等，潑尼松可能引起庫欣綜合征、血糖升高等。用藥后密切觀察患兒反應(yīng)，監(jiān)測體溫、胃腸道癥狀（如惡心、嘔吐、腹痛）、血常規(guī)、肝腎功能等指標?；純河盟?天后，VAS評分降至4分，晨僵時間縮短至45分鐘；用藥7天后，VAS評分降至2分，晨僵時間縮短至20分鐘。2.物理鎮(zhèn)痛措施：①局部冷敷：對于關(guān)節(jié)腫脹、皮溫增高的部位，如雙膝關(guān)節(jié)，給予冰袋冷敷，每次15-20分鐘，每日3次，注意避免凍傷皮膚，冷敷時用毛巾包裹冰袋，間隔10分鐘更換一次位置。②溫熱療法：對于晨僵明顯的關(guān)節(jié)，如雙腕、雙肘關(guān)節(jié)，在晨起后給予溫水浸泡或熱毛巾熱敷，水溫38-40℃，每次20-30分鐘，每日2次，促進局部血液循環(huán)，緩解肌肉僵硬。③經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）：遵醫(yī)囑使用TENS儀對雙膝關(guān)節(jié)進行治療，頻率50Hz，強度以患兒感覺舒適為宜，每次20分鐘，每日1次，通過低頻電流刺激神經(jīng)，阻斷疼痛信號傳導，減輕疼痛。3.體位護理與休息：保持患兒關(guān)節(jié)處于功能位，避免關(guān)節(jié)畸形加重。雙膝關(guān)節(jié)墊軟枕，維持膝關(guān)節(jié)輕度屈曲（約5°），避免過度屈曲或伸直；雙腕關(guān)節(jié)保持中立位，避免腕下垂。保證患兒充足的休息，每日睡眠時間不少于10小時，創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，溫度保持在22-24℃，濕度50-60%，避免噪音干擾?；純核哔|(zhì)量逐漸改善，入院7天后PSQI評分降至4分（輕度睡眠障礙）。（二）活動與休息指導1.循序漸進的功能鍛煉：根據(jù)患兒關(guān)節(jié)活動度及肌力情況，制定個性化的功能鍛煉計劃。①入院1-3天：以被動鍛煉為主，由護士協(xié)助患兒進行關(guān)節(jié)屈伸活動，每個關(guān)節(jié)每次活動5-10次，每日2次，動作輕柔緩慢，避免引起疼痛加劇。如雙腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸，雙肘關(guān)節(jié)屈伸，雙膝關(guān)節(jié)屈伸等。②入院4-7天：在被動鍛煉的基礎(chǔ)上，增加主動鍛煉，指導患兒進行握拳、伸指、抬臂、抬腿等動作，每個動作重復10-15次，每日3次，逐漸增加鍛煉強度和時間。③入院8-14天：指導患兒在床邊坐起、站立，扶床沿行走，每次5-10分鐘，每日3次，逐漸增加行走距離和時間。④入院15-30天：患兒能獨立行走后，指導其進行散步、上下樓梯等活動，每次15-20分鐘，每日2次，同時進行關(guān)節(jié)靈活性訓練，如繞環(huán)運動、伸展運動等。鍛煉過程中密切觀察患兒反應(yīng)，如出現(xiàn)疼痛加劇、疲勞等情況，立即停止鍛煉，休息后再進行?；純喝朐?0天后，雙下肢肌力提升至4級，能獨立站立；入院20天后，能獨立行走10米左右；入院30天后，能獨立行走50米以上，關(guān)節(jié)活動度明顯改善：雙腕關(guān)節(jié)掌屈50°，背伸60°；雙肘關(guān)節(jié)屈肘120°，伸肘175°；雙膝關(guān)節(jié)屈膝120°，伸膝170°；雙踝關(guān)節(jié)背伸15°，跖屈40°。2.輔助器具的使用：根據(jù)患兒情況，為其配備助行器，在鍛煉和日?；顒訒r使用，提供支撐，防止跌倒。指導患兒正確使用助行器，調(diào)節(jié)助行器高度至患兒站立時雙手自然下垂，肘關(guān)節(jié)呈150°左右彎曲。3.活動環(huán)境的優(yōu)化：保持病房地面平整、干燥，無障礙物，防止患兒跌倒。在床旁、衛(wèi)生間安裝扶手，方便患兒起身和如廁。將患兒常用物品如玩具、水杯等放在易于取放的位置，減少患兒不必要的活動。（三）皮膚護理1.壓瘡預防：每2小時協(xié)助患兒翻身一次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。使用氣墊床，減輕局部皮膚壓力。保持患兒皮膚清潔干燥，每日溫水擦浴1-2次，擦浴后涂抹潤膚露，保護皮膚屏障。觀察受壓部位皮膚情況，如雙膝關(guān)節(jié)、骶尾部、足跟等，每日檢查2次，發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅、腫脹等壓瘡前期表現(xiàn)，及時采取措施，如增加翻身次數(shù)、局部按摩等?；純鹤≡浩陂g皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。2.關(guān)節(jié)畸形部位皮膚護理：對于雙膝關(guān)節(jié)屈曲畸形部位，使用軟棉墊進行保護，避免皮膚直接受壓。每日清潔畸形部位皮膚，觀察皮膚有無破損、感染等情況，保持局部皮膚透氣。（四）營養(yǎng)支持護理1.營養(yǎng)評估與飲食計劃：評估患兒營養(yǎng)狀況，根據(jù)患兒年齡、體重、活動量及疾病消耗情況，計算每日所需熱量約1400kcal。與營養(yǎng)師共同制定飲食計劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚類、新鮮蔬菜和水果等。避免辛辣、油膩、刺激性食物，減少高糖、高鹽食物攝入。2.飲食護理措施：①營造良好的進食環(huán)境，保持病房整潔、安靜，鼓勵患兒與其他患兒共同進食，提高進食興趣。②根據(jù)患兒口味喜好，調(diào)整食物種類和烹飪方式，如將肉類做成肉末、肉丸，蔬菜做成蔬菜泥、蔬菜汁等，方便患兒進食。③少量多餐，每日5-6餐，避免一次進食過多引起腹脹。④鼓勵患兒多飲水，每日飲水量約1000-1200ml，促進新陳代謝?；純喝朐?天后，食欲明顯改善，每日進食量恢復至平時的90%以上，體重較入院時增加0.5kg。3.營養(yǎng)監(jiān)測：每周監(jiān)測患兒體重、身高1次，評估營養(yǎng)狀況變化。定期復查血常規(guī)、白蛋白等指標，了解患兒營養(yǎng)攝入情況?；純鹤≡浩陂g白蛋白水平維持在35g/L以上，營養(yǎng)狀況良好。（五）心理護理1.患兒心理護理：①建立良好的護患關(guān)系：護士主動與患兒溝通交流，使用溫和、親切的語言，關(guān)心患兒的感受，與患兒一起玩玩具、講故事，獲得患兒的信任。②分散注意力：通過播放動畫片、聽音樂、玩游戲等方式，分散患兒對疼痛和疾病的注意力，緩解焦慮情緒。③鼓勵與表揚：當患兒配合檢查治療或完成功能鍛煉時，及時給予鼓勵和表揚，增強患兒的自信心和配合度?；純喝朐?天后，哭鬧明顯減少，能主動與護士交流，配合各項檢查治療。2.家長心理護理：①疾病知識宣教：向家長詳細講解幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的病因、治療方案、預后及護理措施，發(fā)放疾病宣傳手冊，解答家長的疑問，減輕家長的認知負擔。②心理支持：與家長溝通交流，了解其焦慮情緒的原因，給予心理疏導，鼓勵家長樹立信心，積極配合治療。邀請康復患兒家長分享經(jīng)驗，讓家長感受到支持和希望。家長焦慮情緒逐漸緩解，能積極參與患兒的護理過程。（六）健康教育1.疾病知識教育：向家長及患兒講解幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的定義、分類、病因、臨床表現(xiàn)、治療原則及預后，讓其了解疾病的慢性過程，需要長期治療和隨訪。2.藥物管理教育：指導家長正確給患兒服藥，嚴格按照醫(yī)囑劑量和時間服藥，不可自行增減藥量或停藥。告知家長藥物的不良反應(yīng)及觀察方法，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、皮疹、脫發(fā)等情況，及時就醫(yī)。教會家長記錄患兒用藥情況及不良反應(yīng)。3.關(guān)節(jié)保護與功能鍛煉教育：指導家長及患兒掌握關(guān)節(jié)保護的方法，如避免關(guān)節(jié)過度負重、避免長時間保持同一姿勢、注意保暖等。教會家長協(xié)助患兒進行功能鍛煉的方法，制定家庭鍛煉計劃，如每日進行關(guān)節(jié)屈伸、肌肉收縮等鍛煉，堅持循序漸進、持之以恒。4.日常生活護理教育：指導家長合理安排患兒的日常生活，保證充足的休息和睡眠，避免過度勞累。注意患兒的飲食營養(yǎng)，保持皮膚清潔，預防感染。教會家長觀察患兒病情變化的方法，如關(guān)節(jié)腫痛、晨僵、體溫等情況，定期復查血常規(guī)、炎癥指標、肝腎功能等。5.隨訪教育：告知家長患兒出院后需定期隨訪，隨訪時間為出院后1周、2周、1個月、3個月、6個月，以后每6個月隨訪一次。隨訪內(nèi)容包括關(guān)節(jié)活動度、肌力、炎癥指標、肝腎功能等，根據(jù)病情調(diào)整治療方案。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化疼痛管理方案：根據(jù)患兒關(guān)節(jié)疼痛特點，采用藥物鎮(zhèn)痛與物理鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，制定個性化的疼痛管理方案，有效緩解了患兒的疼痛癥狀。通過VAS評分和晨僵時間的動態(tài)監(jiān)測，及時調(diào)整護理措施，確保疼痛控制效果。2.循序漸進的功能鍛煉計劃：結(jié)合患兒關(guān)節(jié)活動度和肌力變化，制定了從被動鍛煉到主動鍛煉、從床上活動到床下活動的循序漸進的功能鍛煉計劃